五脏风寒积聚病脉证治第十一课件

五脏风寒积聚病脉证并治五脏风寒积聚病脉证并治第十一第十一【大纲要求】v【掌握【掌握】肝着、脾约、肾着的证治肝着、脾约、肾着的证治。v【熟悉】积、聚、榖气三者的鉴别。【熟悉】积、聚、榖气三者的鉴别。v【了解】热在三焦和大小肠有寒有热的【了解】热在三焦和大小肠有寒有热的病变。病变。v【背诵】条文：【背诵】条文：7、15、16。 原文讲解原文讲解五脏病证五脏病证 肝着肝着 （7）v 脾约（脾约（15）v 肾着（肾着（16）v 心伤（心伤（10）v 癫狂（癫狂（12） 一、五脏风寒一、五脏风寒 （一）五脏中风（一）五脏中风v【原文【原文】 肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。(1)v【重点难点提示【重点难点提示】 肺中风的症状。肺中风的症状。v【知识点精析【知识点精析】 风邪中于肺脏，肺气失肃降而上逆，故喘咳，风邪中于肺脏，肺气失肃降而上逆，故喘咳，眩冒；肺输布津液之职失司，则口燥；肺为眩冒；肺输布津液之职失司，则口燥；肺为水之上源，上源不清，水道不利故身肿重。水之上源，上源不清，水道不利故身肿重。【原文分析【原文分析】 口燥风燥伤肺，津液被灼口燥风燥伤肺，津液被灼 而喘肺气不降，清肃失权而喘肺气不降，清肃失权肺中风肺中风 身运而重肺失治节，气机不利身运而重肺失治节，气机不利 冒浊阴上逆，清阳失降冒浊阴上逆，清阳失降 肿胀水湿外溢，浸渍肌表肿胀水湿外溢，浸渍肌表v肝病肝病v【原文【原文】 肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。嗜甘。(4)v【重点难点提示【重点难点提示】 肝中风的症状。肝中风的症状。v【知识点精析【知识点精析】 风邪中于肝脏，肝为风木之脏，风胜则动，故头目风邪中于肝脏，肝为风木之脏，风胜则动，故头目瞤，风袭肝经故胁痛，肝主筋，筋脉燥急；肝苦急，瞤，风袭肝经故胁痛，肝主筋，筋脉燥急；肝苦急，而甘可缓急，故喜食甘而甘可缓急，故喜食甘【 原文分析原文分析】 头目瞤风胜则动，风火扰动于肝头目瞤风胜则动，风火扰动于肝肝中风肝中风 两胁痛肝脉布胸胁，肝气郁结不舒两胁痛肝脉布胸胁，肝气郁结不舒 行常伛肝筋脉失养，牵强不舒行常伛肝筋脉失养，牵强不舒 令人嗜甘嗜甘以缓其急令人嗜甘嗜甘以缓其急v【原文【原文】 心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。即呕吐。(8)v【重点难点提示【重点难点提示】 心中风的症状。心中风的症状。v【知识点精析【知识点精析】 风邪中于心脏，风为阳邪，心为火脏，两风邪中于心脏，风为阳邪，心为火脏，两阳相得则热盛。阳相得则热盛。 热盛则热，故翕翕发热，壮火食气，故气热盛则热，故翕翕发热，壮火食气，故气耗体虚，身不能起。热盛消谷，但胃气不和，耗体虚，身不能起。热盛消谷，但胃气不和，故心中饥，食即吐。故心中饥，食即吐。v【 原文分析原文分析】 翕翕发热火热阳邪相合，蕴郁蒸翕翕发热火热阳邪相合，蕴郁蒸 越于外越于外心中风心中风 不能起正气被火气所食，气虚无不能起正气被火气所食，气虚无 力以动力以动 心中饥化燥伤津，胃失濡养心中饥化燥伤津，胃失濡养 食即呕吐火热扰于胃，胃失和降食即呕吐火热扰于胃，胃失和降v【原文【原文】 脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。皮目瞤瞤而短气。(13)v【重点难点提示【重点难点提示】 脾中风的症状。v【知识点精析【知识点精析】 风中于脾脏，脾主湿，风湿相搏，风湿化热，则翕翕发热，形成醉人；湿性粘滞，气机不利则短气，腹中烦重；上下眼胞属脾，风胜则动，故皮目瞤动v【 原文分析原文分析】 翕翕发热形如醉人为中风在表翕翕发热形如醉人为中风在表脾中风脾中风 腹中烦重湿邪停滞于里腹中烦重湿邪停滞于里 皮目瞤瞤眼胞属脾，风淫于外而气皮目瞤瞤眼胞属脾，风淫于外而气 阻于内阻于内 短气脾不运湿，气机阻滞短气脾不运湿，气机阻滞 （二）五脏中寒（二）五脏中寒v【原文【原文】 肺中寒，吐浊涕。肺中寒，吐浊涕。(2)v【重点难点提示【重点难点提示】 肺中寒的症状。肺中寒的症状。v【知识点精析【知识点精析】 正气不足，寒邪入中，阴寒伤阳，胸阳不布，正气不足，寒邪入中，阴寒伤阳，胸阳不布，津液不输，故口燥、气喘。肺失肃降，鼻窍津液不输，故口燥、气喘。肺失肃降，鼻窍不利，口吐浊涕。不利，口吐浊涕。v【原文分析】【原文分析】 肺中寒肺脏感受寒邪。