《伤寒杂病论》是怎样撰成的

伤寒杂病论是怎样撰成的（冯世纶）伤寒杂病论是怎样撰成的冯世纶近几年来由于不少考证学的研究揭示出已有足够的论据证实张仲景所著伤寒杂病论（以下简称伤寒）的主要方证源自汤液经法（以下简称汤液）。这种观点早在晋代已提出，如皇甫谧针灸甲乙经在序中说：“仲景论广汤液为数，用之多验”，已明确提出仲景著作主要取材于汤液，本应引起后人重视，但伤寒论原序中有，“撰用素问、九卷、八难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论”，再加上晋代成无己以内经释伤寒，致使不少人仍认为张仲景据内经撰写了伤寒。对伤寒的形成、理论体系特点仍未重视。近有钱超尘教授的考证研究证实，伤寒主要方证源自汤液，更重要的是，证实张仲景原序中的“撰用”以下23字为后人加入，这对进一步研究仲景学说起到很大影响。鉴此，张仲景依据汤液撰写了伤寒已是不争的史实，可知从汤液到伤寒是一次历史的飞跃，那么张仲景是怎样完成这一飞跃？又是怎样把汤液变成伤寒呢？这是值得我们深思的。今不揣鄙俚，述之己见。承继经方精华整理方证经验把张仲景称之为方剂之祖，认为伤寒中诸方（伤寒论113方、金匮要略145方）是其首创、发明，是违背一般常识规律的。人生苦短，那么多有效验方，由一人经验发明，是不可能的，现有不少考证资料已证实，伤寒的方证是集成于前人总结。（一）主取法于汤液晋代皇甫谧在针灸甲乙经序曰：“仲景论广伊尹汤液为数十卷”，但传世早期未见其书，致使学者生疑。敦煌医卷辅行诀脏腑用药法要（以下简称辅行诀被发现，证实了其传不讹。其中记载：“依神农本草经及桐君采药录上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰汤液经法三口，为方亦三百六首。上品上药，为服食补益方者，百二首；中品中药，为疗疾却邪之方，亦百首；下品毒药，为杀虫辟邪痈疽首，凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳”。这六十首原貌怎样？张仲景引用了哪些方药？这要首先分析辅行诀的60首方药。辅行诀的六十方齐|，实际由三部组成：第一部分：五脏大小补泻方1.辨肝脏病证治小泻肝汤：枳实、芍药、生姜。在伤寒：去生姜，称之为枳实芍散。大泻肝汤：枳实、芍药、甘草、黄苓、大黄、生姜。在伤寒：去甘草，加半夏、柴胡、大枣，称之为大柴胡汤。小补肝汤：桂枝、干姜、五味子、甘草，称之为苓桂枣甘汤。大补肝汤：桂心、干姜、五味子、旋覆花、代赫石（一作牡丹皮）、竹叶、大枣（一作薯黄）O在伤寒：去干姜、五味子、旋覆花、代赫石、竹叶，称之为苓桂枣甘汤。2.辨心脏病证方小泻心汤：龙胆草、桅子、戎盐。大泻心汤：龙胆草、桅子、苦参、升麻、 连白、半夏、白裁浆。在伤寒：豆豉、戎盐。小补心汤：括楼、称之为括楼凝白半夏汤。大补心花（一作牡丹皮）。在伤寒：去麦门冬、五味子、旋覆花,汤：括楼、凝白、半夏、枳实、厚朴、桂枝。在伤寒：去半夏，称之为枳实筵白桂枝汤。又辨心包病证方小泻心汤：黄连、黄苓、大黄。在伤寒：称之为泻心汤方。大泻心汤：黄连、黄苓、大黄、芍药、甘草、干姜。在伤寒：称之为泻心汤，去干姜称之为芍药甘草汤。