2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读(共11页)

精选优质文档-倾情为你奉上【心解读】2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读 365医学网 转载请注明1. 首次引入“建立质量控制体系”的概述。365医学网 转载请注明 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系（I，C），包括回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；引入风险调控措施；对复杂病变进行同行评议；随机抽取病例做回顾分析。365医学网 转载请注明 资质要求：整个中心每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5，心血管病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2.更加突出了风险-获益评估对血运重建策略选择的地位。365医学网 转载请注明 运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件的发生率，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。本指南继续运用欧洲心脏危险评估系统II365医学网 转载请注明（EuroSCOREII）通过18项临床特点评估院内死亡率。并继续沿用SYNTAX评分，帮助既适合PCI又适合CABG术且预期外科手术死亡率低的患者治疗策略的选择。本指南引用了SYNTAXII评分系统，该系统是在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面优于单纯的SYNTAX评分。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明3.血运重建策略的选择365医学网 转载请注明 （1）稳定性冠心病（SCAD）血运重建策略的选择：与2012年中国PCI治疗指南比较，更加突出了以“存在缺血证据或运用血流储备分数”来判断<90狭窄是否需要介入干预。如果病变直径狭窄90时，可直接干预。当病变直径90时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数0.8的病变进行干预。对于合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，选择CABG还是PCI治疗仍有争议。建议对上述患者根据SYNTAX评分和SYNTAXII评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。365医学网 转载请注明 （2）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：本指南继续沿用2012年指南的原则，根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白作为危险分层的工具，采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）预后评分决定是否行早期血运重建治疗。即：紧急介入治疗（<2h）：极高危患者因存在持续或反复发作的心绞痛或存在血流动力学不稳定者，应在首次医疗接触后2h内实施紧急介入治疗；早期介入治疗（<24h）：GRACE评分140分或存在2项以上高危因素的患者，应在24h内进行早期介入治疗；延迟性介入治疗（<72h）：GRACE评分<140分，或不存在多项其他高危因素，但症状反复发作或负荷实验阳性的患者。365医学网 转载请注明 （3）ST段抬高型心肌梗死：新指南更加强调减少时间延误的重要性。根据2015年ESC治疗指南，建议对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90min（I,A）；对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延误<120min时，应尽可能将患者转至有直接PCI条件的医院（I，B）。并且根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120min（IIb,B）。 365医学网 转载请注明 如预计FMC至PCI的延迟时间120min，对有适应症者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（I，A）。对STEMI患者溶栓后早期行PCI治疗是可行的，尤其对无直接PCI治疗条件的医院。溶栓后早期行PCI治疗的时间在3-24小时适宜，但最佳时间窗尚需进一步研究。365医学网 转载请注明 对合并多支病变的STEMI患者，是否对非罪犯血管行PCI治疗，新指南也予以了论述。先前的指南包括2013年美国和2015年中国STEMI指南均建议仅对梗死相关动脉进行干预，除非合并心源性休克或罪犯血管PCI后仍有持续性缺血征象。2015年4项随机对照研究（PRAMI、CvLPRIT、DANMI-3PRIMULTI和PRAGUE-13试验）及2015年最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血流动力学稳定者，可考虑干预非IRA（可与直接PCI同时或择期完成）。HORIZONS-AMI、REAL等观察性研究以及网络荟萃分析提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明4.PCI术中操作：365医学网 转载请注明 （1）术中辅助诊断和治疗技术：与2012年指南比较，新指南中增加了术中辅助诊断技术的运用。包括血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）和光学相干断层成像（OCT）技术。IVUS常用于造影结果不明确、或者不可靠情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。IVUS对高危病变尤其左主干、钙化和分叉病变，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断导丝是否走行真腔。365医学网 转载请注明 对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠脉造影目测直径狭窄50-90的病变行FFR评估。FFR能特异地反映冠脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。近期的大样本注册研究证实，对FFR在0.75-0.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗较单纯药物治疗预后更好。365医学网 转载请注明 OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，因穿透力差，对靠近冠脉内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对斑块负荷和组织内部特征依然不够准确。且迄今尚无大规模前瞻性随机对照试验探讨OCT指导的PCI治疗。365医学网 转载请注明 （2）支架的选择365医学网 转载请注明 药物涂层支架：再次强调了2006年后新一代DES在支架框架材料（包括钴铬合金、铂铬合金）、新的抗增生药物（百奥莫司、依维莫司和佐他莫司）以及生物可降解材料作涂层等方面的优势。因其生物相容性更好、支架梁更薄，因而可更早内皮化，并可降低新生内膜过度增生、再狭窄及晚期和极晚期支架内血栓形成的风险。中国的I-LOVE-IT-2研究显示，新一代生物可降解涂层DES1年内靶病变失败率不劣于永久涂层DES，其服用6个月双抗治疗的效果和安全性不劣于12个月。365医学网 转载请注明 裸支架：对3个月内计划接受非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑置入裸金属支架或冠状动脉血管成形术（PTCA）。