肺中寒肺脏感受寒邪。 吐浊涕胸阳不布，津凝成痰浊。吐浊涕胸阳不布，津凝成痰浊。v【原文【原文】 肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。不得转侧，食则吐而汗出也。脉经、千金云：时盗汗，咳，食已吐其汁。(5)v【重点难点提示【重点难点提示】 肝中寒的症状。v【知识点精析【知识点精析】 肝主筋而司运动-寒性收引则筋脉不伸，两臂不举 肝脉循喉咙络于舌本-津血不能上润于舌，故舌本干燥 肝中寒邪 肝脉上贯胸膈-脉络凝闭，故胸中痛，不得转侧 肝气郁结-喜太息 肝病横逆犯胃-食不运化，食后即吐v【原文【原文】 心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。(9)v【重点难点提示【重点难点提示】 心中寒的症状及其预后。心中寒的症状及其预后。v【知识点精析【知识点精析】 寒邪外束，阳气闭郁不通，轻证则胸中似痛非痛，寒邪外束，阳气闭郁不通，轻证则胸中似痛非痛，似热非热，象食蒜后的辛辣感觉。似热非热，象食蒜后的辛辣感觉。 重证不通则痛，见心痛彻背，背痛彻心，似蛊注重证不通则痛，见心痛彻背，背痛彻心，似蛊注病证。病证。 预后：其脉浮者，病邪有上越外出之机，故吐后预后：其脉浮者，病邪有上越外出之机，故吐后乃愈。乃愈。 二、五脏病证治举例二、五脏病证治举例（一）肝着（一）肝着v【原文【原文】 肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同。旋覆花汤方，皆同。(7)(7) 旋覆花汤方：旋覆花汤方： 旋覆花三两旋覆花三两 葱十四茎葱十四茎 新绛少许新绛少许 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。v【原文分析】【原文分析】 ：气郁血滞，阳气痹结气郁血滞，阳气痹结 其人常欲蹈其胸上其人常欲蹈其胸上为使气血暂时通行，邪气暂为使气血暂时通行，邪气暂 时得散。时得散。 先未苦时先未苦时 初在气分，得热饮则胜寒通气初在气分，得热饮则胜寒通气 但欲饮热但欲饮热 ：行气活血，通阳散结行气活血，通阳散结 ：旋复花汤旋复花汤 旋复花（三两）旋复花（三两）10克克 葱（十四茎）葱（十四茎）4茎茎 新绛（少许）新绛（少许）1.02.0克克煎服法煎服法： 右三味，以水三升，煮至一升，顿服之。右三味，以水三升，煮至一升，顿服之。药理：药理： 旋复花理气舒郁，宽胸开结旋复花理气舒郁，宽胸开结 葱管宣浊开痹，通阳散结葱管宣浊开痹，通阳散结 新绛活血化瘀，宣通气血新绛活血化瘀，宣通气血旋复花：旋复花：本草衍义本草衍义：“味甘苦辛。味甘苦辛。”入肺、肝、胃经入肺、肝、胃经 。下气而善通肝络。下气而善通肝络。新绛（茜草）：新绛（茜草）：本草经疏本草经疏：“入足厥阴，入足厥阴，手、足少阴。手、足少阴。” 。活血化瘀。活血化瘀。v本方是治疗肝着的要方，在本方是治疗肝着的要方，在妇人杂病篇妇人杂病篇用治半产漏下用治半产漏下。古代医家运用此方验案很多，。古代医家运用此方验案很多，以此的发挥更多。现代被广泛用于瘀血性胸以此的发挥更多。现代被广泛用于瘀血性胸胁痛（肋间神经痛、肝硬化等）、胁痛（肋间神经痛、肝硬化等）、月经不调月经不调、痛经、痛经、人流后恶露不尽人流后恶露不尽，以本方为基本方进，以本方为基本方进行加减，临床疗效颇佳。行加减，临床疗效颇佳。【案例【案例】v【 胸胁挤压伤胸胁挤压伤】 杜某，女，杜某，女，42岁，岁，1994年年3月月23日日初诊。患者初诊。患者3天前乘公共汽车时，由于急刹车，胸胁天前乘公共汽车时，由于急刹车，胸胁被挤压伤，当即胸闷气憋，面色苍白，欲言不能，回被挤压伤，当即胸闷气憋，面色苍白，欲言不能，回家后立即自服田七末少许，但两日来如物塞胸，胸闷家后立即自服田七末少许，但两日来如物塞胸，胸闷不适，以夜间明显，且左胁胀痛日显，张口太息以虚不适，以夜间明显，且左胁胀痛日显，张口太息以虚拳叩胸则舒，诊察胸胁部无明显压痛点，脉沉弦，舌拳叩胸则舒，诊察胸胁部无明显压痛点，脉沉弦，舌淡红，苔薄白腻。诊为肝脉气血郁滞。速投旋复花汤淡红，苔薄白腻。诊为肝脉气血郁滞。速投旋复花汤加味：加味：旋复花旋复花30g（布包），茜草（布包），茜草15g，枳壳，枳壳15g，葱，葱白头白头6根（后下），延胡索根（后下），延胡索15g。5剂，水煎日剂，水煎日2服。药服。药后胸憋顿除，胸中气顺不太息，仅存左胁隐隐胀痛。后胸憋顿除，胸中气顺不太息，仅存左胁隐隐胀痛。