第一章-精神障碍检查与病史(共10页)

精选优质文档-倾情为你奉上第一章 精神障碍检查与病史第一节 精神科病史采集一、精神科病史采集的基本方法和注意事项精神科病史采集的主要目的是：了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过；患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；病史资料的可靠性；处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。首先应告知知情人，尽可能客观、详细地描述患者的异常表现与发病经过，如果怀疑其中有隐瞒或夸大，应在强调客观陈述的基础上通过进一步询问其他知情人来佐证病史的可靠性。导致第一知情人不能够客观、准确地提供病史的原因一般包括下述情况：知情人将疾病归咎于他人或环境，过分强调发病过程中的精神刺激等；知情人不愿承认患者的病态，对病态表现给予“合理”的自我解释，造成隐瞒相关的过程与细节；知情人不会恰当地表达，如只是笼统地用“胡言乱语”、“胡说八道”、“瞎胡闹”、“打人”、“折腾”等词句，但缺乏对具体细节、前因后果的掌握和描述。要防止病史采集中的片面性，通常应注意：听取病史前应阅读有关医疗档案（如门诊病历、转诊记录，过去住院病历）和其他书面资料；在听取知情人提供病史时，患者不宜在场，如果知情人之间分歧较大，应分别询问；采集老年患者病史应注意询问脑器质性病变的可能性，例如意识障碍，智能损害和人格改变。采集儿童病史，应注意家长的心理状况，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。需要指出，对儿童患者进行精神检查时，也应注意儿童特点，要掌握接触患儿的技巧。应保持病史采集顺序的一定灵活性。对于病种各异、病情严重不一、或门诊或住院的患者而言，可以首先从现病史或个人史、家族史进行采集，而不是只按程序刻板地进行。二、病史采集的基本内容（一）一般资料患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。（二）（代）主诉这是对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、持续时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。（三）现病史是导致本次就诊的全部内涵所在。主要包括起病时间、发病形式、并依发生时间先后次序详细描述各项主要症状（每项症状的具体表现、持续时间、发展演变及诊疗经过等）、各症状之间的互相联系等情况。对于各种症状与演变情况，应让供史者尽量举例说明，并反复求证后记录在案。一般情况下，现病史可按以下顺序描写：1起病时间与发病形式精神疾病的发生或急或缓，急者可能以天或小时计算、甚至表现为突然发作的形式，而有些起病隐袭者则往往难以确定具体的发病日期，但应确定其大致的时间段与当时年龄等。在初步获得起病日期后，应反复问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无精神诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素有无联系等。2早期症状许多精神疾病，如精神分裂症、抑郁发作等存在早期症状，这些症状往往因其表现潜隐而被忽略，因而需要反复询问。通常应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。3症状的发生、发展与演变按发生时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体表现、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面内容。4既往诊治经过历次就诊的时间、地点，医生诊断（有变化者应了解诊断改变的理由）与处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作缓解形式等。5发病后的一般情况发病后患者的日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。（四）过去（既往）史通常包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，应归纳于现病史中）。尤其注意儿童期有无高热、惊厥、抽搐和头部外伤等病史，有无药物、食物过敏史，预防接种史，输血史，药瘾酒瘾史等内容。