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第四章医疗质量安全管理与持续改良4. 11. 2建立中医诊疗规 X,开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。4. 11. 2. 1【C】【查阅资料时限为1个年度有中医科的工作制1 .有中医科的工作制度、岗位职责1.医院制定的中医科的工作制度、岗度、冈位职责与表现与表现中医特色的诊疗规 X,并落实。位职责；中医特色的诊疗规2 .根据中医特色，开展培训与教育2.医院制订的中医诊疗规 X;X。活动。3 .相关人员知晓上述制度、本岗位 职责与诊疗规X。3. 医院对医务人员进展培训的资料；4. 职能部门的检查资料。5. 医院制订的开展中医诊疗特色规 戈V。B符合“C，并【现场核查1.科室内定期自查、评估、分析、核查科室的质量自查评估报告，是否整改。对发现的问题与时整改。2 .主管部门履行监管职责，定期评2.核查职能部门检查记录，追踪检查价、分析和反响。所发现问题的整改情况。【A符合“B，并【跟踪核实医院提供案例说明：形成中医诊疗特色，质量持续改良有 成效。特色诊疗方案在基层医院推 广，在省内起表率作用。中医科的中医诊疗特色， 通过质量持 续改良，取得一定成效。2.医院将特色诊疗方案在基层医院 推广，在省内起表率作用。4. 11. 2. 2【C【查阅资料时限为1个年度充分发挥中医特色， 建立并完善中医与1 .有中医与西医临床科室的会诊、 转诊相关制度，并落实。医院制订的中、西医科间临床会诊、 转诊制度。西医临床科室的协作机制，为患者提供2.有表现中医特色的三级查房制度。查看科室会诊讨论、教学查房记录。适宜的诊疗服务。3.科室定期开展疑难病例讨论与教 学查房活动。【B符合“C，并【跟踪核实1通过科间会诊，开展疑难危急重 症的病情评估，制定适宜的诊疗方 案。2 通过科间协作，把中医药服务拓 展到西医临床科室。科室提供案例说明，中医科与其他科 室科间会诊与科间协作的情况。【A】符合“E，并发挥中医特色，参与多学科综合门诊 诊疗工作。【跟踪核实医院提供案例说明医院 发挥中医特色，鼓励、支持门诊诊疗 工作中采用中医药诊疗方法，其比例呈不断上升趋势。4. 11. 2. 3开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。【C】1. 有中医护理常规、操作规程，表 现辨证施护和中医特色。2. 相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料时限为1个年度医院制订的中医护理常规、操作规 程。相关人员的培训资料。B符合“C，并为患者提供具有中医特色的康复和 健康指导等服务。【现场核查现场查看医院为患者提 供的具有中医特色的康复和健康指 导等服务项目。【A符合“B，并开展具有中医特色的优质护理服务。 优质护理经验在基层医院推广， 在省 内起表率作用。【跟踪核实从科室提供的优质护理的相关资料、 工作手册、患者评议记录等资料，评 价医院的中医护理特点是否在省内 处于领先地位，并根据医院在基层推 广优质护理的资料，评价医院中医护 理在全省所起的带动作用。4. 11 . 3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房根本标准、医疗机构中药煎药室管理规 X等法规的要求。4. 11. 3. 1根据医院规模和临 床需要，设置规X的 中药房与中药煎药 室。【C1根据医院规模和临床需要，设置 规X的中药房与中药煎药室。2 .有中药质量管理的相关制度，对 米购、验收、贮存、调剂、煎煮等环【查阅资料时限为1个年度 查看医院制订的中药质量管理制度， 其中明确了中药各环节质量控制的 具体措施。医院开展中药药物不良反响监测的节头仃质量控制。3. 落实药物不良反响监测报告制度。4. 因医疗资源限制，中药房和煎药 室实行外包服务，应有服务质量保证，合冋中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5. 