效不更方，再进效不更方，再进5剂后诸症皆除剂后诸症皆除。（胡立敏。（胡立敏 汪栋材汪栋材 江西中医学江西中医学院院 （330006） 原载于国医论坛原载于国医论坛1996年第年第1期期 总总55期）期） （二）脾约（二）脾约v【原文【原文】 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其相搏，大便则坚，其脾为约脾为约，麻子仁丸主之。，麻子仁丸主之。(15) 麻子仁丸方：麻子仁丸方： 麻子仁二升麻子仁二升 芍药半斤芍药半斤 枳实一斤枳实一斤 大大黄一斤黄一斤( (去皮去皮) ) 厚朴一尺厚朴一尺( (去皮去皮) ) 杏仁一杏仁一升升( (去皮尖，熬，别作脂去皮尖，熬，别作脂) ) 上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。三服，渐加，以知为度。【脾约】【脾约】v语出语出伤寒论伤寒论。指津液不足而。指津液不足而大便秘结大便秘结的的一种病症。多因睥的运化功能失调，气虚不一种病症。多因睥的运化功能失调，气虚不能化津，致肠中津液不足，故大便乾结难解。能化津，致肠中津液不足，故大便乾结难解。 v机理：机理：趺阳脉浮趺阳脉浮，浮是举之有余为阳脉，浮是举之有余为阳脉，主主胃热气盛胃热气盛。趺阳。趺阳脉涩脉涩，涩是按之滞涩而不流，涩是按之滞涩而不流利，利，主脾之津液不足主脾之津液不足。胃强脾弱，脾不能为。胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，肠道失润，津液不行常道，则胃行其津液，肠道失润，津液不行常道，则大便干结，小便频数。大便干结，小便频数。 【原文分析】【原文分析】：胃强热结，脾弱阴亏：胃强热结，脾弱阴亏 浮胃气强浮胃气强 趺阳脉趺阳脉 （胃阳盛）（胃阳盛） 相搏大便难其脾为约相搏大便难其脾为约 涩小便数涩小便数 （脾阴虚）（脾阴虚） ：润肠通便润肠通便 ：麻子仁丸麻子仁丸 麻子仁（二升）麻子仁（二升）1000克克 芍药（半斤）芍药（半斤）250克克 枳实（一斤）枳实（一斤）250克克 大黄（一斤）大黄（一斤）500克克 厚朴（一尺）厚朴（一尺）500克克 杏仁（一升）杏仁（一升）500克克五、药理五、药理 小承气汤行气通便小承气汤行气通便 芍药养阴和血芍药养阴和血 滋脾清热滋脾清热 麻子仁润肠滋燥麻子仁润肠滋燥 润肠通便润肠通便 杏仁肃肺利气杏仁肃肺利气 麻子仁丸，麻子仁丸，攻下之中寓有滋润攻下之中寓有滋润之意，泻而不之意，泻而不峻，润而不腻，甘缓通下。常用于峻，润而不腻，甘缓通下。常用于习惯性便习惯性便秘，痔疮便秘而偏于实证者秘，痔疮便秘而偏于实证者；肠外科手术后；肠外科手术后大便干燥；热性病后大便干结或大便多日不大便干燥；热性病后大便干结或大便多日不通等。通等。 脾约病与胃家实的鉴别脾约病与胃家实的鉴别 脾约脾约 胃热气盛胃热气盛 小便数小便数 润肠通便润肠通便大便大便 病病 脾阴不足脾阴不足 症症 作作坚硬坚硬 机机 邪热陷胃邪热陷胃 状状 痞满燥痞满燥 用用 胃家实胃家实 燥粪搏结燥粪搏结 坚实坚实 攻下通腑攻下通腑 脾约病与脾阴虚的鉴别脾约病与脾阴虚的鉴别 脾约脾约 便硬，溲数便硬，溲数 慢性慢性 润肠通便润肠通便大大 便便 难难 症症 外见形体消瘦外见形体消瘦 病病 作作阴液不足阴液不足 状状 内见饮食不化内见饮食不化 程程 用用 脾阴虚脾阴虚 口干消渴口干消渴 急性急性 滋养脾阴滋养脾阴 【案例【案例】 姚姚，女性，女性，39岁，习惯性便秘已有数年之久，岁，习惯性便秘已有数年之久，于于2006年年2月月15日初诊。日初诊。 患者胃脘胀痛不适，纳差食少，多年来大便干燥，患者胃脘胀痛不适，纳差食少，多年来大便干燥，两三日一行。兼有头晕心慌气短四肢无力等症状。观两三日一行。兼有头晕心慌气短四肢无力等症状。观其舌淡苔少，脉见沉细稍数，乃阴虚液燥，中气不足。其舌淡苔少，脉见沉细稍数，乃阴虚液燥，中气不足。遂投以补中益气汤与麻子仁丸及益胃汤三方化裁：遂投以补中益气汤与麻子仁丸及益胃汤三方化裁： 太子参太子参30克克 黄芪黄芪30克克 白术白术9克克 陈皮陈皮9克克 当归当归12克克 升麻升麻6克克 白芍白芍10克克 枳壳枳壳9克克 酒军酒军3克克 生地生地15克克 元参元参15克克 沙参沙参15克克 上方服上方服3剂后，大便通畅，转为正常一日剂后，大便通畅，转为正常一日一次，胃脘胀痛明显好转。又将上方减酒军一次，胃脘胀痛明显好转。又将上方减酒军加淡苁蓉、川楝子。又服加淡苁蓉、川楝子。