对高出血风险、不能耐受12个月DAPT或因12个月内可能接受侵入性或外科手术必须中断DAPT者，可置入BMS或行PTCA。365医学网 转载请注明 近年来生物可吸收支架成为新一代支架的发展方向。ABSORB China研究显示，可吸收支架置入后1年，支架节段内晚期管腔丢失不劣于金属DES。365医学网 转载请注明 （3）药物球囊：新指南根据ISAR-DESIRE3和PEPCAD ChinaISR推荐药物球囊治疗BMS和DES支架内再狭窄病变。有研究显示，药物球囊治疗小血管病变有一定的疗效，但不优于新一代DES。365医学网 转载请注明 （4）血栓抽吸装置：对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规手动血栓抽吸（III，A）。而对于血栓负荷较重、支架内血栓等情况，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb,C）。365医学网 转载请注明 （5）冠状动脉斑块旋磨术：对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的（IIa,C），可提高钙化病变PCI成功率，但不降低再狭窄率。完全生物可降解支架置入前需在血管病变处充分预扩张，当扩张不理想时，可考虑应用旋磨术。365医学网 转载请注明 （6）主动脉球囊返搏：对STEMI合并心源性休克患者不推荐常规应用IABP（III，A），但对药物治疗后血流动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持（IIa，B）。急性冠脉综合征合并机械性并发症患者，发生血流动力学不稳定或心源性休克时，可置入IABP（IIa,C）。在严重无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明 5.PCI主要并发症预防措施：365医学网 转载请注明 新指南增加了PCI主要并发症的防治措施，包括急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架内血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症及对比剂肾病。尤其是对比剂肾病，可应用AGEF评分系统评估CIAKI的风险。影响AGEF评分的因素包括：年龄、eGFR和LVEF。其计算公式为：AGEF评分=年龄/LVEF（） 1（如eGFR<60ml.min-1.1.73m-2）。有研究显示，AGEF评分0.92、0.921.16和>1.16的CIAKI发生率分别为1.1、2.3和5.8。AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素。水化疗法是应用最早、被广泛接受、可有效减少CIAKI发生的预防措施。荟萃分析、PRATO-ACS研究和中国的TRACK-D研究等提示，他汀治疗对预防CIAKI有一定效果。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明 6PCI围术期抗栓治疗：365医学网 转载请注明 该指南就STEMI患者抗凝治疗中比伐芦定和肝素孰优孰劣问题进一步阐述。HORIZONS-AMI和EUROMAX研究显示：与肝素相比，STEMI患者行直接PCI期间使用比伐卢定可显著减少死亡和出血风险，但急性支架内血栓风险增高。而我国的BRIGHT研究显示，延时注射比伐卢定（PCI术后继续静脉滴注术中的比伐卢定3-4h），比肝素或肝素联合GPI可减少总的不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。365医学网 转载请注明 另外对于特殊人群PCI治疗，如糖尿病患者，抗血小板聚集药物首先替格瑞洛，与阿司匹林联合使用至少12月。替格瑞洛受肾功能影响小，CKD患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。接受透析的患者，使用替格瑞洛的经验少，可选择氯吡格雷。根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变的患者，首选替格瑞洛。365医学网 转载请注明 对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分的SCAD合并房颤的患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年（IIa，C）。对ACS合并房颤患者，如HAS-BLED评分2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 6个月，然后口服抗凝药加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至少1年（IIa，C）。对HASBLED评分3分需口服抗凝药的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明7. 围手术期其他用药和术后管理中，强调了康复治疗的重要性。365医学网 转载请注明 康复治疗包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI术后实施以“合理运动”为主的心脏康复治疗（IIa, A）。同时重视心理状态在PCI术后的重要作用。研究显示，冠心病患者PCI术后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关，其中抑郁是独立的危险因素。365医学网 转载请注明 术后调脂药物的使用，建议无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应早期服用他汀类药，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L。且达标后不能盲目减少剂量或停药。如果应用最大耐受剂量他汀后LDL-C仍不能达标，可联合应用非他汀类降脂药物。目前缺少硬终点、高质量随机对照研究支持早期使用负荷剂量他汀在降低PCI术后MACE事件的证据。365医学网 转载请注明 冠心病合并高血压患者，血压控制在<140/90mmHg（IIa,A）。ACS患者降压药物首先ACEI类（如ACEI类不能耐受，可考虑使用ARB类）和受体阻滞剂。365医学网 转载请注明 冠心病合并心衰：更加强调金三角的重要性。建议冠心病合并心衰或心肌梗死后LVEF<40的患者，应尽早使用ACEI（I，A）；如不能耐受，选择ARB类药物（I，A）；所有心衰患者，如无禁忌症，尽早服用受体阻滞剂，至最大耐受剂量（I,A）。症状持续（NYHAII-IV级）且LVEF<35的患者，可在服用ACEI/ARB及-受体阻滞剂的基础上，予以醛固酮受体拮抗剂（I，A）。窦性心律，心率>70次/分，且LVEF<35的心衰患者，给予依伐布雷定可降低住院风险。症状持续（NYHAII-IV级），可在服用-受体阻滞剂达最大耐受剂量、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予依伐布雷定（IIa，B）。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明8. PCI术后随访：365医学网 转载请注明 对某些特定患者，如从事危险行业的飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员、猝死复苏、PCI过程复杂、多支病变等，建议早期复查冠脉造影或CT血管成像（IIa,C）；PCI术后2年的患者常规行负荷试验（IIb,C）；高危患者如无保护左主干狭窄，无论有无症状，PCI术后3-12月复查冠脉造影（IIb,C）。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明 综上所述，该指南既体现了欧美关于冠状动脉介入治疗的新进展，又反应了我国目前的实际情况。该指南也参考了近年来有充分证据的新药物的临床试验，尤其中国人群的大型随机临床研究结果如BRIGHT、TRACK-D等，丰富和深化了冠心病患者的药物治疗。专心-专注-专业