[临床医学]电除颤

三基培训电除颤（Electric Defibrillation）湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 电复律发展简史Cardioerter brief development 1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。 电复律发展简史Cardioerter brief development湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 1962年，Edmavk及Lown进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。 20世纪90年代以来AED（Automated External Defibrillator） 在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 除颤仪的工作原理 Working principle of a defibrillator 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整体滤波后获得低压直流电（1215V），也能用反复充电的电池供电。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。 体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 除颤仪的工作原理 Working principle of a defibrillator除颤仪的工作步骤Defibrillator work steps 按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J） 根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital自动体表除颤仪Automatic surface defibrillator 是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。AED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。尽管市场上AED的品牌不同然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双相波技术。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital自动体表除颤仪Automatic surface defibrillator湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital自动体表除颤仪Automatic surface defibrillator电复律与电除颤的概念区分Concept distinguish 心脏电复律（Cardioversion）指在严重快速型心律失常时，利用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 同步电复律：是以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波下降支（即心动周期的绝对不应期），达到转复的目的。适用于室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等R波清晰可辨的异位快速心律。电复律与电除颤的概念区分Concept distinguish 非同步电复律：即电除颤（Defibrillation），适用于QRS波和T波分辨不清或不存在时（下有详述），不启用同步触发装置，除颤仪可在任何时间放电。因此，在室颤（室扑或无脉室速）时的电复律称电除颤，而对其它快速心律失常的电复律一般称为直流同步电复律。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital电复律与电除颤的概念区分Concept distinguish交流与直流电复律Ac and Dc cardioerter 交流电转复：交流电大小和方向随时间作周期性变化，通常每秒变100次（频率50HZ），无需分正负极。原始的除颤仪是利用工业交流电直接进行除颤的，由于难以控制发放电量，反易损伤心脏，且常会因触电而伤亡，目前已不采用。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital交流与直流电复律Ac and Dc cardioerter湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 直流电转复：直流电大小和方向不随时间变化，正电荷经电阻从高电势处流向低电势处。先向除颤仪内的高压电容器充电，达到设置的势能，然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 直流电复律是否要分清正负极？ Whether to distinguish is negative 从理论上推理，电流的传导速度极快，只要保证心肌细胞瞬间同时除极化即可，似乎跟正负极关系不大。 单相波除颤器释放单向电流脉冲，电流从心底流向心尖，而双相波除颤仪先后释放两个方向的电流脉冲，提示改变电流方向同样能除颤。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 除颤电极板的位置更为重要，要保证电流可以正好通过心脏，达到理想的除颤效果，同时减少电流对其他部位的损伤。 直流电复律是否要分清正负极？ Whether to distinguish is negative湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 何为“同步”“非同步”？ Synchronization? Nonsynchronous? 心室肌细胞在复极过程中膜电位-20mV-55mV间为绝对不应期（任何刺激均不能引起细胞兴奋）；-55mV-60mV间为有效不应期；-60mV-80mV间为相对不应期（强刺激才能引起细胞兴奋，在此期前有短暂的易惹期（易损期），细胞在此期受刺激容易产生折返和异位心律，造成室颤等严重的心律紊乱。 何为“同步” ？ Synchronization? 易损期起止点均在T波上，在心电图上表现为T波顶峰前30ms（约T波升支后2/3），在这一点上诱发室颤所需电量最低，而且在心室缺血时，诱发室颤所需的刺激能量比正常心脏还要低的多。为防止诱发室颤，除颤仪要采取程序控制，避免电流释放在心室易损期的可能性。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 何为“同步” ？ Synchronization? 所谓“同步”，是指电流的释放正好与R波同步。利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的降支或R波开始后30ms以内，即心室绝对不应期中，以免刺激落入心室易损期而引起室颤。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 如何“同步” ？ How to Synchronization? 按下除颤仪上的“同步/SYNC”按钮，实际上是先启动了除颤仪的自动搜索心电图R波的程序，这时有监护功能的除颤仪在每个主波（一般是R波）上面看到有一个小点。当按下“放电”按钮后，除颤仪不会立即释放电脉冲，而是与R波同步放电。因此，同步的前提是心电图R波和T波能清楚分辨出来。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 何为 “非同步”？ Nonsynchronous? 非同步电复律是指室颤（室扑或无脉性室速）时，已经没有心动周期，整个心肌已无时相上的区别，也没有QRS波，无须避开心室易损期，在任何时相均能通以高能电脉冲，无须用R波来启动。室颤时应即刻放电，争分夺秒为抢救赢得时间。如果除颤议在“同步”工作方式下就无法识别QRS波，不会放电（室颤+同步=不放电）。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 电极板位置如何放 How to put Plate electrode position? 前侧位（前尖位或标准位）：一个电极板放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，注意，无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱除颤时放电时的能量；另一个电极板放在心尖（左乳头左侧，其中心位于腋中线上），两块电极板之间的距离不应10cm，这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤； 前-左肩胛位：一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下 电极板位置如何放 How to put Plate electrode position?湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 哪个位置好？ Which position is good？ 2010指南新建议：前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。新的数据证明，四个电极片位置（前-侧、前后、前-左肩胛以及对于治疗心房或心室心律失常的效果相同。没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否（以恢复自主循环为标准）的影响。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 装有植入式心律转复除颤仪患者的体外除颤时，2005指南建议放置的电极片应距离该设备至少2.5cm，2010年指南强调放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。 哪个位置好？ Which position is good？湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 与2005版本中使用的语气相比，该建议语句的语气略显柔和。如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤仪，则在除颤后植入装置可能会出现故障。一项电复律研究证明，如果将电极片放在距离上述装置至少8厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。国内经验做法是离开起搏器1015cm即可。 哪个位置好？ Which position is good？湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 电极板放置要求 Plate electrode placed requirements 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。 消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。 两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。 