又服10剂胃痛消失，食剂胃痛消失，食欲大增，头晕乏力日趋好转，后又服欲大增，头晕乏力日趋好转，后又服7剂。共剂。共服药服药20剂而痊愈。剂而痊愈。 （三）肾着（三）肾着v【原文【原文】 肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣属下焦，身劳汗出，衣一作表一作表里冷湿，久久得里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。汤主之。(16) 甘草干姜茯苓白术汤方：甘草干姜茯苓白术汤方： 甘草甘草 白术各二两白术各二两 干姜干姜 茯苓各四两茯苓各四两 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。腰中即温。一、【病名分析】一、【病名分析】v肾着，是寒湿之邪痹着于腰部所致，因腰为肾着，是寒湿之邪痹着于腰部所致，因腰为肾之外府，故名肾着。肾之外府，故名肾着。 身劳汗出身劳汗出 病因病因 久久得之寒湿着于肾府久久得之寒湿着于肾府 衣里冷湿衣里冷湿 病位：病属下焦肾之外府病位：病属下焦肾之外府 反不渴上焦无热反不渴上焦无热 三焦三焦 饮食如故胃中无疾（中焦）饮食如故胃中无疾（中焦） 小便自利下焦有寒小便自利下焦有寒 证候证候 其人身重，腰中冷如坐水中其人身重，腰中冷如坐水中 寒邪外束于肾寒邪外束于肾 形如水状形如水状 阳气被郁不行阳气被郁不行 腹重如带五千钱寒湿重着（腹重应为腰重）腹重如带五千钱寒湿重着（腹重应为腰重）：健脾利水，温中散湿健脾利水，温中散湿：甘姜苓术汤甘姜苓术汤 甘草（二两）甘草（二两）6克克 白术（二两）白术（二两）6克克 干姜（四两）干姜（四两）12克克 茯苓（四两）茯苓（四两）12克克五、方义五、方义 干姜：温中散寒，振奋中阳，以散湿寒；干姜：温中散寒，振奋中阳，以散湿寒； 茯苓：健脾渗湿，与干姜相伍，一温一利，茯苓：健脾渗湿，与干姜相伍，一温一利， 使寒湿散祛；使寒湿散祛； 白术：健脾燥湿，脾健则湿不复聚。白术：健脾燥湿，脾健则湿不复聚。 甘草：调中气，和脾胃，调药性。甘草：调中气，和脾胃，调药性。 【案例【案例】 张张，男性，男性，30余岁。已浮肿半年，下肢为甚，余岁。已浮肿半年，下肢为甚，腰部发冷，腹部重坠感腰部发冷，腹部重坠感，平时加吃干菜较多，大便时，平时加吃干菜较多，大便时溏，全身无力，曾服双氢克尿塞、氯化钾，服则尿多溏，全身无力，曾服双氢克尿塞、氯化钾，服则尿多浮肿可减，停药则又发浮肿。观其面色晄白，舌苔腻浮肿可减，停药则又发浮肿。观其面色晄白，舌苔腻白，脉象虚大。腰以下均有浮肿，腹部膨大而无明显白，脉象虚大。腰以下均有浮肿，腹部膨大而无明显腹水证，肝脾均不能触及，心肺亦无阳性体征。胸透、腹水证，肝脾均不能触及，心肺亦无阳性体征。胸透、肝功、血、尿常规均为阴性。遂诊为肝功、血、尿常规均为阴性。遂诊为“浮肿病浮肿病”脾虚脾虚湿盛湿盛，处以甘草干姜茯苓白术汤。，处以甘草干姜茯苓白术汤。 甘草甘草6克克 干姜干姜10克克 茯苓茯苓25克克 白术白术12克克 服服2剂后尿量较前增加，浮肿，腹坠感明显减轻，剂后尿量较前增加，浮肿，腹坠感明显减轻，连服连服8剂后，浮肿及腰膝冷痛消失。剂后，浮肿及腰膝冷痛消失。 病名病名 类型类型肝着肝着脾约脾约肾着肾着病机病机气郁血滞，阳气郁血滞，阳气痹阻气痹阻胃强热结，胃强热结，脾弱阴亏脾弱阴亏寒湿外侵，寒湿外侵，留着于肾留着于肾症状症状其人常欲蹈其其人常欲蹈其胸上未苦时，胸上未苦时，但欲热饮但欲热饮趺阳脉浮涩，趺阳脉浮涩，小便数大便小便数大便坚坚身重腰冷，身重腰冷，腰重如带五腰重如带五千钱千钱治则治则行气活血，通行气活血，通阳散结阳散结润肠通便润肠通便健脾利水，健脾利水，温中散寒温中散寒方剂方剂旋复花汤旋复花汤麻子仁丸麻子仁丸甘姜苓术汤甘姜苓术汤肝着脾约肾着证治鉴别肝着脾约肾着证治鉴别甘姜苓术汤与真武汤比较表甘姜苓术汤与真武汤比较表甘姜苓术汤甘姜苓术汤真武汤真武汤相同相同 点点（1）症状：肢体沉重，小便自利（）症状：肢体沉重，小便自利（2）病机：阳虚而）病机：阳虚而水寒停滞（水寒停滞（3）治法：温阳散寒除水（）治法：温阳散寒除水（4）药物：均用）药物：均用白术云苓与姜白术云苓与姜主证主证 腰下冷痛，腰重如腰下冷痛，腰重如带五千钱，身体重，带五千钱，身体重，不渴，饮食如故不渴，饮食如故发热，心下悸，头眩，身发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，少阴瞤动，振振欲擗地，少阴病，二三日不已至四五日，病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利或咳呕重疼痛，自下利或咳呕病机病机阳气不行，寒湿留着于腰阳气不行，寒湿留着于腰 肾阳虚衰，水气不化肾阳虚衰，水气不化治则治则健脾利水，温中散寒健脾利水，温中散寒温肾散寒，健脾利水温肾散寒，健脾利水 （四）心伤（四）心伤v【原文【原文】 心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。