犬猫慢性肾衰的中兽医辨证施治

犬猫慢性肾衰的中兽医辨证施治导读慢性肾衰（ CRF ）又称慢性肾机能不全，是在各种疾病损害肾脏的基础上，导致水、电介质及酸碱平衡失调、代谢产物排泄障碍，血压、造血及内分泌机能和维生素 D3 代谢障碍，而缓慢出现浮肿或脱水，电解质过剩、不足及酸中毒，蛋白代谢产物蓄积（高氮质血症） ，药物代谢障碍，高血压及贫血，钙磷代谢异常等各种病症的一个小动物临床常见综合征。 引起肾衰的原因复杂， 涉及多脏腑的机能紊乱。对此，以调整机体机能见长的兽医中药和针灸疗法可以从多方面发挥作用，特别是在早期治疗和中后期提高生命质量延长寿命等的价值，值得临床深入探讨和广泛实践。对于小动物慢性肾机能不全的诊疗，中兽医古籍缺乏论述，在临床中通常从基础理论入手，参照中医的相关资料，进行辨证选药和针灸治疗。 1. 中兽医对肾及肾病的认识肾在中兽医学中占有非常重要的地位，被称为“先天之本”，对机体后天的生理活动也发挥着重要的作用。为了更好地对慢性肾衰进行辨证论治，有必要首先在中兽医学的范畴认识肾的生理病理及其脏腑关系。 中兽医学认为肾具有藏精、 主水、主纳气、主骨、生髓、通于脑，开窍于耳，司二阴，与膀胱相表里等功能。如此，中兽医学赋予肾生殖、泌尿、排便、呼吸、造血、钙磷代谢等较之现代医学更为丰富的功能内涵。此外，肾与其他脏腑在生理上关系密切，在病理上相互影响。 因此，在肾病的治疗上要全面考虑脏腑关系，采取综合措施。 2. 慢性肾衰的辩证施治辩证是中兽医治病的基础，是以阴阳五行脏腑病因等基础理论为指导，将四诊所搜集到的症状和有关资料，根据他们的内在联系加以综合，分析归纳做出判断，确定疾病发展过程中病位 （表、里）、 病性（寒 热）、 病势 （虚实）、病因等方面情况的过程。慢性肾衰病程长，机能损伤程度不同， 临床表现各异， 因此需要从不同的方面综合分析。2.1 慢性肾衰的各种临床表现全身症状：衰弱、食欲减退或废绝、 嗜睡等是慢性肾机能不全的一般表现。消化系统：口腔粘膜及舌端的变色、坏死、溃疡以及以胃炎、肠炎等为基础的呕吐、腹泻。 泌尿系统： 多饮、多尿、乏尿、无尿。呼吸系统：重症发展到贫血以及酸中毒时呼吸数增加，有时可见肺水肿。骨骼系统： VD 代谢障碍为基础的低钙血症和高磷血症引起的甲状旁腺机能亢进引发的骨软化、骨质疏松， 颜面骨变性以及牙齿脱落等。造血系统：慢性病例促红细胞生成素减少引起的严重贫血。神经系统：慢性病例意识障碍以及低钙血症引起的痉挛。生殖系统：慢性病例生殖上皮萎缩，繁殖能力下降。其他：皮肤弹性差、脱水、低体温、肢端冰凉、心律不齐、高血压等。 2.2 慢性肾衰的八纲辨证从表里来看，慢性肾衰患者缺少恶寒、发热、流涕等表证的基本证候，而且病程长多见脏病表现， 因此为里证。 从寒热来看，无高热表现，而低体温、肢端冰凉为寒证的表现。从虚实来看，衰弱、食欲减退或废绝、嗜睡为气虚，贫血为血虚，多饮、多尿、口舌生疮应阴虚，肢端冰凉为阳虚；呕吐、水肿为实证。从阴阳来看，气虚、血虚、阴虚、阳虚均为阴证。由此可见，慢性肾衰病位在里，病性为寒，病势为虚，病因复杂，不是一个单纯的病证，是以虚证为主、实证并存的错杂证，治宜补气、温里、泻浊、助阳。2.3 慢性肾衰的脏腑辨证根据中兽医脏腑理论，结合慢性肾衰主要临床症状来看，泌尿系统、骨骼系统、造血系统、生殖系统均属肾脏功能，因此病位在肾。意识障碍以及低钙血症引起的痉挛为肝血不足；呕吐腹泻为脾胃不和；呼吸加快，肺水肿为气虚、肾虚水泛。低体温、肢端冰凉可以确定病性为寒。衰弱、食欲减退或废绝、嗜睡为气虚，贫血为血虚，多饮、多尿、口舌生疮为阴虚，肢端冰凉为阳虚，因此确定总的病势为虚。肾气虚或阴虚导致肾脾阳虚，气阴两虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾气虚等是慢性肾衰的基本证型。2.4慢性肾衰的病因病机分析 CRF 病因复杂。