（五）个人史精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历及人格特点。通常包括以下几方面内容：1生长发育情况母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母的关系，家庭氛围等），幼儿园经历等。2受教育情况学龄前教育指家庭教育的方式，文化背景，家长的价值观；学校教育情况包括患者在学校的成绩，所爱好的学科，与老师同学相处以及在校期间有无违纪逃学等方面内容以及最终学历等。3职业和工作经历目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常存在违反劳动纪律或违法情况。4婚恋经历和家庭状况至今有无恋爱史，恋爱的基本态度，恋爱中有无挫折以及遭受挫折的原因和处理态度；结婚年龄，目前婚姻状况，夫妻感情和性生活，有无婚外恋和性功能与性心理障碍等情况；家庭大致收入和社会地位等。5月经、生育史初潮和绝经时间，月经周期规律和月经期的生理、心理反应，怀孕及生产情况等。6个性特点主要了解患者个性倾向性，如个人兴趣爱好、理想信念，烟酒嗜好。也应了解其情感反应模式、行为模式和认知模式。（六）家族史了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况，详细了解父母两系三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者、自杀者以及违法犯罪者等。家族成员有无近亲婚配及其他遗传性疾病。第二节 精神状况检查精神状况（mental status）检查，是指检查者通过与患者的交谈和直接观察来全面了解患者精神活动各个方面情况的检查方法。交谈注重的是患者自身的所见所闻所感，观察注重的是医生的所见所闻所感，两种检查方法通常交织在一起、密不可分、同等重要，但对处于不同疾病状态的患者当有所侧重。一、合作患者的精神状况检查提纲（一）一般情况 1意识状态意识清晰度如何，有否意识障碍及其意识障碍的性质与程度等。2定向力时间、地点、人物定向。3仪态 患者的年龄和外貌是否相符，衣着情况，入院形式。4接触情况接触主动性，合作程度，对周围环境态度。5注意力注意力是否集中，主动注意、被动注意的情况；有无注意增强，注意涣散，注意转移等。（二）认知活动1感知障碍错觉；幻觉；感知觉综合障碍。须关注错觉，幻觉，感知觉综合障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。例如对所出现的听幻觉要分辨系真性或假性，言语性或非言语性幻听，幻听的具体内容，清晰程度，出现时间，持续时间，出现频率，出现时的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，有无妄想性加工，与其他症状如妄想的关系，对社会功能的影响以及患者对幻听的自知力等。2思维障碍思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性、连贯性，应答是否切题，有无思维松弛散漫、思维破裂，思维不连贯，思维中断，思维插入，思维贫乏，病理性赘述，思维奔逸、思维迟缓等。思维内容障碍：妄想的种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。对妄想要分析系原发性或继发性妄想，妄想具体内容，妄想牢固程度、系统性、荒谬性与泛化倾向，妄想出现时患者的情感状态、意识状态，对社会功能的影响，与其他症状的关系，对社会功能的影响和对妄想的自知力等。同时，还应了解是否也存在超价观念与强迫观念。思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意有无逻辑倒错性思维，病理象征性思维，语词新作，诡辩症及其他病理性思维逻辑障碍等。3记忆力应检查即刻记忆、近事记忆与远事记忆，遗忘等。如有记忆减退，应进一步详查属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态，是否存在器质性病变等。4智能应根据患者文化程度粗查一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等。若怀疑有智能损害，应作进一步的智力测验。5自知力须判断自知力的完整性以及对诊断和治疗的态度。