(10)v【知识点精析【知识点精析】 心主血脉而藏神，劳心过度，心之气血不足，气血心主血脉而藏神，劳心过度，心之气血不足，气血损伤，心虚失养，热扰于中，心中痛而自烦；阳浮损伤，心虚失养，热扰于中，心中痛而自烦；阳浮于上，稍有劳倦，则头面赤、发热；上盛下虚，则于上，稍有劳倦，则头面赤、发热；上盛下虚，则下肢沉重无力；心气虚于上而肾气动于下，故脐处下肢沉重无力；心气虚于上而肾气动于下，故脐处跳动不适；心肾无制血虚不能濡养经脉，且虚阳又跳动不适；心肾无制血虚不能濡养经脉，且虚阳又浮于外，故脉弦。浮于外，故脉弦。【 原文分析原文分析】 其人劳倦心血虚则气亦虚其人劳倦心血虚则气亦虚 头面赤血虚则虚阳浮越于上头面赤血虚则虚阳浮越于上心中寒心中寒 下重上盛下虚，甚或中气下陷下重上盛下虚，甚或中气下陷 心中痛而自烦发热心虚失养，虚热心中痛而自烦发热心虚失养，虚热 不潜不潜 当脐跳心虚于上，肾气动于下当脐跳心虚于上，肾气动于下 其脉弦心气阴两伤，不能濡养经脉其脉弦心气阴两伤，不能濡养经脉 （五）癫狂（五）癫狂v【原文【原文】 邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。(12)v【重点难点提示【重点难点提示】 心血气虚少，发生精神异常的证候。心血气虚少，发生精神异常的证候。v【知识点精析【知识点精析】 人的神志为五脏所藏，肝主血藏魂，肺主气藏魄，血人的神志为五脏所藏，肝主血藏魂，肺主气藏魄，血少则魂不安；气少则魄不安。但心主神明统领五脏，少则魂不安；气少则魄不安。但心主神明统领五脏，气血之主宰皆归于心，故曰气血之主宰皆归于心，故曰“血气少者属于心血气少者属于心”。心。心藏神，心虚则神怯，其人畏惧恐怖；神气不足，则神藏神，心虚则神怯，其人畏惧恐怖；神气不足，则神不守舍，梦远行；心神不敛，精气涣散则魂魄失统而不守舍，梦远行；心神不敛，精气涣散则魂魄失统而妄行；严重时转变为癫狂之证。妄行；严重时转变为癫狂之证。 【 原文分析原文分析】 病因：心脏气血虚少，故魂魄无依而不安病因：心脏气血虚少，故魂魄无依而不安 无故哭泣气血虚少，魂魄无依而不安无故哭泣气血虚少，魂魄无依而不安 特征特征 多畏心虚神失主宰，胆气亦不足多畏心虚神失主宰，胆气亦不足邪哭邪哭 闭目欲眠而多梦心神不敛，精神涣散闭目欲眠而多梦心神不敛，精神涣散 魂魄失统魂魄失统 阴气衰者为癫阴气衰者为癫 病势发展病势发展 阳气衰者为狂阳气衰者为狂 三、三焦病证举例三、三焦病证举例（一）三焦竭部（一）三焦竭部v【原文【原文】 问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。自禁制，不须治，久则愈。(18)v【重点难点提示【重点难点提示】 上中下三焦各部脏腑生理机能衰退，互相影上中下三焦各部脏腑生理机能衰退，互相影响或直接发生的病变。响或直接发生的病变。v【知识点精析【知识点精析】 三焦各部脏腑生理机能衰退，可直接发生病变，或三焦各部脏腑生理机能衰退，可直接发生病变，或者相互影响而发生病变。例如：上焦受气于中焦，者相互影响而发生病变。例如：上焦受气于中焦，如中焦脾胃机能衰退，不能消化水谷，则胃中陈腐如中焦脾胃机能衰退，不能消化水谷，则胃中陈腐之气不得和降，反逆而上冲，以致嗳气、呃逆。这之气不得和降，反逆而上冲，以致嗳气、呃逆。这是上焦受到中焦的影响间接发生的病变。又如，下是上焦受到中焦的影响间接发生的病变。又如，下焦所属的脏腑焦所属的脏腑-肾、膀胱、小肠、大肠等，当这些肾、膀胱、小肠、大肠等，当这些脏腑的机能衰退，就不能制约二便，出现遗尿或大脏腑的机能衰退，就不能制约二便，出现遗尿或大便失禁等，这是下焦本部直接发生的病变。三焦虽便失禁等，这是下焦本部直接发生的病变。三焦虽各有分部，它们的功能是相互为用、互相制约协调，各有分部，它们的功能是相互为用、互相制约协调，故虽有三焦功能一时失调而发生的病变，不需依赖故虽有三焦功能一时失调而发生的病变，不需依赖药物治疗，待三焦气和，正气复而病自愈。