围手术期处理医学

2 0 0 6年年 4 月月教授教授 手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉具有创伤性，甚至引起新陈代谢反应，接受麻醉具有创伤性，甚至引起新陈代谢反应，接受手术的病人，难免会有不同程度的心理压力。围手术的病人，难免会有不同程度的心理压力。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进康复。手术期处理就是为病人手术做准备和促进康复。围手术期应从病人决定手术治疗开始。术前期可围手术期应从病人决定手术治疗开始。术前期可能短至数分钟，也可能是数周，以查清复杂病情，能短至数分钟，也可能是数周，以查清复杂病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的身体条件，以便更安全的耐受手术。手和良好的身体条件，以便更安全的耐受手术。手术后采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，术后采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。 概概 念念 一术前准备一术前准备按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：（1 1） 急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血（2 2）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术）（3 3）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术） （一）、一般准备（一）、一般准备1 1、心理准备病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，、心理准备病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。 2 2、生理准备、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。（2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。（3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。（4）热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，12日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。（6）手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿。（二）、特殊准备：（二）、特殊准备： 1 1、营养不良：、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在定值在303035g/l35g/l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于蛋白低于30g/l,30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。血症。 2 2、脑血管病：、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般围手术期脑卒中不常见（一般1%1%，心，心脏手术为脏手术为2 25%5%近期脑卒中者，择期手术应至少推迟近期脑卒中者，择期手术应至少推迟2 2周，周，最好最好6 6周。周。 3 3、心血管病：、心血管病：病人血压病人血压160mmHg/100mmHg160mmHg/100mmHg以下不必特以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。非心脏病者。GoldmanGoldman提出心脏危险指数系统提出心脏危险指数系统CRISCRIS。具体。具体分级：分级：1 1级级0-50-5分，分，2 2级级6-126-12分，分，3 3级级13-2513-25分，分，4 4级级2626分。如果为分。如果为4 4级，提示禁忌进行择期手术。级，提示禁忌进行择期手术。心脏危险指数系统心脏危险指数系统 危险因素得分危险因素得分病史病史年龄年龄70岁岁 5心肌梗死发病心肌梗死发病6个月个月 10主动脉狭窄主动脉狭窄3体格检查体格检查 充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）静脉怒张） 11卧床不起卧床不起3实验室检查实验室检查 氧分压氧分压6.7kPa(50mmHg) 3血钾血钾18mmol/L 3血肌酐血肌酐267mol/L 3手手 术术急诊急诊 4胸腔内胸腔内 3腹腔内腹腔内 3主动脉主动脉 3 4 4、肺功能障碍、肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物贮留，增加细射减弱，会造成术后分泌物贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；能提示慢性低氧血症；PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg),6.0kPa(45mmHg),围手术期肺并发围手术期肺并发症可能增加，作相应的处理再实施手术。症可能增加，作相应的处理再实施手术。 5 5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 肾功能损害程度肾功能损害程度 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 肾功能损害 测定法 轻度 中度 重度 24 小时肌酐廓清率（ml/min） 5180 2150 4040岁，肥胖，有血栓形成病史，岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。肢和口服华法令。 二、术后处理二、术后处理（一）常规处理（一）常规处理 1 1、术后医嘱包括诊断、施行的手术、监测方、术后医嘱包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。等处理。2 2、监测主要监测生命体征，记录出入量。有、监测主要监测生命体征，记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉压。静脉压、肺动脉压。3 3、静脉输液肠道手术病人术后、静脉输液肠道手术病人术后2424小时内需补小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿，估计恰当给较多晶体。但过量又可导致肺水肿，估计恰当的输液量十分重要。的输液量十分重要。4 4、管道及引流引流管多用于渗液较多者，视、管道及引流引流管多用于渗液较多者，视具体决定拔除时间。具体决定拔除时间。 （二）卧位全麻病人尚未清醒，平卧头转向（二）卧位全麻病人尚未清醒，平卧头转向一侧，以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去一侧，以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去枕平卧枕平卧1212小时，防止脑脊液外渗致头痛。