一般应检查以下内容：患者是否意识到自己目前的这些变化；是否承认这些表现是异常的、病态的；是否愿意接受医生、家人等对他（她）目前的处理方式；是否接受并积极配合治疗。（三）情感活动情感活动检查是精神检查的难点，主要依靠观察患者的外在表现（如表情、言谈的语气语调和内容、行为举止的姿势变化等）结合患者整个精神活动其他方面的信息来了解其内心体验。应注意患者情感障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还需要注意患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。（四）意志行为主要了解患者有无本能活动（食欲、性欲和自我防卫能力）的亢进或减退，意志活动减退或病理性意志增强；是否存在精神运动性兴奋、抑制，冲动，怪异的动作或行为。应注意其行为障碍的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、出现频度、对社会功能的影响及与其他精神症状的关系等。还要注意意志活动的指向性、自觉性、坚定性、果断性等方面的障碍。二、对处于兴奋，木僵和敌对等状态的不合作患者的精神检查对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难，应及时观察病情变化和耐心细致地观察患者的表情，情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意：1意识状态一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋躁动的患者，要注意其精神运动性兴奋状态，通过多方面细致观察、分析有无意识障碍，并可通过患者的自发言语、生活起居、以及对医护人员接触时的反应，分析判断定向力障碍。2姿势检查患者姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否较久不变或多动不停。肢体被动活动时的肌张力和反应。3言语注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰程度、音调高低、能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力，有无失语症。4面部表情与情感反应观察患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，有无精神恍惚等表现。5动作与行为患者的活动量，有无蜡样屈曲、刻板动作、持续动作、模仿动作等异常动作；执行要求是否存在违拗，被动服从等情况；有无自伤自杀，冲动攻击行为。6日常生活饮食、睡眠、大小便自理情况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲、输液的反应。三、对器质性精神障碍患者的进一步评估和检查1意识障碍应仔细检查有无意识清晰度降低，注意不集中，定向障碍，表情茫然恍惚，整体精神活动迟钝等。同时注意意识障碍的深度、对患者的影响程度等。2注意障碍除在交谈中观察其注意状况外，可给予一定刺激（听觉、视觉、触觉刺激等）观察其反应。3思维障碍脑器质性精神障碍患者，其正常思维特征被破坏，常表现为：思维缺乏自觉主动性，如患者虽有问必答，但不问时，缺乏主动性言语，显示思维停顿。思维缺乏预见性，如患者表现被动，缺乏对交谈进程的预见性。抽象思维障碍，如患者对事物的分析、综合、归纳和辨析能力受损，不能恰当运用概念，表现为对抽象名词如和平、正义等不能解释；不能区分意义相近的名词如男孩女孩，梯子楼梯等；不能解释成语；不能完成图片或物体分类试验等。出现持续言语、刻板言语、失语症、失认症、失用症等。严重意识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。4记忆障碍记忆的有效运用障碍常是记忆障碍的前奏，即刻记忆是必查项目，如记电话号码，即刻重复和短时回忆物体名称等均应检查。尚可作专项记忆量表测定。5智能障碍除一般智能检查外，应作相关智能测验。6情感障碍患者常因情感控制能力受损而表现为情感脆弱、不稳、激动和易激惹，甚至情感爆发。也常见情感平淡或欣快。第三节 精神科住院病历一、住院病历主要内容（一）一般资料1.姓名 2.性别3.年龄（出生日期） 4.籍贯、出生地5.婚姻 6.民族 7.职业（职务、工种） 8.单位名称、地址、邮政编码、电话9.受教育年限 10.宗教信仰11.现住址、邮政编码、电话 12.联系人及其与患者的关系、住址13.入院日期 14.入院次数15.