但病程药物治疗，待三焦气和，正气复而病自愈。但病程日久，当观察症状和脉象的变化，辨证施治。日久，当观察症状和脉象的变化，辨证施治。 【 原文分析原文分析】 受气于中焦上焦气化赖中焦精气资生受气于中焦上焦气化赖中焦精气资生 上焦上焦 三焦三焦 上焦竭善噫胃气上逆上焦竭善噫胃气上逆竭部竭部 为肝肾与膀胱及大小肠部位为肝肾与膀胱及大小肠部位 下焦下焦 遗溺遗溺 肾失固摄，膀胱失约肾失固摄，膀胱失约 失便失便 肝疏泄太过肝疏泄太过 （二）热在三焦与大小肠寒热（二）热在三焦与大小肠寒热v【原文【原文】 师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。必痔。(19)v【重点难点提示【重点难点提示】 1热在三焦的病证。 2大、小肠有寒、有热的病证。v【知识点精析【知识点精析】 1肺居上焦，热邪在上焦时，肺被热灼，则气逆肺居上焦，热邪在上焦时，肺被热灼，则气逆而咳，咳久则肺阴耗竭，形成肺痿。脾胃同居中焦，而咳，咳久则肺阴耗竭，形成肺痿。脾胃同居中焦，热邪在中焦时，消灼脾胃之津液，肠道失于濡润，热邪在中焦时，消灼脾胃之津液，肠道失于濡润，大便燥结坚硬。肾与膀胱同居下焦，热邪在下焦时，大便燥结坚硬。肾与膀胱同居下焦，热邪在下焦时，肾与膀胱的络脉被伤，则尿血；若热结气分，气化肾与膀胱的络脉被伤，则尿血；若热结气分，气化不行，则小便淋沥尿道刺痛或癃闭不通。不行，则小便淋沥尿道刺痛或癃闭不通。 2大肠为传导之官，其受邪则传导功能失职，因大肠为传导之官，其受邪则传导功能失职，因于寒则水粪杂下而为鹜溏；因于热则排出粘滞肠垢。于寒则水粪杂下而为鹜溏；因于热则排出粘滞肠垢。小肠为受盛之官，其受邪则受盛化物功能失职，因小肠为受盛之官，其受邪则受盛化物功能失职，因于寒则阳虚气陷而不能统摄阴血，故下重便血；因于寒则阳虚气陷而不能统摄阴血，故下重便血；因于热则热移大肠，发生痔疮。于热则热移大肠，发生痔疮。 【 原文分析原文分析】 上焦者，因咳而为肺痿热伤肺阴上焦者，因咳而为肺痿热伤肺阴 热邪在热邪在 中焦者，则为坚热伤肠胃，津液干燥便难中焦者，则为坚热伤肠胃，津液干燥便难 下焦者，则为血尿热伤肾与膀胱下焦者，则为血尿热伤肾与膀胱 寒寒 多鹜溏寒湿在肠多鹜溏寒湿在肠 大肠大肠 者者 为肝肾与膀胱及大小肠部位为肝肾与膀胱及大小肠部位 热热 便肠垢热伤肠阴，不能统摄阴血便肠垢热伤肠阴，不能统摄阴血 寒寒 下重便血阳虚气陷，不能统摄阴血下重便血阳虚气陷，不能统摄阴血 小肠小肠 者者 热热 痔热移大肠，结于肛门痔热移大肠，结于肛门 四、积、聚、馨气四、积、聚、馨气v【原文【原文】 问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发为馨移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发为馨气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。在中央。各以其部处之。(20)v【重点难点提示【重点难点提示】 1积、聚、馨气三者的区别。 2积病的主要脉象。v积、聚与馨气鉴别表积、聚与馨气鉴别表病名病名病因病因 病位病位 症状症状 症状特征症状特征 预后预后 脉象脉象 积积血瘀血瘀 脏血脏血分分 肿块肿块 痛有定外，推之痛有定外，推之不移不移 病程较长，病情病程较长，病情较重，治疗较难较重，治疗较难聚聚气滞气滞 腑气腑气分分肿块肿块 痛无定处，发作痛无定处，发作有时，推之能移，有时，推之能移，时聚时散时聚时散病程较短，病情病程较短，病情较轻，治疗较易较轻，治疗较易馨气馨气 谷气壅谷气壅塞脾胃，塞脾胃，肝气郁肝气郁结结 胁下胁下痛痛 按摩则胁痛暂可按摩则胁痛暂可缓解，但不久气缓解，但不久气又复结而痛再作又复结而痛再作 【 原文分析原文分析】 病位在脏病位在脏 积病积病 特征终不移，痛有定处特征终不移，痛有定处 预后难治预后难治 病位在腑病位在腑 辨病辨病 聚病聚病 特征发作有时，展转痛移特征发作有时，展转痛移 预后可治预后可治 病位肝胃气滞病位肝胃气滞 漀气病漀气病 病因饮食所伤病因饮食所伤 证候胁下痛，按之则愈，且可复发证候胁下痛，按之则愈，且可复发 【 原文分析原文分析】 性质；脏病性质；脏病积病积病 体征：终不移体征：终不移 脉象：脉来细而附骨脉象：脉来细而附骨 寸口：积在胸中寸口：积在胸中 诊断诊断 微出寸口：积在喉中微出寸口：积在喉中 关上：积在脐旁关上：积在脐旁 部位部位 上关上：积在心下上关上：积在心下 微关下：积在少腹微关下：积在少腹 尺中：积在气冲尺中：积在气冲 脉出左：积在左脉出左：积在左 脉出右：积在右脉出右：积在右 脉两出：积在中央脉两出：积在中央 五、五脏死脉五、五脏死脉v【原文【原文】 肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。