胰岛素的起始与强化治疗

|1|胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗内内容容2 2|随着病程进展，随着病程进展，2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞细胞功能进行性衰退功能进行性衰退诊断时间（年）细胞功能(%)N = 376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:12493 3|药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗4 4|Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者) 需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加随糖尿病病程的延长而增加5UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L|血糖不达标，则进入下一步治疗血糖不达标，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.6|胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案7|起始治疗的胰岛素选择起始治疗的胰岛素选择l1 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。l2 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后口服药物联合治疗后HbAlcHbAlc仍大于仍大于7.0%7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。时，就可以考虑启动胰岛素治疗。l对新发病与对新发病与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。治疗药物。|起始基础胰岛素起始基础胰岛素l继续口服降糖药物治疗，继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射联合中效或长效胰岛素睡前注射n能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的疗效，能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的疗效，从而改善全天的血糖控制从而改善全天的血糖控制n每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:2109 9|NPH胰岛素胰岛素马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.10|基础胰岛素的起始剂量和调节基础胰岛素的起始剂量和调节起始剂量为起始剂量为0.2 U/kg剂量调节剂量调节n根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量n通常每通常每3-5日调整一次剂量日调整一次剂量n根据血糖水平每次调整根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标直到空腹血糖达标如如3个月后个月后n空腹血糖控制理想，但空腹血糖控制理想，但HbA1c不不达标达标n应考虑调整胰岛素治疗方案应考虑调整胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.11|优化治疗：优化治疗：NPH胰岛素胰岛素由每日由每日1次增加为每日次增加为每日2次次12|病例分享病例分享起始基础胰岛素治疗起始基础胰岛素治疗Adopted from 杨凯杰等. 实用内科杂志 2(4) :37-38.13糖尿病15年口服二甲双胍6片/日，糖适平6片/日，拜糖平3片/日 血糖1216mmol/L周XX，女，58岁，退休四肢麻木，感觉减退，视力模糊，消瘦乏力调整治疗方案迪沙5mg.tid全身状况明显改善，体重恢复到正常水平空腹血糖：正常二甲双胍0.5tid甘舒霖N16u睡前餐后血糖：8.09.0mmol/L之间|病例启示病例启示从卫生经济学的角度出发Adopted from 杨凯杰等. 实用内科杂志 2(4) :37-38.14|25 预混胰岛素预混胰岛素4:00507516:0020:00 24:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素起始预混胰岛素起始预混胰岛素l可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性数，平衡疗效与方便性1515|起始剂量和调节起始剂量和调节每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素n起始剂量起始剂量l0.2 U/kg体重体重/日日l晚餐前注射晚餐前注射n剂量调整剂量调整l根据患者空腹血糖调整胰岛素根据患者空腹血糖调整胰岛素用量用量l3-5日调整一次日调整一次l每次调整量每次调整量1- 4Ul直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素n起始剂量起始剂量l0.4-0.6 U/kg体重体重/日日l按按1:1比例分配到早餐比例分配到早餐/晚餐前晚餐前n剂量调整剂量调整l根据空腹、早餐后血糖，晚餐根据空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量餐前胰岛素用量l每每3-5日调整一次日调整一次l根据血糖水平每次调整量在根据血糖水平每次调整量在1- 4U,血糖达标血糖达标n当使用每日当使用每日2次注射方案时，应停次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.16|何时选择预混胰岛素为起始？何时选择预混胰岛素为起始？lHbAHbA1c1c较高的较高的T2DMT2DM患者，患者，不适合基础胰岛素，不适合基础胰岛素，可直接使用可直接使用预混胰岛素起始预混胰岛素起始ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 1717|起始预混胰岛素的两种情况起始预混胰岛素的两种情况18|两种情况下起始预混胰岛素的研究两种情况下起始预混胰岛素的研究19入选患者入选患者n应用格列齐特每日超过应用格列齐特每日超过320mg或应用格列吡嗪每日或应用格列吡嗪每日超过超过40mg血糖仍控制不佳血糖仍控制不佳的的分组分组n一组为磺脲类失效后未用胰岛一组为磺脲类失效后未用胰岛素（初次组）素（初次组）34例例n一组为磺脲类失效后已应用胰一组为磺脲类失效后已应用胰岛素，但血糖控制不佳需调整岛素，但血糖控制不佳需调整胰岛素（再次组）胰岛素（再次组）27例例给予预混胰岛素给予预混胰岛素30R早晚餐前早晚餐前皮下注射皮下注射n根据血糖调整剂量根据血糖调整剂量n监测三餐前后血糖及晚监测三餐前后血糖及晚10:00糖，糖，每每2-3天一个血糖谱天一个血糖谱检查检查n所有患者入院后行糖耐量试验所有患者入院后行糖耐量试验n初次组同时胰岛素释放试验初次组同时胰岛素释放试验n再次组做再次组做C肽释放试验肽释放试验荣蓉等. 中国糖尿病杂志 2001, 9(1) : 8-11.|治疗结果治疗结果20* 与治疗前相比 P0.0001* 与治疗前相比 P 晚上晚上 中午中午. .