供史人（姓名、关系及联系方式） 16.病史采集时间17病史可靠性、完整性及详尽程度（二）主诉指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个字。（三）现病史从以下几方面按次序描写1起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：急性：2周以内为急性起病；亚急性：1个月内；慢性起病：1个月或以上。2病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。 3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。4必须特别防护的情况：（1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。（2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。5与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。（四）过去史重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。1回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、肾、心血管疾病和骨折、癫癎史等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。询问预防接种史、输血史等。2首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、运动骨骼系统、神经系统。（五）个人史一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历。但应根据具体情况重点询问，如针对患儿应详细询问母孕期健康状况及分娩史，躯体精神发育情况，学习及家庭教育情况等。对成人或老年病人应着重询问与疾病有关的情况，如病前重要生活事件、婚姻情况、工作学习等社会功能改变情况、个性特征、人际关系、个人嗜好等。对女病人应询问月经史、生育史。有无不洁性接触史。具体从以下几方面描述：1生长发育情况：母孕期状况；出生第几胎，是否早产、难产、有无产伤、窒息等；儿童期、发育期与同龄人比较有无差别（中老年以后发病者可以从简）。 2学习、工作、生活经历等情况。3恋爱婚姻史（包括不洁性交史）。4月经史包括初潮、每次几天每周期几天、最后来潮日期、有否痛经史、绝经的年龄。5生育史。6病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。（六）家族史父母两系三代亲属中有无阳性精神神经病史，近亲婚配史，家庭和睦性，经济状况。主要家庭成员的性格特点与职业情况。1家庭主要成员：首次住院患者需了解姓名与患者关系、年龄、职业、个性、健康状况等，再入院患者若上述情况发生变动需如实记录。2两系三代精神病史（包括各类精神疾病、癫癎、精神发育迟滞和神经症性障碍等），阳性家族史建议填写家系遗传表。（七）体格检查（包括神经系统检查）（八）精神检查（九）病史总结（十）诊断与鉴别诊断依据（十一）治疗方案（十二）预后估计二、住院病历书写的注意事项1住院病历是住院病人的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个病人身上的具体表现。病历是医疗、教学、科研，及预防等各项工作中不可缺少的重要资料，同时也是重要的法律文书。2病历内容要求完整、实事求是、书写注意逻辑、突出重点、条理清楚、字句通顺、字迹清晰，不准应用不规范文字和任意涂改。3一份完全的精神科病历要求内容丰富准确，因此需要一定时间收集病史和检查，一般要求在24小时内完成。4.在病史中描述精神症状一般不应使用精神科专业性术语，而记录精神检查所见则可以使用术语，但必须描述具体内容和实例。为了如实反映精神症状，目前多采用问答式记录方式，并同时应记录患者应答速度、语调、表情、姿势及动作等反应。【精神科住院病历】姓名：王某某 性别：女年龄（出生日期）：21岁，1983年6月16日出生籍贯、出生地：黑龙江省、大庆市 婚姻：未婚民族：汉族 宗教信仰：无职业（职务、工种）：学生 文化程度：大学在读单位名称、地址、邮政编码、电话：澳门大学（具体地址、联系方式不详）现住址：上海市某路某号联系人：王某（母亲），住上海市某路某号，联系电话为021-59*90入院日期：2004年12月2日9:00am 入院次数：第一次住院供史人：王某(患者母亲) 病史采集时间：2004年12月2日10:00am病史可靠性、完整性及详尽程度：可靠、欠详主诉 （代）耳闻人语，猜疑被害7个月，加重3个月。