(3)v【重点难点提示【重点难点提示】 肺死脏的脉象。肺死脏的脉象。v【知识点精析【知识点精析】 肺气绝，卫气不达于表，故浮取脉虚弱无力，如葱叶肺气绝，卫气不达于表，故浮取脉虚弱无力，如葱叶之外薄中空。宗气虚无之外薄中空。宗气虚无 沉取无根，故曰死。沉取无根，故曰死。 【 原文分析原文分析】 平脉平脉素人素人平人气象论平人气象论曰：曰：“平脉脉来，平脉脉来， 厌厌聂聂，如落榆荚。厌厌聂聂，如落榆荚。”肺肺 浮之虚浮取无力无神浮之虚浮取无力无神 按之弱如葱叶按之如葱叶中空外薄按之弱如葱叶按之如葱叶中空外薄 真脏脉真脏脉 尺脉无根尺脉无根 下无根下无根 均候肾空无根死均候肾空无根死 沉候无根沉候无根v【原文【原文】 肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。行者，死。(6)v【重点难点提示【重点难点提示】 肝死脏的脉象。v【知识点精析【知识点精析】 脉浮取无力，重按弦紧，肝之精血亏耗，真气将绝，故曰死。 【 原文分析原文分析】 平脉平脉素人素人平人气象论平人气象论曰：曰：“平脉脉来，平脉脉来， 弱招招，如循长竿末梢。弱招招，如循长竿末梢。”肝肝死死 浮之弱轻按软弱而无神浮之弱轻按软弱而无神脏脏 真真 按之如索不来如绳索悬空，轻飘浮移，按之如索不来如绳索悬空，轻飘浮移， 脏脏 应手即去应手即去，不能复来。不能复来。 脉脉 曲如蛇行曲折逶迤而不能畅达，欲作弦曲如蛇行曲折逶迤而不能畅达，欲作弦 象而不能豪无柔和之象象而不能豪无柔和之象v【原文【原文】 心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者，死。心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁疾者，死。(11)v【重点难点提示【重点难点提示】 心死脏的脉象。心死脏的脉象。v【知识点精析【知识点精析】 脉浮取，坚实如麻豆弹指，毫无柔和圆润滑脉浮取，坚实如麻豆弹指，毫无柔和圆润滑利之象；重按躁疾不宁，失从容和缓之感；皆利之象；重按躁疾不宁，失从容和缓之感；皆心气涣散，心血枯竭，故曰死脉，即心之真脏心气涣散，心血枯竭，故曰死脉，即心之真脏脉。脉。 v【提要提要】 论述心死脏的真脏脉象。论述心死脏的真脏脉象。v【 原文分析原文分析】 平脉平脉 素人素人平人气象论平人气象论曰：曰：“夏胃微钩，夏胃微钩， 心心 曰平。曰平。” 死死 真真 浮之实如丸豆轻按坚实，如麻豆之浮之实如丸豆轻按坚实，如麻豆之 脏脏 脏脏 弹指毫无柔和之象弹指毫无柔和之象 死死 脉脉 按之益躁疾重按且见躁疾不宁和数按之益躁疾重按且见躁疾不宁和数 乱的感觉乱的感觉v【原文【原文】 脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。摇者，死。臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风、中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。(14)v【重点难点提示【重点难点提示】 脾死脏的脉象。脾死脏的脉象。v【知识点精析【知识点精析】 脉浮取大而坚，毫无柔和之象，重按如覆杯，外表脉浮取大而坚，毫无柔和之象，重按如覆杯，外表坚硬而中空无物，其状摇荡不定，不成至数，脉律坚硬而中空无物，其状摇荡不定，不成至数，脉律不整，此乃脾气败散，主死，即脾之真脏脉。不整，此乃脾气败散，主死，即脾之真脏脉。v【原文分析【原文分析】 平脉平脉素人素人平人气象论平人气象论曰：曰：“平脾脉来，平脾脉来， 和柔相离，如鸡践地，曰脾平。和柔相离，如鸡践地，曰脾平。” 浮之大坚轻取有阔大坚实之感浮之大坚轻取有阔大坚实之感肺肺 按之如覆杯洁洁重按有如将杯子翻转放按之如覆杯洁洁重按有如将杯子翻转放 真脏脉真脏脉 置，外表坚硬而中空无物置，外表坚硬而中空无物 状如摇者脉来摇动不定，乍疏乍数或状如摇者脉来摇动不定，乍疏乍数或 中止中止 v【原文【原文】 肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。