小补心汤：代赭石（一作牡丹皮）、旋覆花、竹叶、豆豉（一作山萸肉）。大补心汤：代赫石（方作牡丹皮）、旋覆花、人参、甘草、干姜、竹叶、豆豉（作山萸肉）。在伤寒：去干姜、竹叶、豆豉，加生姜、半夏、大枣，称之为旋覆花代赭汤。3.辨脾脏病证方小泻脾汤：附子、干姜、甘草。在伤寒:称之为四逆汤。大泻脾汤：附子、干姜、甘草、黄苓、大黄、枳实。在伤寒：去枳实、黄苓，称之为四逆汤及大黄人参、甘草、干姜，术。在伤寒称之为理中汤或丸。大补脾汤：人参、甘草、干姜、术、麦门冬、五味子、旋覆变称理中汤。4.辨肺脏病证方小泻肺汤：草茂子、大黄、芍药。在伤寒：去大黄、芍药，加大枣，称之为称拿芮大枣泻肺汤。大泻肺汤：草茂子、大黄、芍药、甘草、黄苓、干姜。在伤寒：去大黄，加大枣变称拿芮大枣泻肺泳黄苓汤和甘草干姜汤。小补肺汤：麦门冬、五味子、旋覆花（一方作细辛）。大补肺汤：麦门冬、五味子、旋覆花（一作牡丹皮）、细辛、地黄、竹叶、甘草。5.辨肾脏病证方小泻肾汤：茯苓、黄苓、甘草。大泻肾汤：茯苓、黄苓、甘草、芍药、干姜。在伤寒：去茯苓加大枣，称之为黄苓汤和甘草干姜汤。小补肾汤：地黄、竹叶、甘草、泽泻。大补肾汤：地黄、竹叶、甘草、泽泻、桂枝、干姜、五味子。6.泻方五首：以救诸病误治、致生变乱者方泻肝汤：救误用吐法。枳实、芍药、代赭石、旋覆花、竹叶。泻心汤：救误用清下。黄连、黄苓、人参、干姜、甘草。在伤寒：去甘草，称之为干姜黄连黄苓人参汤。泻脾汤:救误用冷寒。附子、干姜、麦门冬、五味子、旋覆花。在伤寒：去麦门冬、五味子、旋覆花，称之为干姜附子汤。泻肺汤：救误用火法。草茄子、大黄、生地、竹叶、甘草。泻肾汤：救误用汗法茯苓、甘草、五味子、桂枝、生姜。在伤寒：去五味子,称茯苓甘草汤。7.小补五脏方养生补肝汤：蜀椒、桂枝、韭叶、芍药、芒硝、麻油。调神补心汤：旋覆花、栗子、补脾汤：甘草、大枣、生姜、饴糖、芍药、桂心。在伤寒：称之为小建中汤。宁气补肺汤：麦门冬、五味子、芥子、旋覆花、竹叶、白裁浆。固元补肾汤：地黄、山药、苦酒、甘草、萩白、干姜。8.大补五脏方大补肝汤：养生补肝汤加羊肝。大调神补心汤：调神补心汤加鸡心。大建中补脾汤：建中补脾汤加牛肉。大宁气补肺汤：宁气补肺汤加犬肺。大固元补肾汤：固元补肾汤加猪肾。以上有关五脏补泻方为共计为39首。其中：药味相同原方出现于伤寒的有：括楼萩白半夏汤、泻心汤、四逆汤、理中汤、小建中汤5方。经加减变化的有：枳实芍药散、大柴胡汤、苓桂枣甘汤、枳实迷白桂枝汤、芍药甘草汤、旋覆花代赭石汤、大黄甘草汤、草防大枣泻肺汤、黄苓汤、甘草干姜汤、干姜黄连黄苓人参汤、干姜附子汤、茯苓甘草汤等13方。而小泻心汤、大补心汤、小补心汤、小补肺汤、大补肺汤、小泻肾汤、小补肾汤、大补肾汤、泻肝汤、泻肺汤、及大小养生补肝汤、调中补心汤、宁气补肺汤、固元补肾汤等18方在伤寒无对应的方证。这就是说张仲景从五脏补泻方证中，选取了21首即一半的方证撰进伤寒。第二部分：大小二旦六神方辅行诀记载：“陶弘景曰：外感天行，经方之治，有六旦、神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为伤寒论部”。具体方证为：1.正阳旦汤：桂枝、芍药、生姜、大枣、2.小阳旦汤：桂枝、甘草、饴糖。在伤寒：称小建中汤甘草、生姜、大枣、芍药。