脊灰疫苗接种知情同意书

脊灰疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎脊灰是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【使用产品】由北京天坛生产的口服脊髓灰质炎减毒活疫苗。【推荐受种者】2月龄人群。【接种原则】根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。【接种剂量】每剂接种1粒。【接种部位和途径】口服。【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗.可能发生罕见的疫苗相关麻痹，临床表现类似脊灰，发病60天后可有残留麻痹。【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻4次/日，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。【特别说明】根据流行病学资料分析，肛周脓肿者接种本产品后发生疫苗相关麻痹的概率明显高于普通人群。建议肛周脓肿者暂缓接种本产品，并在肛周脓肿痊愈后到指定医院检测免疫功能。如果免疫功能检测结果正常，建议可接种本产品。由于免疫系统的复杂性和医学认识的局限性，免疫功能检测项目仍在不断完善过程中，即使检测结果正常，也不排除出现接种本产品后仍发生疫苗相关麻痹的可能性。如果免疫功能检测结果不正常，建议暂缓接种本产品。随着生长发育，免疫功能可能会逐渐完善。首次免疫功能检测不正常者，建议每年追踪检测，如果检测正常，建议建议接种本产品；如果不正常，继续暂缓接种本产品。【其他注意事项】防止将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内防止喂奶。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。受种者:出生日期:年_月_日:受种者/监护人签名:签名日期:年_月_日卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。【使用产品】由成都生物生产的皮内注射用卡介苗。产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】新生儿及未接种过卡介苗的人群。【接种原则】根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。【接种程序】出生后第一个月内接种1剂。【接种剂量】每剂接种0.1ml。【接种部位和途径】左上臂三角肌下缘处皮内注射。【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重v2.5公斤、APGAR评分8分者暂缓接种。【其他注意事项】接种2周左右，局部可出现红肿浸润，假设随后化脓，可形成小溃疡。可用1%紫药水涂抹以防感染。812周后结痂。未接种人群中，3月龄者可直接接种，3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。受种者:出生日期:年_月_日:；受种者/监护人签名:签名日期:年_月_日。乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎以下简称“乙肝”由乙肝病毒引起，通过母婴、血液体液和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【可选产品】由北京天坛生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为10ug/0.5ml/支。【推荐受种者】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。但对于2007年2月1日及以后本市产科机构出生的母亲乙肝抗原阳性的新生儿免费接种。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【接种剂量】每剂接种10ug。【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者：；出生日期：年_月_日；联系：受种者/监护人签名：；签名日期：年_月_日甲肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】甲型病毒性肝炎以下简称“甲肝”由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【可选产品】由长春生物生产的甲型肝炎减毒疫苗。产品的剂量包装为1ml/支。【推荐受种者】1.5岁人群，特别是食品从业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人群。【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产品。【接种程序】接种1剂.。【接种剂量】每剂接种1ml。【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于甲肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防甲肝感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者：；出生日期：年_月_日；联系：受种者/监护人签名：；签名日期：年_月_日水痘疫苗二类接种知情同意书【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。【可选产品】由长春百克生物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的A1岁人群。【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【接种程序】接种1剂。【接种剂量】每剂接种0.5ml。【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】孕妇防止接种，育龄妇女接种后三个月内需防止怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者：；出生日期：年_月_日；联系：受种者/监护人签名：；签名日期：年_月_日百白破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种白百破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。【可选产品】由武汉生产的吸附无细胞百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】可替代白百破全细胞疫苗产品接种于需要接种白百破疫苗的人群。【接种原则】为了预防白百破，向上述人群推荐接种本产品。根据疫苗流通和预防接种管理条例,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。受种者有权选择收费的白百破无细胞疫苗产品或免费的白百破全细胞疫苗产品。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和1824月龄各接种1齐I。【接种剂量】每剂接种0.5ml。