现病史患者就读于澳门大学三年级，今年5月份起自觉与同学关系相处不佳，打电话给远在大庆市的母亲，告知说同学们都在讲她的坏话，走在路上则有人跟踪。其母随即赶往澳门，发现患者不去上课、独自呆在房间里且显得极为紧张，称对面房间装有监视器，自己的一举一动别人都知道了，因而洗澡时也不敢脱衣服。6月份勉强参加学期期末考试，结果有三门功课不及格，并在英语考试过程中突然将试卷撕毁，也不向老师说明原因。之后，其母亲带她至上海市心理咨询门诊就诊，当时诊断为“精神分裂症”，嘱予喹硫平治疗，最高剂量达800mg/d，患者能够配合治疗。暑假期间病情明显缓解，上述现象获得控制。但因服药后整日思睡，故而逐渐减量至400mg/d。很快病情反复，又出现听到有人和她讲话、威胁她等现象。一次在教堂参加好友的婚礼时，患者突然莫名其妙地大声喊叫：“你是不是也想让我结婚，给我退掉。”回到住处，因找不到物品就冲动打母亲。又感觉房间橱柜后面的墙壁一定藏了什么东西，试探着反复敲打墙壁寻找。与同学们一起外出吃饭时，患者又称：“他为什么带我去那儿吃饭？那家饭店一定是他家开的。”家属觉病情加重而再次将喹硫平用量加至800mg/d，但病情未获明显改善，为求进一步治疗，由其母亲陪同前来住院。自本次发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。过去史 既往身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作及各类物质中毒史，否认手术及输血史，否认头颅外伤及骨折史，否认心、肺、肾、脑等重大躯体疾病史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难史；循环系统：否认胸闷、胸痛、心悸、端坐呼吸史；消化系统：否认慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史；血液系统：否认皮肤瘀点、瘀斑、慢性牙龈出血、鼻衄史；内分泌代谢系统：否认多尿、多饮、多食、消瘦史；泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛、排尿困难史；神经精神系统：否认高热、惊厥、抽搐、昏迷、痉挛发作史；运动骨骼系统：否认关节红肿、游走性疼痛史。个人史 家中独女。母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养。幼年生长发育正常，适龄上学，学习成绩一般，高中毕业后考入现大学，目前就读于三年级。病前与同学们相处较为融洽、和睦，性格开朗。尚无婚恋生育史。月经史：10岁初潮，行经期56天，周期为2830天，无痛经、经期无明显情绪波动史，末次月经为2004年11月10日。无烟酒及其他不良嗜好。否认不洁性生活史。家族史 否认两系三代精神疾病史。家庭主要成员如下：父亲：王某某，50岁，职员，体健，性格开朗；母亲：王某，48岁，教师，体健，性格开朗。体格检查（包括神经系统检查） 神志清楚。BP：110/70mmHg，HR：86次/分，未发现特殊阳性体征。神经系统检查也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。详见“体格检查表”。精神检查一、一般情况：未发现明显异常之处1 意识：清晰，自行步入病室；2 定向力：时间、地点、人物定向良好（现在是什么时候？）“上午”（这是什么地方？）“医院”（谁送您来这儿的呢？）“妈妈”3 仪态：尚整洁；4 接触：略显被动；5 注意：尚能集中。二、感知觉：存在言语性幻听，未查及错觉及感知综合障碍（有看人看物变形吗？）“没有”（近来，看到什么奇怪的东西吗？）“没有”（一个人的时候，耳朵里有声音吗？）“有的”（怎样的声音？）“是许多人和我讲话的声音”（讲些什么呢？）“”（摇头）（是不是不好说？）“没有什么声音”（显得犹豫）（你吃的饭菜中，有发现异味吗？）“没有”（坚决）三、思维活动：思维连贯，思维内容暴露不充分，存在明确的关系妄想、被监视体验。未引出思维属性障碍、思维逻辑障碍及强迫性思维（您是否在学校和住所感到不安全？）“对”（为什么呢？）“没什么”（不大耐烦）（听说您的住处装有监视器？）“有的”（谁装的？）“不知道”（人家为什么要在您那里装这个？）