在伤寒：称桂枝汤。3.小阴旦汤：黄苓、芍药、甘草、大枣、生姜。在伤寒：去生姜，变称黄苓汤。4.大阳旦汤：黄芭、桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、饴糖、人参。在伤寒：去人参，变称黄黄建中汤。5.大阴旦汤：柴胡、人参、半夏、生姜、甘草、大枣、黄苓、芍药。在伤寒：去芍药，变称小柴胡汤。6.小青龙汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。在伤寒：称麻黄汤。7.大青龙汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏。在伤寒称小青龙汤。8 .小白虎汤：石膏、知母、甘草、粳米。在伤寒：称为白虎汤。9 .大白虎汤：竹叶、石膏、半夏、麦门冬、甘草、粳米、生姜。在伤寒：去生姜，加人参，称竹叶石膏汤。10.小朱鸟汤：黄连、阿胶、芍药、黄苓、鸡子黄。在伤寒：称黄连阿胶鸡子黄汤。11.大朱鸟汤：黄连、阿胶、鸡子黄、芍药、黄苓、人参、干姜、苦酒。12.小玄武汤：茯苓、芍药、生姜、白术、附子。在伤寒：称真武汤。13.大玄武汤：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、人参、甘草。在伤寒：去甘草、生姜，称附子汤。14.小勾陈汤：甘草、人参、大枣。在伤寒：去人参、大枣，称甘草干姜汤。15.大勾陈汤：生姜、甘草、人参、黄连、黄苓、半夏、大枣。在伤寒：加干姜，称生姜泻心汤。16.小腾蛇汤：枳实、厚朴、芒硝、甘草。在伤寒：去甘草，加大黄，称大承气汤。17.大腾蛇汤：枳实、厚朴、芒硝、甘草、大黄、17摹茂子、生姜（一作大枣）。以上大小二旦六神方证共计是个，对照伤寒，方证无变化的有：小建中汤、桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、白虎汤、黄连阿胶鸡子黄汤、真武汤等。方证有加减变化的有：黄苓汤、黄茂建中汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤、甘草干姜汤、生姜泻心汤、附子汤、大承气汤。惟有大朱鸟汤、大腾蛇汤在伤寒没有对应的方证名，但已含小朱鸟汤、小腾蛇汤方证于其中，因此，可以说，张仲景把大小二旦六神中的17方证全都撰入了伤寒。第三部分：开窍救卒死方证辅行诀曰：“陶隐居云：者，皆脏气被壅，致令内外隔绝所致也。仙人有开五窍以救卒死中恶之方五首”。其五方为：1.点眼以通肝气方：矶石。2.吹鼻以通肺气方：皂角、细辛。3.着舌以通心气方：硝石、雄黄。4.启喉以通脾气方：赤小豆、瓜蒂、盐、豆豉。伤寒：去盐，称瓜蒂散。5.熨耳以通肾方：戎盐、豆豉、葱白。以上救急方5首中，启喉以通脾气方证，张仲景在伤寒撰为瓜蒂散方证。以上是统计辅行诀记载方剂，从三部分来看，第一部分五脏补泻方为39首；第二部分大小二旦六神为17首。第三部分开窍救卒死方为5首。这样三部分相加应是61首，但其中第二部分的正阳旦汤与第一部分的建中补脾汤方药组成相同，皆与伤寒的小建中汤相同，故其总数为六十首。