外邪侵入、湿热内生、瘀血、结石及包括年老体衰等各种原因引起的气血不足导致的脾肾亏虚均可引起该病的发生。其病位在肾，病久波及脾胃等五脏六腑，使清阳不升，浊阴不降，水液、湿浊、瘀血、毒素等病理因子滞留体内。本虚而标实，虚实夹杂是CRF 的病机特点，虚、瘀、水、浊、毒、逆是CRF 的病理特征。 CRF早期正虚与邪实均较轻，中期则虚实寒热夹杂，晚期邪毒壅聚；其治疗早期以补虚为主要原则，正气足则邪毒自祛，中期治疗要攻补兼施，晚期尿毒壅盛，应以祛除邪毒为要务。三期之中，中期是治疗关键，以祛除浊毒为其要务，补以益气养阴为重点，灵活掌握标本与缓急原则。 3. 慢性肾衰的中兽医治疗3.1 传统辨证分型与复方治疗气阴两虚型主证：被毛粗乱无光， 肢体无力、 食欲不振、 口干粘、不饮或饮水量少、口臭、大便干、尿少色黄、四肢末端热感、舌淡胖大、脉沉细。治则：益气养阴。方药：参芪地黄汤加减。肝肾阴虚型主证： 皮肤干燥发黄、 体倦无力、 口干喜冷饮、 口臭、四肢末端发热、后躯萎软无力、大便干燥、小便黄赤、烦躁不安、舌质淡瘦、脉弦。治则：滋养肝肾。方药：知柏地黄丸加味。脾肾气虚型主证：被毛无光、皮肤苍白、少气乏力、纳差腹胀、大便稀软、口粘色淡不渴或渴不欲饮或饮也不多、四肢不温、尿频尿多、舌淡有齿痕、脉象沉弱。治则：健脾补肾。方药：保元汤加味。脾肾阳虚型主证：皮肤苍白、少气乏力、纳差便溏、口粘色淡不渴、腰膝酸痛或发凉、肢冷，尿频多清长或尿少，舌淡胖嫩、齿痕明显、脉沉弱。 治则：温补脾阳。 方药：真武汤加味。阴阳两虚型主证：高度衰弱、四肢冰凉、足心发热、口臭、口干欲饮、饮水不多，无食欲、大便偏溏、小便黄赤，或大便干燥、小便清长、舌质淡胖有齿痕、脉象沉细或沉弱。多见于慢性肾衰的末期。治则：阴阳双补。方药：金匮肾气丸加减。湿热中阻型主证：多因脾肾阳虚，湿郁化热。表现恶心、 呕吐、口粘、口臭、纳呆、腹胀，大便干结或稀溏，小便黄、倦怠无力、舌淡红白腻或黄腻、脉弦（滑）。治则：清热化湿方药：黄连温胆汤加减水湿停聚型主证：由脾肾阳虚寒化而成。腰痛、尿少或无尿、下肢浮肿或伴胸水腹水，口干不欲饮、咳喘、心悸、不能躺卧、舌淡苔白腻、脉濡。治则：行气利水。方药：导水茯苓汤加减。 3.2 现代常用单味中药疗法与研究 黄芪、当归注射液黄芪、当归是小动物临床常用药，作用广泛，对慢性肾衰也具有重要的作用。研究表明，黄芪或当归单用或合用，能够改善肾脏血流灌注，发挥利尿作用；改善蛋白代谢对低白蛋白血症和尿蛋白有一定的治疗作用；改善脂代谢，改善糖代谢，减轻高血脂和高血糖对肾脏的损伤；能够对免疫系统具有双向调节作用，使紊乱的免疫机能恢复有序，有利肾脏病的治疗。能够改善血液动力学和流变特性，改善肾炎患者血流异常，延缓肾功能衰竭的发展；能够减轻氧自由基损伤，可以减轻肾组织细胞在缺血、缺氧和炎症反应时的损伤；能够抑制炎症因子、减少纤维生成， 减少单核 /巨噬细胞在肾间质的浸润，减轻肾小管间质损伤 ;也能抑制系膜细胞和间质成纤维细胞活化、转型，减少细胞外基质分泌。可见，黄芪、当归能够从多个环节阻断慢性肾脏疾病进展，延缓纤维化进程，其作用机理是复杂而多方面的，仅从有限的已知因子入手的研究尚未能全面阐明黄芪当归的作用本质。大黄大黄是中医研究治疗慢性肾衰较多的药物。目前公认的对 CRF 起作用的大黄成份是 :大黄素、大黄鞣质、乐丹宁、大黄酸蒽酮葡萄糖甙及大黄蒽醌。研究证明大黄具有以下作用：1）降低肾小球高灌注和高滤过、抑制肾脏代偿性肥大。2）降低肾小管高代谢。 3）抑制肾小球系膜细胞增。4）对脂质代谢的影响。 5 ）降低 BUN ，促进蛋白质合成。由此可见，大黄对慢性肾衰的多个环节具有积极意义。其他单味药疗法：丹参、冬虫夏草、川芎、银杏叶等单独使用对慢性肾衰也具有一定的治疗作用。 3.5 慢性肾衰的针灸治疗针灸疗法是使用针具或灸具，给动物体的特定部位（穴位）以适宜的物理性（针、灸、激光、微波、特定电磁波等） 化学性（注射剂）或生物性 （疫苗 肠线等） 刺激，调动调节机体的固有机能，从而达到治疗和保健目的的方法。