“不知道”（那仪器是针对您的吗？）“对，是这样的” （别人说话、做事一直会针对您吗？）“我去医院，别人看到我就关门了”（为何？）“他们不希望我去，怕我”（怕你什么？）“不知道”（您觉得您的能力很强？）“没有”（您的想法自己不说出来，别人会知道吗？）“没有这样的事情” （您经常有过反复想一件事而不能够控制的情况吗？）“没有” 四、情感反应：情感反应不协调、易激惹，常见无所谓的表情（刚才怎么会和妈妈吵架呢？） “没有”（漫不经心）（你将你妈妈从房间里赶出来了）“她对我凶，我也对她凶”（微笑）（您好象很开心的？）“没有什么”（表情呆板）五、意志行为：无明显意志增强或减退，未发现言语动作增多、减少或怪异行为；有时表现冲动将其母亲推出门外；也未见消极言行（有什么打算呢？）“我要回去念书，她要把我送进来”（是不是还打过你妈妈？）“我就刚才推了她一下”（您有过不想活的念头吗？）“没有，干吗不想活” 六、智能：好，未发现各种智力水平减退 1记忆能力：正常（请您记，然后复述？）“”（第一次来这里门诊是什么时候？）“今年6月份，在心理咨询门诊看的” 2计算能力：良好（100-7？）“93，86，79”（1/2-1/3=？）“1/6” 3常识水平：正确（黑龙江的省会城市是哪里？）“哈尔滨”（阴历9月9日是什么节日？）“重阳节，是敬老节” 4判断能力：良好（1斤棉花和1斤铁，哪个更重些？）“一样重”（鸡和鸭之间有什么区别吗？）“鸭子嘴扁、脖子长，会游泳” 5理解及抽象概括能力：良好（鸡、鸭、鹅的共同之处是什么？）“都属于家禽”（“画蛇添足”是什么意思？）“多此一举”七、自知力：缺乏（您觉得自己的精神心理状态有什么问题吗？）“没有问题，我很好”（您觉得来住院有必要吗？）“没有必要，是我妈妈搞出来的事情”辅助检查门诊实验室检查结果显示：血、尿、粪常规无阳性发现；胸片检查结果阴性；心电图检查结果正常。病史总结 1患者女性，21岁，未婚，学生，因“耳闻人语，猜疑被害加重3月，总病期7个月”第一次送住我院；既往史：无特殊；个人史：病前性格开朗；家族史：否认两系三代精神疾病史。2体格检查：神志清楚，生命体征平稳，未发现特殊阳性躯体体征。3辅助检查：常规实验室检查结果处于正常范围内。4精神检查：意识清晰，接触略显被动，对答切题。存在明显的言语性幻听，存在关系妄想、被害妄想（被监视体验），思维内容暴露不充分，情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动将其母亲推出门外，病发过程中出现许多因幻觉或妄想支配下的异常行为，智能无损，自知力缺乏。诊断与鉴别诊断依据 初步诊断：精神分裂症（妄想型）诊断依据：1症状标准： 言语性幻听； 关系妄想、被害妄想； 情感欠协调； 受幻觉、妄想支配所产生的异常行为。2病情严重程度标准： 自知力明显受损； 社会功能（学习能力）受损； 丧失与周围环境的有效接触。3病程标准：病期长达7月之久，期间虽有缓解，但近3月来恶化。4排除标准：根据病史及检查所见可排除脑器质性精神障碍及精神活性物质所致精神障碍。鉴别诊断：1偏执性精神病：患者存在丰富的关系妄想与被害妄想，对象主要针对平时所接触的人群，而且该症状日趋明显而牢固，需与偏执性精神病进行鉴别。从患者相关症状的发展趋势分析，幻觉及妄想均产生较为突然，缺乏可理解的生活基础，病情演变过程中妄想时隐时现、时重时轻，此种情形与偏执性精神病常见的起病与生活联系紧密、症状逐渐趋于系统化而不易缓解截然不同。从其症状的具体内容分析，幻觉是原发、甚至是首发的精神症状，妄想出现唐突、内容荒谬、演变无序，患者针对此类感受的情感反应则显得不协调，寻求帮助或希望解决问题的要求不强烈，因而不符合偏执性精神病的症状特点及病情演变规律。2心境障碍：患者发病以来不愿上课，学习成绩下降明显，并伴睡眠障碍及有时出现激惹、冲动言行等现象，易与心境障碍混淆。但只要分清病情中的主流症状幻觉、妄想、无法理解的行为举止等精神病性症状，情感症状则属于继发于精神病性症状的反应，且并无情感高涨或低落反应，因而较易鉴别。治疗方案患者呈现出典型的精神病性症状，目前正处于疾病发作期，应选择抗精神病药物作为治疗首选。具体药物使用中喹硫平前期治疗有效，本次加重主要与自行减量、不规则服用有关，故而可以继续使用。在疾病的恢复阶段应辅以个别心理治疗，以增强、巩固疗效，并提高治疗依从性。预后估计患者为首次发病，病期不长，起病于青年期，没有精神分裂症家族史，而以阳性症状为主要表现，治疗尚及时，估计治疗效果较好，预后尚佳。医生签名：2004年12月2日星期四 （王慧芳）专心-专注-专业