张仲景以60方证中，选用了五脏补泻方证39个中的21个、大小二旦六神17个（15个）、开窍救急方证1个，共37个，减去重复的小建中汤则为36个，也就是说，张仲景撰用汤液方证中的三分之二为伤寒那么伤寒论为112（113）方，如合金匮要略则为257方，其余的方证是从哪里来的呢？“仲景论广汤液”应为其大眼目。（二）论广汤液皇甫谧谓“仲景论广伊尹汤液为十数卷，用之多验”，谓论广者，当不外以其个人的学识经验，或间有博采发挥之处，后人以用之多验，更证实其科学性。这里更提示了我们，张仲景依据60个方证，经过精选，并经临床体验，变化为诸多方证，这些在伤寒比比皆是，如桂枝加桂汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝加大黄汤方证、桂枝加附子汤方证书中可见40多方证，以麻黄汤加减变化的也有30多方证，还有以柴胡、承气、附子类等余类变化的方证，这大概属论广的部分吧？止匕外,伤寒中有不少既不属于汤液原方，也不属论广的方证,氏八味丸、当归芍药散等,可知来源于其它经方著作。（三）博采众方汉书.艺文志.方技略记载：“经方家”为“五脏六腑痹病方.五脏六腑疝十六病方四卷,五脏六腑瘴病方四十卷,风寒热十六病方六卷,泰始黄帝扁鹊俞时方三卷，五脏伤中病方三卷，客疾五脏狂颠病方十七卷,金创雁瘪卷,妇女婴儿方十九卷，汤液经法三十二卷,神农黄帝食禁七卷”。这么多的经方，张仲景是能看到的,不止汤液，所撰用的方证当有不少出自以上经方书籍，但具体出处目前尚无法考证。不过考证1973年长沙出土的汉墓马王堆帛书（简称帛书），可看到伤寒中的风引汤很近似帛书诸伤方第一方，其它药如用冬葵子治疗小便不利、乌头祛寒痹痛、烧裤散治疗瘴后劳复阴阳易等，皆与帛书相似。足以说明，张仲景撰写伤寒，其方证来源，不但取自汤液，还博采于众多其它经方方书。（四）令方证标准化仲景在选用经方过程中，紧密结合临床，凡方药必与证相应，即力求方证的标准化。对比汤液与伤寒的方证，可看出，有的是药有所变，有的是证有所变，其目的是贴近临床使其标准化。经临床检验方证相应者，即直接撰用，如桂枝汤（小阳旦汤）、麻黄汤（小青龙汤）、小青龙汤（大青龙汤）、泻心汤（小泻心汤）、黄连阿胶汤（小朱鸟）等。有的方证不相应者，则进行改证或改药，如汤液中的小白虎汤，“治天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已，脉洪大者方”，伤寒则去掉“饮水数升不已”症，名为白虎汤；而把兼见“饮水数升不已”改写为“大烦渴不解”，而改称白虎加人参汤方证；又如大阴旦汤去芍药而改称小柴胡汤。而论广的方证更显仲景对方证标准化的用心，如桂枝汤的方与证，与汤液中的小阳旦汤基本一致，故仲景只是改变了方名，而证基本沿用，且更具体化、标准化。而值得注目的是，对桂枝汤的论广，如桂枝汤“治太阳病，头痛发热，汗出恶风”。如又见“气从少腹上冲心者”，贝y为桂枝加桂汤；如见“因尔腹满时痛者”，贝y为桂枝加芍药汤方证；如见“大实痛者”，为桂枝加大黄汤方证；如见“项背强几几，反汗出恶风者”，为桂枝加葛根汤方证；如见“身体强几几然，脉反沉迟”,为括楼桂枝汤方证论桂枝汤方证还很多，广其他方证更多，以上所举只是仲景标准化之一斑。这里可知，所谓“论广”实际是仲景把每一方证进行标化。