相关人员知晓本岗位的履职要求。资料。医院中药房与中药煎药房的平面图如中药房和煎药房实行外包服务 的，查看服务外包合冋。【访谈调查询冋中药房、中药煎药室工作人员各1名，了解其对管理制度、本 岗位职责的知晓度，知晓率100 %。B符合“C，并1.主管部门履行监管职责，定期评 价、分析和反响。2 .主管部门依据合同对外包服务实 行监管。【跟踪核实1. 从职能部门提供的检查报告中，抽取1个事例作为案例，追踪其对存在 问题整改措施，评价整改效果。2. 从职能部门对外包服务监管报告中，评价监管的效果，评价服务质量 是否有保障。【A符合“B，并中药供给满足临床需要，患者对煎药满意度高。【访谈调查访谈 2名医师、2名患 者对中药供给情况与煎药质量、时限 等方面的满意度测评， 满意度95%4. 11. 4科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理 工具开展质量管理与持续改良活动。4. 11. 4. 1科主任、护士长与具 备资质的人员组成 的质量管理小组，根 据中医特色，应用质 量管理工具开展质 量管理与持续改良 活动。【C1. 有由科主任、护士长和具备资质 的人员组成的质量管理小组负责科 室质量管理工作。2. 有中医医疗质量与安全控制扌曰标、 方案与评价考核制度。3 .相关人员知晓本部门、本岗位的 履职要求。【查阅资料时限为1个年度1. 医院组建科室质量与安全管理小 组的文件，明确组成人员、工作职责。2. 抽查质量与安全管理小组制定的工作计划与工作记录。3. 抽查科室的规早制度、冈位职责、 技术规X、操作规程、诊疗规 X。4. 科室开展质量评价与质量安全管理教育的记录，以与参加相关培训的 记录。结合的内容进展考核。B符合“C，并有质量改良措施，应用质量管理工具 开展质量管理与持续改良活动。定期开展第三方评价活动，患者对医 护工作的满意度达到 85沏上。【跟踪核实科室提供案例说明，科 室应用哪些质量管理工具，所开展医疗质量定期考核评价的效果，质量得 至时寺续改良的具体内容。【现场核查核查医院开展第三方评价的报告，中医科患者对医护人员服务的满意度 不小于85%。【A符合“B，并中医临床科室病床使用率 85%病 房中医治疗率70%甲级病案率 90%【现场核查核查医院提供的中医科 病床使用率、甲级病案率、病房中医 治疗率，达到指标要求。十二、康复治疗管理与持续改良评审标准评审要点评审方法4. 12. 1进展康复治疗必要性的评估，并给予规X指导。4. 12. 1. 1【C【查阅资料时限为1个年度有康复诊疗指南/规1 .制定以疾病、损伤的急性期临床1.医院制订的期临床康复指南/规X。X,康复医师对每位康复为重点的康复指南/规X。2临床康复治疗计划制订规X,明确康复患者有明确诊断与功能评估，制订2 .康复医师对每个康复患者有明确康复医师、治疗师、护士、患者与家康复治疗计划。诊断与功能评估并制订康复治疗计属在康复治疗计划实施中应承当的划。责任。开展了临床早期康复介入服务。3 .开展临床早期康复介入服务。4 .康复治疗计划由康复医师、治疗 师、护士、病人与家属共同落实。3.医院制订的临床早期康复介入服 务实施方法。【B符合“C，并【跟踪核实1 .科室对康复计划落实情况有自查、从科室自查自评报告中， 抽取1个事评价，有改良措施。2 .主管部门进展检查、反响，对存例作为案例，评价科室所米取的措 施，是否实现了康复治疗的早期介在的问题督促整改。入，能否促进健康质量的不断改良。从职能部门的检查中，抽取所提出的 1项整改措施，追踪评价整改措施的 执行情况。【访谈调查访谈5名正在承受康复【A】符合“E，并治疗患者，米用问卷调查的方式， 了患者康复效果明显。解其对康复措施的满意度， 满意度80%4. 12. 1. 2【C】【查阅资料时限为1个年度住院患者康复治疗。1 .有住院患者康复治疗的相关规疋。1.医院制订的临床康复指南/规X2 住院患者的康复治疗由康复医师 会诊，根据患者的病情与主管医生共中，明确了住院患者康复治疗原如此 与实施效果评价标准。同商疋治疗计划/方案。2住院患者康复治疗实施流程。