休克病小时，防止脑脊液外渗致头痛。休克病人应取下肢抬高人应取下肢抬高15152020，头部和躯干抬高，头部和躯干抬高20203030的特殊体位。的特殊体位。（三）各种不适的处理（三）各种不适的处理1 1、疼痛疼痛会使病人不愿活动，呼吸表浅，易、疼痛疼痛会使病人不愿活动，呼吸表浅，易发生肺膨胀不全，妨碍肺分泌物的排除。疼痛也发生肺膨胀不全，妨碍肺分泌物的排除。疼痛也可致心动过速和血压升高，增加心脏负荷，促成可致心动过速和血压升高，增加心脏负荷，促成心脏并发症。常用的药物有吗啡、哌替啶、芬太心脏并发症。常用的药物有吗啡、哌替啶、芬太尼。尼。2 2、恶心、呕吐常见原因是麻醉反应，对胃肠、恶心、呕吐常见原因是麻醉反应，对胃肠及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。及颅脑手术所引起的应查明原因作针对性治疗。 3 3 、腹胀术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动、腹胀术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍受抑制，肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致，需作进一未排气无肠鸣音，可能是肠麻痹所致，需作进一步检查及处理。如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢步检查及处理。如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或进，出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其它原因引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和其它原因引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和处理。处理。 4 4、呃逆、呃逆 术后多为暂时性。可能是神经中枢或术后多为暂时性。可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手术后如出现隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手术后如出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端漏，顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染所致，需及时处理。导致膈下感染所致，需及时处理。 5 5、尿潴留、尿潴留 术后多见。术后多见。（四）活动（四）活动 ：应早期床上活动，可减少肺部并发：应早期床上活动，可减少肺部并发症症 短期内起床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，短期内起床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，减少腹胀和尿潴留的发生。减少腹胀和尿潴留的发生。 （五）饮食：（五）饮食：1 1、非腹部手术、非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的视手术大小、麻醉方法和病人的反应而定。反应而定。2 2、腹部手术、腹部手术 待胃肠道蠕动恢复待胃肠道蠕动恢复2-32-3天可进水、天可进水、全流、半流质饮食，全流、半流质饮食，7-97-9天可恢复普食。天可恢复普食。（六）缝线拆除（六）缝线拆除 头面颈部头面颈部4-54-5天，下腹会阴部天，下腹会阴部6-6-7 7天，胸、上腹部、背部、臀部天，胸、上腹部、背部、臀部7-97-9天，四肢天，四肢10-1210-12天，根据病人的具体情况灵活掌握。天，根据病人的具体情况灵活掌握。 切口愈合分三类：（切口愈合分三类：（1 1）清洁切口为）清洁切口为I I类切口类切口（2 2）可能污染切口为）可能污染切口为IIII类切口（类切口（3 3）污染切口为）污染切口为IIIIII类切口类切口 切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合表示。合、丙级愈合表示。 三、术后并发症的防治三、术后并发症的防治（一）、术后出血：术中止血不完善，创面渗血（一）、术后出血：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，接扎线未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，接扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。出血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。出血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。（二）、（二）、术后发热与低体温：术后发热与低体温：、发热是术后常见的症状。、发热是术后常见的症状。2 2、低体温也是术后常见的症状。、低体温也是术后常见的症状。（三）、（三）、术后感染术后感染1 1、伤口感染表现为伤口局部红、肿、热、痛、伤口感染表现为伤口局部红、肿、热、痛和触痛，有分泌物，可伴有或不伴有发热和白细和触痛，有分泌物，可伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：根据情况做相应处理。胞增加。处理原则：根据情况做相应处理。 2 2、肺不张，肺炎老年人多见。、肺不张，肺炎老年人多见。3 3、腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热腹痛、腹部、腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热腹痛、腹部触痛及白细胞增加。触痛及白细胞增加。4 4、尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基、尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因。本原因。5 5、真菌感染常发生在长期应用广谱抗生素的、真菌感染常发生在长期应用广谱抗生素的病人。病人。（四）切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节（四）切口裂开多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：的部位，主要原因有：（1 1）、营养不良，组织愈合能力差；）、营养不良，组织愈合能力差；（2 2）、切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，）、切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；组织对合不全等；（3 3）、腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，）、腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。或严重腹胀。谢谢各位！再见！谢谢各位！再见！6年年4月月