早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前少睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个强调个体化体化4343|强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配强调个强调个体化体化潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.全天胰岛素总量（TDI）=体重0.5单位（或当前的胰岛素用量）例如：如果患者体重为60公斤，TDI=30单位中餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位睡前胰岛素剂量=基础胰岛素总量，例如：30单位X 40%=12单位晚餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位餐时胰岛素总量（Lispro,Aspart或Regular）=TDI60% 例如:30单位X 60%=18 单位图39.2每日多次姨岛隶治疔的初始方案（毎日4次注射。早餐胰岛素剂量=餐时胰岛素总量的1/3 例如：18单位X 1/3=6单位基础胰岛素总量（NPH,Glargine或Ultralente）=TDI40% 例如：30单位40%=12单位|强化治疗的胰岛素起始量强化治疗的胰岛素起始量-胰岛素泵胰岛素泵中国胰岛素泵指南.2009 版.4545|胰岛素泵的剂量分配胰岛素泵的剂量分配l每日基础输注量每日基础输注量 = = 全天胰岛素总量全天胰岛素总量（40%40%60%60%）n基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定n临床大多分为临床大多分为3 36 6 个时间段个时间段l初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 1/3 分配分配Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生理情况分泌量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血浆胰岛素分泌血浆胰岛素分泌量量4646|胰岛素强化治疗的血糖监测胰岛素强化治疗的血糖监测l多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的SMBGSMBG方案：方案：中国血糖监测临床应用指南（2011年版）已达标未达标空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前（）午餐后午餐后晚餐前晚餐前（）晚餐后晚餐后睡前睡前测血糖的时间；（测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间）可以省去测血糖的时间4747|胰岛素强化治疗的剂量调整胰岛素强化治疗的剂量调整中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.中国胰岛素泵指南.2009 版.4848|胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨49回顾分析回顾分析214例住院胰岛素治疗的例住院胰岛素治疗的T2DM患者临床资料患者临床资料n以以FPG6.1mmol/L、2hPG8.0mol/L作为达标标准，作为达标标准，n记录达标时间记录达标时间(以天为单位以天为单位)及达标时及达标时Ins总量总量(以以U/kg为单位为单位)根据治疗前用药情况分为根据治疗前用药情况分为6组组n初发组初发组n磺脲失效非超重组磺脲失效非超重组n磺脲磺脲+双胍失效组双胍失效组n三药（磺脲三药（磺脲+双胍双胍+糖苷类）联合失效组糖苷类）联合失效组n双胍失效组双胍失效组n磺脲失效超重组（磺脲失效超重组（BMI 25kg/m2)姚军等. 中国糖尿病杂志 2008, 16(3): 163-165.|214名患者平均达标时间名患者平均达标时间13天天50姚军等. 中国糖尿病杂志 2008, 16(3): 163-165.|胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项-日剂量日剂量l日剂量不应过多：日剂量不应过多： u应在生理剂量大于应在生理剂量大于40u/40u/日范围就会促进体重增加、低血糖、动脉硬日范围就会促进体重增加、低血糖、动脉硬化化l如果日剂量需求大如果日剂量需求大u联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或-糖苷酶抑制剂等有助于减糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量少胰岛素用量u如果每天胰岛素的注射剂量超过了如果每天胰岛素的注射剂量超过了363640U40U，应当分为一天两次或，应当分为一天两次或三次注射三次注射廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社5151|胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项-个体化原则个体化原则l确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则l根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量l初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量u1 1型糖尿病患者初始剂量可按型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d0.4-0.5U/kg.d给予给予u2 2型糖尿病患者初始剂量可按型糖尿病患者初始剂量可按0.5-0.8U/kg.d0.5-0.8U/kg.d给予给予u老年或虚弱的患者初始剂量应减至老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d0.2-0.3U/kg.d，每次增减以，每次增减以2U2U为为宜宜5252廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社|l在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么HbAHbA1c1c水平？水平？A.A.7.0%7.0%以下以下B.B.7.0%8.0%7.0%8.0%C.C.8.0%9.0%8.0%9.0%D.D.9.0%10.0%9.0%10.0%E.E.10.0%10.0%以上以上互动问题互动问题 - 15353|l胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗？种方案开始胰岛素治疗？A.A.基础胰岛素一天一次基础胰岛素一天一次B.B.预混胰岛素一天二次预混胰岛素一天二次C.C.预混胰岛素一天三次预混胰岛素一天三次D.D.基础基础- -餐后胰岛素一天多次餐后胰岛素一天多次互动问题互动问题 - 2- 25454|互动问题互动问题-3l胰岛素强化治疗的目的是什么？胰岛素强化治疗的目的是什么？A.A.减少糖尿病病人微血管并发症的发生和发展减少糖尿病病人微血管并发症的发生和发展B.B.改善糖尿病病人的生活质量改善糖尿病病人的生活质量C.C.延长病人的生命延长病人的生命5555|互动问题互动问题-4l胰岛素的调节需根据哪些因素？胰岛素的调节需根据哪些因素？A.A.餐前血糖和餐后餐前血糖和餐后2 2小时的血糖小时的血糖B.B.饮食和运动饮食和运动C.C.情绪的波动情绪的波动D.D.发生感染，如感冒发生感染，如感冒E.E.天气的骤然变化天气的骤然变化5656|