3.3 .康复治疗计划由相关人员落实。抽查住院患者康复计划2名。4. 职能部门的检查记录。B符合“C，并【现场抽查抽取2名承受康复治疗1选派康复医师和治疗师深入临床的住院患者病历，核查：科室，与科室建立协作的工作模式，1.康复医师会诊记录、康复治疗计划为须康复治疗的患者， 提供早期、专方案；业的康复医疗服务。2.医师执行康复治疗计划方案符2 .主管部门进展检查、反响，对存合有关规疋。在的问题督促整改。【跟踪核实从职能部门的检查记录 中，提取检查所发现的临床科室与康 复科在衔接上存在的冋题1个作 为改效果。【A符合“B，并【现场核查抽取2名承受康复治疗患者康复计划洛实，康复效果明显。的住院患者，评价康复治疗计划是否 落实，康复效果是否明显， 患者满意 度测评，满意率100 %。4. 12. 2. 1【C【查阅资料时限为1个年度患者与家属知情同1康复医师、治疗师向患者与其家1.医院制订的临床康复指南/规X意，主动参与康复治属说明康复治疗计划/方案，包括各中，明确规定了康复预期目标须康复疗。种程序的内容与训练目的、方向性、患者与家属进展确认，并规定了患者期间、预后预测、禁忌等。病情与所能承受能力评估的流程。2 有预期目标对康复患者与家属进2.抽查患者与豕属、授权委托人康复展确认的规定。治疗计划/方案知情冋意书2例。3 .有对患者病情与所能承受能力确 认规定与流程。【访谈调查1.访谈承受康复治疗门诊、住院患者4 .患者与家属了解康复治疗计划/各1名，了解病人与家属对康复计划方案、患者的预期目标，并参与康复/方案、目标等知晓的情况，知晓率治疗。 90%5 相关工作人员知晓康复治疗计划2.询问医护人员个1名，了解其对所并落实措施。负责患者地康复计划的知晓度，知晓率 100%B符合“C，并【跟踪核实1.科室对落实情况自查、评估、分1.从科室对康复计划落实情况的自析、反响、整改。2 .主管部门进展检查、反响，对存 在的问题督促整改。查自评记录中，抽取1个事例，追求 其是否落实相关整改措施，是否有整 改的成效。2.从职能部门的检查记录， 核对相关 检查整改意见的落实情况， 评价整改 反响的效果。【A符合“B，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%【现场核查抽查5份康复治疗患者 的病历，按有关规定进展评价， 符合 真实、准确、完整的要求，合格率100 %。4. 12. 3. 1【C【查阅资料时限为1个年度康复医师与治疗训1 .有医院康复医学专业人员和康复医院所有康复设备设施清单。练人员具备相应的医疗专业设备，由康复医学科归口统全院在岗康复专业技术人员一览表资质。同时应达到一 定的数量。一管理的规定。含学历、技术职称、工作年限、培2 .有由具备康复资质的治疗师、护 理人员与其他技术人员实施康复治训经历。康复科病房人员配置情况一览表配疗和训练的规定并执行。3 对上述人员进展康复治疗训练知 识与技能的培训与考核。4 .开展康复治疗训练人员掌握相关 的理论与技能。置指导标准：每床位配备医生 1.25 名、康复治疗师0.5名，护士 0.3名。医院对相关人员进展培训与考核，或承受有关机构培训的资料。B符合“C，并1.对转入专业康复机构、社区与家 庭的患者提供转诊后康复训练指导， 保障康复训练的连续性。2 .科室对落实情况有自查、评价、 分析、反响、整改。3.主管部门进展检查、反响，对存 在的问题有整改。【跟综核实从科室患者转出或出 院登记本中，抽取专业康复机构、 社区与家庭的患者1名，追踪向 其提供转诊后康复训练指导的情况。【现场核查1.核查医生、治疗师巡回专业康复机 构、社区机构的排班表抽取2个月。2核查科室对患者康复计划连 续性执行情况的自查自评报告抽取2例。3.核查职能部门检查指导意 见的整改落实情况。【A符合“B，并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改良。【现场核查核对科室排班表与医院 提供的科室人员的资质情况，其中具有高级以上职称的医师占同类人员 比例15%,具有中级以上职称治疗 师占同类人员比例15 %。4. 