2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读-WORD版(共29页)

精选优质文档-倾情为你奉上2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（1）概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。流行病学PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。发病率：在全球范围内PTE和DVT均有很高的发病率。我国近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有1030倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26上升到2008年的1.45。病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率为1.9%2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%6.6%，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE患者病死率显著单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。 1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。 2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。病理生理学PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。1. PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。2. 呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。3. CTEPH：部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE；此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH。现存指南的问题近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；（3）国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（2）诊断篇急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。疑诊【推荐意见】1.推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。2.推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。3.临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。4.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。【推荐意见说明】评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。（附GRADE分级表）确诊【推荐意见】1. 疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。2. 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE进行治疗【2C】；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。3. 血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q显像、MRPA【2B】。【推荐意见说明】对于疑诊PTE的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。求因【推荐意见】1. 急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。2. 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。3. 年龄相对较轻（如年龄4. 家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。【推荐意见说明】求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性2类，具体见表6。即使充分评估，部分患者仍然找不到危险因素，通常称为特发性VTE。对这部分患者，应该进行密切随访，需要注意潜在的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。对儿童和青少年患者，应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对于育龄期女性患者，注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。 危险分层【推荐意见】1. 建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。2. 血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在RVD和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危 【2B】。【推荐意见说明】本指南推荐的危险分层方法见表7。国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率110次/min、收缩压2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（3）治疗篇临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策，对所有疑诊或确诊PTE的患者均应重视一般支持治疗，抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，减少严重VTE患者的病死率和复发率，若存在溶栓禁忌症或溶栓与积极内科治疗无效，可考虑行介入治疗或手术治疗。一般支持治疗【推荐意见】对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。【推荐意见说明】对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。抗凝治疗急性期抗凝治疗【推荐意见】1. 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。2. 一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。3. 急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。4. 急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.03.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。5. 急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d【1B】。【推荐意见说明】不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。对于疑诊的急性PTE患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。 抗凝疗程【推荐意见】1. 有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。2. 危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。3. 特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。4. 特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。【推荐意见说明】延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。偶然发现或亚段PTE的处理【推荐意见】1. 无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。2. 亚段PTE，如果存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。3. 亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。【推荐意见说明】VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：（1）CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；（2）多个亚段存在充盈缺损；（3）累及更近端的亚段肺动脉；（4）多项影像学检查发现缺损；（5）缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；（6）多次显影均有缺损；（7）存在相应临床症状；（8）临床初筛PTE高度可能；（9）不能解释的D-二聚体水平升高等。复发性PTE或DVT的抗凝治疗【推荐意见】1. 抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。2. 使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。3. 接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。【推荐意见说明】在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病6,8。在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大（增加1/41/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。急性PTE的溶栓治疗【推荐意见】1. 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。2. 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。3. 急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注【2B】。4. 急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。【推荐意见说明】临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。 急性PTE的介入治疗【推荐意见】1. 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。2. 低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。3. 已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。【推荐意见说明】经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。急性PTE的手术治疗【推荐意见】急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。【推荐意见说明】对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。小结指南建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层综合评估（表7），以便于准确评估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略。一经确诊的急性PTE患者，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治疗；急性中高危PTE患者建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗；急性高危PTE患者，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗，若存在溶栓禁忌症，或经溶栓或积极的内科治疗无效，可考虑行介入治疗与手术治疗。2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（4）特殊情况篇急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE合并右心血栓、血小板减少合并PTE。妊娠合并PTE的诊断与处理【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为12 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达1070 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像。恶性肿瘤合并PTE【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少36个月【2B】。3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。PTE合并活动性出血【推荐意见】1. 急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。2. 