电极板放置要求 Plate electrode placed requirements湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital “有选择”的除颤 Selective defibrillation 是不是所有心脏骤停的患者都需要电击除颤？湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital心脏骤停时有四种心律类型 Four kinds of rhythm of the heart type 无脉性室速：表现为室速波，但无脉搏。 心脏电-机械分离：常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 心室颤动：心电图上QRS波群与T波均不能辨别，代之以连续的不定形心室颤动波（下有详述）。 心室停搏（伴或不伴心房静止）：心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。心脏骤停时有四种心律类型 Four kinds of rhythm of the heart type湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 电除颤的适应症是前两种，也包括室颤的前奏-心室扑动。因此，不是所有心脏骤停患者都需要电击除颤！对后两种不要进行电击，应按压或CPR，加上药物复苏，待出现电除颤的指征时再电击。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 除颤意义及波形分析 Defibrillation significance and analysis 波振幅和形态变化较大。此时，由于心肌纤维不同步的电活动伴各种除极波和复极波，发生折返激动，造成心室肌发生不协调、不同步、不规则、快速而紊乱的连续颤动，形成无效收缩，患者很快出现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 室颤心电图表现为QRS波与T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动波。与心室扑动相比，颤动 除颤意义及波形分析 Defibrillation significance and analysis湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital为何及早电除颤？ Why early electric defibrillation湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 心室颤动是最严重的、致命性的心律失常，在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%，是心脏骤停时最常见的心律失常。及时的胸外按压和人工呼吸虽可暂时维持心肌最低限度的血流灌注，有助于延长电除颤的“时间窗”，但极少能将室颤转复为正常心律，药物除颤效果并不切确，治疗室颤的最有效手段是电除颤。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%10%，而且除颤的时机转瞬即逝，若室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离等更为严重心律失常。2010指南再一次强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。为何及早电除颤？ Why early electric defibrillation 室颤波形分析对指导除颤治疗的价值？ Value of ventricular fibrillation analysis湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 一般认为，在心室颤动刚发生时，颤动波振幅较大，大于0.5mV，称之为“粗大型心室颤动”，随着心室肌功能的进一步损害，尤其是颤动波的幅度降低，振幅小于0.5mV，称为“细小型心室颤动”。以前认为鉴别粗颤和细颤很有意义，粗颤的患者很容易除颤成功。然而不论2005指南还是2010指南的意见是一致的，心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。单项波 Single wave湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 单向波形由单极发出电流从一个电极单相流到另一个电极。根据脉冲降低到零的速率进一步分类单向缓冲正弦波形（MonophasicDamped Sinusoidal waveform，MDS）和单相切角指数波形（有的称单向方波）（MonophasicTruncated Exponential waveform，MTE）。双向波Biphasic wave湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 电流在两相流动，第一相是从一个电极流向另一个电极，然后再从另一个通路流回。根据电流脉冲波形的不同，双相波除颤仪又分为双相切角指数波形（Biphasic Truncated Exponential waveform，BTE）除颤仪和双相方波形（Rectilinear Biphasic waveform，RLB）除颤仪。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 双相波除颤仪具有以下优势：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高；选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌的损伤轻微。由于具有上述优势，双相波取代单相波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。双向波Biphasic wave 是不是双向波一定优于单向波呢？ Does biphasic wave better？湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 用相对低能量（200J）的双向波形除颤是安全的，并且其终止VF的效率相当或高于用与之相当或更高能量的单向波形进行除颤（IIa类）湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 2010指南意见：当使用双向波形进行除颤时，如果能量与单向波形相当或低于单向波形除颤，终止心室颤动的成功率相当或更高，但是仍不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。 可能双向波对于减少电流对组织的损伤更有意义。 是不是双向波一定优于单向波呢？ Does biphasic wave better？ 电击次数（1次除颤）Shock Counter湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 1次电击的意思是指在1次电击除颤后不必立即检查心律，而应立即进行CPR，5组CPR（约2分钟）后再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。若在5组CPR期间病人恢复意识或者出现意识反应（如呻吟），应停止按压，进行生命体征的再评估。 2010指南推荐进行单次电击（1次除颤），不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳而应立即进行心肺复苏。 电击次数（1次除颤）Shock Counter湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital胸前捶击Chest hammer湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 2010年指南建议：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤仪不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。胸前捶击Chest hammer湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 大样本病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击并不能恢复自主循环，且有引起与胸前捶击有关并发症的风险，包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。 同步电复律 synchronized electric cardioversion 湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别。 室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量。起搏Pace-making湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。 对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，若对药物（阿托品，增强心律药物）无反应时应者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败，可以经中心静脉心内起搏。 复苏与除颤的“关键性联合” Recovery and defibrillation湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 2010指南成人生存链由“五环”组成，包括：立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。电击和心肺复苏顺序Shock and CPR sequence湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 院外：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED；如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，现场没有AED，则急救人员到达后先进行1.5至3分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 院内：如果有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。对于其它院内心脏骤停者，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。电击和心肺复苏顺序Shock and CPR sequence影响除颤成功的因素Key success factors湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 本身疾病 时间 电极位置 经胸阻抗 波形与能量 引用！ Quote！湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital 以上证据来源于2010版心肺复苏指南。 与时俱进，联系实际。 致谢！ Thanks！湖州市中心医院急诊科The Emergency Department of Huzhou Center Hospital谢谢大家！