12. 3. 2制定康复相关的医 疗文书书与要求、质 量控质标准、康复意 外糸急处置预案。【C1. 有康复相关的医疗文书书写要求 和质控标准。2. 有康复意外紧急处置预案与流程。3 .对相关人员有上述内容培训与考 核。3 .相关人员均熟知上述内容，并能 遵循。【查阅资料时限为1个年度1. 医院制订的临床康复指南/规X中，明确规定了康复相关医疗文书书 写要求和质量控制标准。2. 医院制订的康复意外紧急处预案和流程。3. 医院组织对相关人员的培训和考核记录。【B符合“C，并1.科室对落实情况自查、评估、分【跟踪核查从科室和职能部门检查 所提出的改良意见中，抽取1项整改析、反响、整改。2 .主管部门进展检查、反响，对存 在的问题有整改。措施，追踪整改落实情况， 评价整改 效果。【A】符合“E，并【现场核查抽取康复科出院病历康复相关的医疗文书书写符合要求， 康复质量有持续改良。10份，评价医疗文书书写是否符合 相关要求，甲级病案率 90%。4. 12. 3. 3【C】【查阅资料时限为1个年度对康复治疗训练过1.有康复治疗训练过程的记录规X、医院制订的临床康复指南/规X中，程有记载。诊断标准与流程。明确规定了康复治疗训练过程记录、2 有综合应用作业疗法、物理治疗诊断标准与流程；法、语言治疗法等规定与流程。制订了综合应用作业疗法、 物理治疗3.落实上述诊疗标准与规X,康复法、语言治疗法的具体规 X与流程；治疗情况在病历中记载。开展康复患者与家属满意度评价的4 .有康复患者与家属满意度评价的资料；制度与流程，并组织实施。4.医院组织对相关人员的培训资料。5 .相关人员知晓上述规X和流程并落实到位。B符合“C，并【跟踪核实1.科室对落实情况自查、评估、分从科室和职能部门检查所提出的改析、反响、整改。良意见中，抽取1项整改措施，追踪2 .主管部门进展检查、反响，对存 在的问题有整改。整改落实情况，评价整改效果。【A符合“B，并【现场核查1.对康复治疗训练过程记录真实、1.抽取康复治疗训练住院病历5份，准确、完整，病历记录完整率100%核查康复治疗训练过程记录、治疗情2 .康复治疗训练质量持续改良有成 效。况记录是否完整，完整率100 %;2.采取问卷调查方式，对10名在院康复治疗训练的患者与家属进展满 意度调查，满意度90%4. 12. 4. 1【C】【查阅资料时限为1个年度有定期的康复治疗1.有定期康复治疗与训练效果评定医院制订的临床康复指南/规X中，与训练效果评定标的标准与程序明确规定了定期康复治疗与训练效准与程序。1每一个患者都进展定期系统的果评定的标准与程序。效果评定。定期组织对工作人员进展培训的资2通过病例讨论进展康复训练效料。果的评价。对患者初未评疋的记录如病程超过3其他科住院患者应由康复医师 与临床医师共同进展评价，记录讨论 内容。1个月，要有中评2个病例，其中1例病程超过1个月。4有无效中止康复训练的程序。2 相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。3.至少有初末两次的评定记录，病程 超过一个月的要有中评。B符合“C，并【跟踪核实从科室和职能部门检查1.科室对落实情况自查、评估、分 析、反响、整改。所提出的改良意见中，抽取1项整改 措施，追踪整改落实情况， 评价整改 效果。2 .主管部门进展检查、反响，对存 在的问题有整改。【A符合“B，并【现场核查抽取病程 30天患者康复治疗与训练效果评价表现持续 改良成效。病历2份，评价康复治疗与训练 的效果评价程序、内容是否能反映真 实康复效果。4. 12. 4. 2【C【查阅资料时限为1个年度对康复治疗训练效1 .有患者的康复治疗训练效果、舒1.医院制订的临床康复指南/规X果、舒适程度、愿望适程度、愿望与意见等项目评价。中，明确规定了患者康复治疗训练效与意见、并发症、预 防二次残疾等有评 价。2 有加强住院患者医疗安全管理的 制度和措施。果、舒适程度、愿望与意见等项目的 评价指标；2.医院制订的住院康复患者的医疗3.有康复医学科诊疗活动评价指标。4 有效落实预防并发症、预防二次 残疾的具体措施。安全管理相关制度与保健患者安全 的相关措施。