活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。3. 如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。【推荐意见说明】活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。 围手术期PTE【推荐意见】1. 围手术期并发急性高危PTE：（1）若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗【2C】；（2）若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗【2C】。2. 对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：（1）如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5 d停用华法林并进行桥接抗凝【2C】。（2）如接受胃肠外抗凝（UFH或LMWH）或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前46 h停用【2C】。如使用LMWH，建议在手术前大约24 h停用，术后24 h重新启用【2C】。如进行高出血风险手术，建议在术后4872 h重新启用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗【2C】。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs【2B】。【推荐意见说明】一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估（表15）。对于高度VTE风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险的患者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。 PTE合并右心血栓【推荐意见】1. 建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。2. 右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险【2C】。3. 体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。4. 在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。【推荐意见说明】目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。血小板减少合并PTE【推荐意见】1. 对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。2. 如果有肝素接触史，4Ts评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症（HIT）临床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。（2）4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。3. 如果诊断HIT：（1）建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。（2）HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150109个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5 d，直至达到目标INR【1C】。4. HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。【推荐意见说明】 HIT的诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和（或）广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和（或）动脉血栓。4Ts评分系统（表16）对重症患者的特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期（血小板计数2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（5）CTEPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第四大类，也是潜在可以治愈的一类肺动脉高压。本指南针对诊断、外科手术、内科靶向药物治疗和介入治疗等方面提出了推荐意见，希望广大临床医生能够对CTEPH有一个全面的认识和评价。CTEPH的诊断CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）25 mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用。所有肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为CTEPH，包括核素V/Q显像、CT肺动脉造影(CT pulmonaryangiography, CTPA)以及肺动脉造影检查。1.肺V/Q显像：V/Q显像对CTEPH诊断的敏感度97%，目前被公认为CTEPH的首选筛查方法，如V/Q显像阴性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q显像的典型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。2.CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。3.右心导管和肺动脉造影检查：对于准确评估CTEPH栓塞程度、监测血流动力学指标和治疗方案选择均具有重要意义。总体而言，肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的“金标准”，CTPA对段以下病变敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值。CTEPH的治疗CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重，对于CTEPH患者推荐终生抗凝治疗。CTEPH外科手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是目前CTEPH患者最主要的治疗方法，不少CTEPH患者可经手术而达到治愈标准；所有CTEPH患者均需评估手术治疗的可能性，有手术指征的CTEPH患者应该尽快进行PEA术，不应该延迟。介入治疗：部分无法行PEA的CTEPH患者，可试行球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，BPA手术有可能改善患者症状和血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿。内科药物治疗是CTEPH综合治疗方案中的关键部分，包括抗凝治疗、改善右心功能的治疗。新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的CTEPH出现新的希望，新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。【推荐意见】1.疑诊CTEPH患者：（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。2.确诊CTEPH患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA【1C】。（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。（4）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。【推荐意见说明】手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。小结CTEPH是一种可防可治的疾病，也是唯一具有潜在治愈可能的一大类肺动脉高压。影像学检查在CTEPH的诊断中具有至关重要的作用，肺动脉血栓内膜剥脱术是CTEPH近端病变最主要的治疗方法；对于远端病变不能手术的患者可考虑评估介入治疗或内科药物治疗；新型靶向治疗药物的开发为不能手术治疗的CTEPH患者带来新的希望。需要提出的是，有手术指征的CTEPH患者应该尽快进行PEA术，不应该延迟。内科药物的桥接治疗的效果目前没有足够的研究证据，尚需要进行严格的对照研究进一步证实。2018版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（6）预防篇新版指南强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。VTE是医院内非预期死亡的重要原因，国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。VTE风险评估和出血风险评估（一）VTE风险评估外科手术患者VTE风险评估：准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。按照不同Caprini风险评估模型评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危（0分）、低危（12分）、中危（34分）、高危（5分）（表17）。内科患者VTE风险评估：内科住院患者VTE风险评估方法主要有以下2种：（1）应用Padua评分：总分4分为VTE高危患者，分为VTE低危患者（表18）。（2）对于年龄40岁，卧床3d的患者同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是VTE高危患者：年龄75岁、肥胖（体质指数30 kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级或级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。（二）出血风险评估鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面（表19，20）：（1）患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍；血小板9个/L等。（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压180mmHg或舒张压110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12 h等。 VTE预防措施基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。外科手术患者的VTE预防【推荐意见】1. 外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级【1B】。2. 外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。3. 外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度（Caprini评分12分），建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度（Caprini评分34分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度（Caprini评分5分），推荐应用药物预防【1B】或建议药物预防联合机械预防【2C】。4. 具有VTE风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。5. 多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后714 d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。6. 外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。7. 出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。【推荐意见说明】因合并其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用至少18 h。内科住院患者的VTE预防【推荐意见】1. 内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。2. 内科住院患者，推荐早期活动【2C】。3. VTE高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。4. 活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。5. 多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防714 d【2C】。【推荐意见说明】在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者，其他的VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。结语新版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南强调预防的重要性，基于对患者血栓风险、出血风险的评估，结合循证医学证据、我国国情及临床实践，提出此篇专家推荐意见。这些推荐意见的提出，为临床上VTE的预防提供了更多依据和指导，以期减少住院相关VTE事件的发生，为患者创造一个更加安全的医疗环境。专心-专注-专业