中者，死。(17)v【重点难点提示【重点难点提示】 肾死脏的脉象。肾死脏的脉象。v【知识点精析【知识点精析】 肾之常脉，当沉而有力。肾之常脉，当沉而有力。 肾之真脏脉，轻取坚而不柔，重按乱如转肾之真脏脉，轻取坚而不柔，重按乱如转丸，尺部更明显，乃真阴不固，真阳欲脱，丸，尺部更明显，乃真阴不固，真阳欲脱，阴阳即将离绝，预后不良，故曰死。阴阳即将离绝，预后不良，故曰死。v【原文分析【原文分析】 平脉平脉素人素人平人气象论平人气象论曰：曰：“平肾脉来，平肾脉来， 喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平。喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平。”肺肺 浮之坚浮取坚硬搏指浮之坚浮取坚硬搏指 真脏脉真脏脉 按之乱如转丸重按则好似弹丸乱转按之乱如转丸重按则好似弹丸乱转 益下如尺中再按之尺部更明显益下如尺中再按之尺部更明显 小结小结 类别类别五脏五脏中风中风中寒中寒死脉死脉肺肺口燥而喘，身运而重口燥而喘，身运而重冒而肿胀冒而肿胀吐浊涕吐浊涕浮之虚，按之弱如浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者葱叶，下无根者肝肝头目瞤，两胁痛，行头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘常伛，令人嗜甘两臂不举，舌本两臂不举，舌本燥，燥，食则吐而食则吐而汗出也汗出也浮之弱，按之如索浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行不来，或曲如蛇行者者心心翕翕发热，不能起，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐心中饥，食即呕吐其人苦病心如噉蒜其人苦病心如噉蒜状，状，其脉浮者，其脉浮者，自吐乃愈。自吐乃愈。浮之实如麻豆，按浮之实如麻豆，按之益躁疾者之益躁疾者脾脾翕翕发热，形如醉人翕翕发热，形如醉人腹中烦重，皮目瞤瞤腹中烦重，皮目瞤瞤而短气而短气浮之大坚，按之如浮之大坚，按之如覆杯，覆杯，状如摇状如摇者者肾肾浮之坚，按之乱如浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中转丸，益下入尺中者者 症状其人常欲蹈胸上，先未苦时，但欲饮热症状其人常欲蹈胸上，先未苦时，但欲饮热肝着肝着 病机气郁血滞，阳气痹结病机气郁血滞，阳气痹结 治疗旋复花汤（行气活血，通阳散结）治疗旋复花汤（行气活血，通阳散结） 症状趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，症状趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮数相搏，大便则坚浮数相搏，大便则坚脾约脾约 病机胃气强，脾阴弱病机胃气强，脾阴弱 治疗麻子仁丸（泄热润燥，缓通大便）治疗麻子仁丸（泄热润燥，缓通大便） 症状其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，症状其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状， 反不渴，小便自利，饮食如故，腰以下冷痛，反不渴，小便自利，饮食如故，腰以下冷痛，肾着肾着 腹重如带五千钱腹重如带五千钱 病机阳气不行，寒湿留着于腰部病机阳气不行，寒湿留着于腰部 治疗甘姜苓术汤（温中散寒，健脾利湿）治疗甘姜苓术汤（温中散寒，健脾利湿） 积聚漀气的辩证要点积聚漀气的辩证要点 病位：脏病病位：脏病 症状：终不移症状：终不移积积 脉象：脉来细而附骨脉象：脉来细而附骨 预后：难治预后：难治 病位：腑病病位：腑病聚聚 症状：发作有时，展转痛移症状：发作有时，展转痛移 预后：可治预后：可治 病位：肝胃气滞病位：肝胃气滞漀气漀气 症状：胁下痛，按之则愈，且可复发症状：胁下痛，按之则愈，且可复发思考题v（1）旋覆花汤除了治肝着之外，还可以治哪）旋覆花汤除了治肝着之外，还可以治哪些疾病？些疾病？v（2）肾着病因病机、主症、治法、方药是什）肾着病因病机、主症、治法、方药是什么？么？ v（3）麻子仁丸治什么主证？如何使用？）麻子仁丸治什么主证？如何使用？