3.预防并发症、二次残疾的诊疗训练 规X与注意要点。B符合“C，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进展评价、分 析、有整改。【跟踪核实从现先住院承受康复治 疗训练的患者中抽取 2名，核查定期 对患者康复治疗训练效果、舒适程度 的评价，征求患者愿望与意见， 预防 并发症、二次残疾所米取有措施。【A符合“B，并康复治疗有效率90%、年技术过失 率W1%、病历和诊疗记录书写合格 率90%、住院患者康复功能评定率 98%设备完好率90%、平均住 院日w 30天【现场核查1. 抽取康复科出院病历 10份，核查 以下数据：住院患者康复功能评定率 98%、康复治疗有效率90%、病 历和诊疗记录书写合格率 90%。2. 核对医院提供的康复医学科统计 数据，年平均住院日w 30天、设备 完好率90%，年技术过失率w 1%4. 12 . 5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安 全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全， 定期评价服务质量，促进持续改良。4. 12. 5. 1由科主任、护士长与 具备资质的人员组 成质量与安全管理 小组，开展质量与安 全管理。【C1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2 有完善的规章制度、岗位职责、 诊疗规X、操作常规。3. 有质量与安全管理小组工作职责、 工作计划和工作记录。4. 有康复医学科诊疗活动评价指标。【查阅资料时限为1个年度）1. 医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成人员、工作职责。2. 抽查质量与安全管理小组制订的 工作计划和工作记录。3. 抽查科室的规早制度、冈位职责、 技术规X、操作规程、诊疗规 X。4. 科室质量评价指标与开展质量与 安全评价的记录。结合4.5.7.1 的 内容进展考核B符合“C，并【跟踪核实1质量与安全管理小组履行职责，从科室每月的质量与安全工作自查定期自查、评估、分析，有整改措施。小结中，抽取所提出整改的1个事2 .主管部门履行监管职责，定期进 展评价、分析、反响。例，追踪对事物的评估、分析、整改 正程，能表现持续改良，并有一定的 成效；2.从职能部门的定期检查考核情况 报告中，抽取所发现的一个问题作为 案例，核查其整改的过程与效果，整改有效率100%【A符合“B，并【跟踪核实医院提供案例说明，职运用管理工具开展质量与安全管理， 有完整的质量与安全管理资料，表现 持续改良有成效。能部门、科室能运用管理工具进展质 量与安全管理，康复治疗训练的质量 与安全得到持续改良。4. 12. 5. 2【C【查阅资料时限为1个年度）开展质量与安全的1.依据医院质量与安全管理计划，质量与安全管理培训计划、培训材料教育与培训。制定本科室质量与安全培训计划并与实施情况总结。实施。2.质量与安全工作检查小结与考核2 相关人员知晓培训内容，掌握并记录每半年1次执行核心制度、岗位职责、诊疗规X、 技术操作常规并严格遵循。【访谈调查询问 2名科室在岗人 员，测试对核心制度、岗位职责、诊 疗规X、技术操作常规的知晓情况， 知晓率100 %。【B符合“C，并【现场核查核查科室质量与安全管1 对质量与安全管理制度、诊疗规X、操作常规、等进展检查落实。理制度、诊疗规 X、操作常规的执行 情况各抽取1个，执行率100%2 对质量与安全管理的培训重点内 容进展考核。【访谈调查询问医护人员1名，了解其对质量与安全管理知识的知晓度，知晓率100%【A符合“B，并【现场核查培训完成率90%对重点内容的考核查科室评审周期内质量与安全管核合格率为100%理的培训完成情况，培训完成率90%2.核查评审周期内对医护人员进展 质量与安全管理重点内容考核合格 率为100%
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