主要针灸疗法包括传统和现代的针术和灸术两大类方法。 二者均在中兽医辨证论治指导下，按照补虚泻实的原则，激发经气的机能活动，调和气血，扶正驱邪达到防治目的。针灸疗法对各个系统的机能具有广泛的调节作用，现代研究证明对慢性肾衰动物，可以通过调动自身代偿机能，应对各种病因，延缓慢性肾衰进程，辅助其他疗法作用，改善生命治疗等方面发挥治疗作用。针灸穴位和方法的选取主要依据经脉辨证进行。经脉辨证衰弱、食欲减退或废绝、嗜睡等临床症状，从八纲辨证来看属于阴证和虚证。消化系统的口腔粘膜及舌端的变色、坏死、溃疡以及以胃炎、肠炎等为基础的呕吐、腹泻属于后肢太阴脾经的脾气虚，太阴脾经和阳明胃经不和，并与大肠经也有关系。泌尿系统的多饮、多尿、乏尿、无尿，属于后肢少阴肾经和后肢太阳膀胱经的异常。呼吸系统的异常属于前肢太阴肺经的异常。骨骼系统的异常和造血系统的异常引起的贫血、低体温和肢端冰凉等属于后肢少阴肾经的肾气虚或肾阳虚。肢端的冰凉也与前肢少阴心经的心阳虚有关。根据以上情况，肾衰的发展从经脉辨证来看，是从肾阴不足到肾阳虚衰，以后肢少阴肾经为中心，后肢太阴脾经、前肢少阴心经三经的虚证，其影响波及表里关系的后肢太阳膀胱经、后肢阳明胃经。选穴根据慢性肾衰的经脉关系，并考虑兽医临床实际操作循经选取下列穴位。后肢少阴肾经：涌泉、太溪。后肢太阳膀胱经：肾俞、脾俞、心俞、膀胱俞。后肢太阴脾经：三阴交。后肢阳明胃经：足三里。前肢少阴心经：少冲、神门。任脉：神阙、会阴。督脉：命门、阳关、百会、后海。方法包括白针疗法，电针疗法，灸法，激光穴位照射法，按摩法，耳穴疗法，水针疗法等均可使用。以上穴位和针灸疗法经小动物临床实践证明，对改善慢性肾衰的各种症状、延缓疾病进程、延长寿命、改善生命质量有效。 3.6 犬猫专用中成药选择肾衰是一个复杂的病症，单一疗法或药物难以取得期待的效果。从基本病理和病症分析，本中心在不同的阶段选择性使用如下药物。虚证：选用【元气】以扶正補気、益腎填精、滋養強壮；瘀证：选用【快元】活血益气，通络化瘀；湿热中阻选用【三仙】健脾和胃消食导滞；肝肾阴虚选用 【润华】滋补脾肾，活血通络；水湿停聚选用【犬心康 2 号】理气活血、利湿、安神；神经症状选用 【宁心】、【静心】 安神宁心， 活血祛瘀。4 慢性肾衰中兽医疗法作用与机理归纳中药和针灸等中兽医治疗方法作用广泛，从临床和研究结果来看，可以通过以下途径发挥对 CRF 的治疗作用。4.1 清除胃肠毒素4.2. 减少尿蛋白4.3 改善脂质代谢4.4 清除自由基，降低过氧化脂质产物，减轻氧自由基的损害和提高抗氧化酶活力，调节钙磷代谢紊乱，抑制调节细胞因子等作用。 4.5 抑制肾小球硬化和间质纤维化a. 缓解残余肾的高代谢状态残余肾的高代谢是慢性肾衰进行性发展的重要原因之一；b.改善血液流变性。4.6 改善营养状态，提高机体抗病力中药的补气补血药物能够从多方面改善机体机能，提高抗病能力，减少减轻并发症的发生。4.7 改善肾脏微循环，增加肾血流量，提高肾小球滤过率慢性肾衰的病机是十分复杂的，中医对慢性肾衰的治疗主要采用了阴阳并补，寒温并用，攻补兼施的方法，从大量的研究和临床报道来看中医治疗慢性肾衰的机制是多方面、 多环节的， 但其中心则突出的体现在抑制肾小球硬化和间质纤维化，它可能是通过改善肾脏微循环， 增加肾血流量， 提高肾小球滤过率与抑制肾固有细胞代谢来实现的。总之，慢性肾功能衰竭是一种肾功能严重损害为主要病理学基础，病变几乎涉及全身各个系统，仅靠简单一方一药或一法很难解决错综复杂的矛盾。因此，采用中西医综合疗法内治和外治相结合，口服和静脉用药相结合的办法以求获得最佳疗效。在治疗过程中要充分发挥中兽医学整体观念的优势，采取未病先防、既病防变，治病求本，治疗与养护相结合。并根据病情的轻重缓急合理使用补液、 吸附毒素、 平衡酸碱、 补充营养、 抗炎、透析等现代兽医疗法，中西结合，以期取得最佳效果。