【接种部位和途径】臀部外上方1/4处或上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌症】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】接种时应交替更换接种部位；接种本产品后再次接种时必须使用无细胞工艺产品，不应再使用全细胞工艺产品；接种后出现高热、惊厥等不良反应者，不再接种后续剂次。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者：；出生日期：年_月_日；受种者/监护人签名：；签名日期：_年_月_日麻疹风疹联合减毒活疫苗知情同意书麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔颊粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮肤出现红色斑丘疹为特征，严重者并发肺炎、心肌炎，可危及生命。风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、全身皮疹，淋巴结肿大为特点。麻疹和风疹病毒的传播能力极强，可以通过讲话、咳嗽、喷嚏进行传播。接种麻疹风疹联合减毒活疫苗简称麻风疫苗可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，到达预防麻疹和风疹的目的。【接种对象】是8月龄接种1剂。本次接种的麻风疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。【使用方法】上臂三角肌皮下注射【禁忌症】1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【接种反应】1、 一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。2、 一般接种疫苗后1-2周内，可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。3、皮疹：一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。4、罕见不良反应，重度发热反应：应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。【接种注意事项】1、注射后应在现场观察至少30分钟。2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。3、使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者：；出生日期：年_月_日；受种者/监护人签名：_；签名日期：_年_月_日预防接种知情同意书A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗流行性脑脊髓膜炎简称流脑是由脑膜炎球菌引起经呼吸道传播的一种化脓性脑膜炎。流脑多发于儿童，主要临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者出现败血症休克及脑实质损害，爆发型流脑可引起死亡。脑膜炎球菌有13种血清群，我国致病的血清群以A群和C群为主。接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗简称A群C群流脑疫苗不但可预防A群流脑，同时还可以预防C群流脑。【接种对象】是3周岁接种第1剂，6周岁接种第2剂。本次接种的A群C群流脑疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。【使用方法】上臂三角肌皮下注射【禁忌症】1、有癫痫、惊厥及过敏史者。2、患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者。3、患急性传染病及发热者。【接种反应】偶有短暂发热，局部稍有压痛感，一般可自行缓解。如有严重反应及时诊治。【接种注意事项】1、注射后应在现场观察至少30分钟。2、注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者：；出生日期：年_月_日；联系：受种者/监护人签名：；签名日期：_年_月_日流行性脑脊髓膜炎疫苗接种知情同意书由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。C群菌相对于A群菌而言毒力较强，感染C群菌后，病人易发生重症或爆发型流脑，死亡率较高，隐性感染比例也较高，易于传播。近年我国常有C群菌引起流脑爆发的事件。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。【接种对象】6月龄15周岁人群。A 群脑膜炎【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生体液免疫应答，用于预防球菌引起的流行性脑脊髓膜炎【免疫程序与剂量】（1）上臂外侧三角肌附着处皮下注射（2）基础免疫注射2针，从6月龄开始，每针间隔3个月.3每剂接种0.5ml。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】癫痫、神经系统疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核者、过敏史及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。受种者:出生日期:年_月_日:；受种者/监护人签名:签名日期:年_月_日。流行性乙型脑炎疫苗接种知情同意书是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。【接种对象】8月龄人群。【作用与用途：接种本疫苗后可刺激机体产生抗乙型脑炎病毒的免疫力，用于预防乙型脑炎。【免疫程序与剂量】接种2剂，8月龄、2岁各接种1剂。于上臂三角肌附着处皮下注射0.5ml。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理。具体详见说明书必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。受种者：出生日期：年月日：;受种者/监护人签名:签名日期：年月日。白破疫苗接种知情同意书白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风由破伤风芽抱杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接.种白破疫苗是预防以上二种疾病的有效手段。【接种对象】6岁人群。【作用与用途】接种本疫苗后可刺激机体产生免疫应答，用于预防白喉、破伤风。【免疫程序与剂量：一般接种1齐I。于上臂三角肌附着处皮下注射0.5ml。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。具体详见说明书必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；注射白喉类毒素或破伤风类毒素后发生神经系统反应者；发热者暂缓接种。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能到达100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。假设本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。受种者:出生日期:年_月_日:；受种者/监护人签名:签名日期:年_月_日。