路政行政许可申请表

行政许可申请书编号：石家庄市交通运输局：现向你单位中请穿越公路埋设管线行政许可,弁提交如下申请材料：1 .申请人申请；三份2 .授权委托书；三份3 .被委托人身份证复印件；三份4 .委托人（申请人）身份证复印件；三份5 .委托人（申请人）法定单位身份证明复印件；三份6 .施工平面图或效果图，大型项目需提供设计图纸三份7 .施工方案及安全保障措施。三份8 .路政许可申请表;三份9 .协议意向书；三份申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。请依法审查弁予以批准。申请人签字（盖章）年一月日行政许可申请人名称/姓名：苏文杰职务：局长委托代理人姓名：杨永军联系方式：法定代表人/身份证号码：苏文杰/60610工作单位：行唐县住房和城乡建设局电话：住址：行唐县玉成大街邮编：050600电子邮箱：申请书石家庄市交通运输局：根据市委、市政府“三年大变样”工作部署，行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复，需在京赞公路K196+200M996+250阴穿越公路增设下水管道（详见设计文件），其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道不妨碍第三方利害关系人利益。请予审批。行唐县住房和城乡建设局年月日授权委托书法定代表人：苏文杰委托单位：行唐县住房和城乡建设局职务：局长受委托人姓名：杨永军工作单位：行唐县住房和城乡建设局委托事宜：委托办理穿越公路埋设下水管线事宜O委托期限自2011年5月1日至本事宜办理完毕。委托人地址：行唐县玉成大街17号电话：邮编：050600委托人（签章）：路政许可申请表申请单位（个人签章）：行唐县住房和城乡建设局申请时间：年月日填表须知一、本表许可申请栏部分应逐项如实填写，否则为无效审批。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时.还须附有专门的设计、施工方案、设计图纸和相关资料，以及市级交通部门的行业意见，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可实施申请事项。四、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收六、被许可人需要延续行政许可有效期的，应在许可有效期届满30日前提出申请。七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。许可申请栏申请人：苏文杰地址：行唐县玉成大街17号电话：联系人：杨永军地址：行唐县玉成大街17号电话：申请地点：省道S232线（路）K196公里+200米,K19必里+250M米申请事项：穿越公路埋设管线申请地点线路示意图：（包括公里桩号及左右侧位置，此栏写不下时可另附图）详见：施工平面图。申请事项具体内容：省道S232线京赞公路K196公里+200米和K196公里+250M米处穿越公路埋设下水管线。（注：包括主要理由；地点，包括公路名称、桩号及公路边坡外缘或者公路界桩的距离；此栏不能满足要求时可另附书面材料。）安全保障措施：详见：安全保障措施。（设置时间及保持期限）长期经现场核查，申请人提供的材料与现场核查情况一致。未伤及利害关系人的利益，未影响公路畅通、安全。勘验人：勘验人：年月日行政管辖区域路政管理部门意见：负责人:备注: