前置胎盘的麻醉

前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想，Anesthesiology十月份的临床情境案例，Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。病史：32岁，第三胎，34周，因间歇性阴道出血，由外院转入，22周时超声波诊断，胎盘前置，产前有多次不少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘内有多个血腔隙（lacunar space）（图一），暗示可能有胎盘侵入（placenta accreta），因而转送入我院。入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人身高体重中等程度，无内科病史，气道评估为Mallampati 一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产，14个月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为30%，其余实验数据皆正常。因为产妇生命征象稳定，产科医师要求作MRI以证实胎盘侵入的程度。MRI T2-Weighted 影像显示，子宫下段向膀胱突出，胎盘影质不均匀（图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入（placenta accreta 胎盘沾粘）问题：1. 名词解释与翻译：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系？3. 如何诊断abnormal placentation?4. 产科术前准备与计划？5. 麻醉术前评估与计划？手术过程：麻醉采联合阻滞（combined spinal-epidural anesthesia) ，椎管内给予12 mg 布比bupivicaine, 20 microgram 芬太尼fentanyl, and 0.2 mg 吗啡morphine，硬膜外每45分追加2%利多lidocaine 5 ml。子宫动脉uterine arteries事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底（fundus)切开，以避开宫颈的胎盘。画刀后34分钟，胎儿娩出，Apgar 分数8,9。 缩宫素Oxytocin静注直到子宫切除结束。基于临床上胎盘侵入的证据，继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监测，在血容比达22%时，开始输血，总共输入3单位浓缩血，与2 L 平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇1 mg的米挫midazolam以降低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。问题：1. 输血的考量与建议？2. 自体输血与血液回收的角色？1. 名词解释与翻译：abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.？第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。前置胎盘 placenta previa 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。而异常的胎盘附着abnormal placentation，才是指后三者，placenta accreta, increta与percrerta，相对的中文翻译，我也不知道，google一下，有人这样翻，placenta accreta胎盘沾粘，placenta increta胎盘植入，placenta percreta胎盘穿透，（图三）个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以placenta accreta为异常胎盘附着的代名词。2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系？临床上，前置胎盘与胎盘异常附着（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖宫史下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好！3. 如何诊断abnormal placentation?超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着，MRI可以进一步证实与评估侵入程度。如首帖所示。2. 4. 产科术前准备与计划？这不是我们的专业，不过也要瞭解，所以就简要提一下。1）怀孕中期（2nd trimester) 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘异常附着的征象。2）怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。3）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。4）子宫保留与否的谘商。5) 输血的可能与方式，自体输血及/或血液回收的可能谘商。6）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科，儿科等等）。7）大出血可能的评估与准备。后三者与麻醉科有关。5. 麻醉术前评估与计划？1）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。2) 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。3）如果大出血的可能性高，需有大量输血massive transfuson的备案与备血。如果拒绝输血，自体输血与血液回收的利益/风险比告知，与准备。有关MRI的资讯，补充一点，可以使用标准的MRI成像技术，但不可使用含有钆（Gadolinium-based contrast material)对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。表格 11.输血的考量与计划2. 自体输血与血液回收的角色？考量1) 根据文献报导，平均输血量为5单位浓缩血球。2）产妇的血容比3）出血量的评估4) 输血的意愿5) 预防/降低出血的措施计划：1) 早期采用提高血容比的药物2）出血量达3040%，经过平衡液补充后，开始输血。3）外伤性大量输血的经验，RBC, FFP, Platelet的比率以1:1:1，后果较佳。4)血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！最后讲两种药物，一种是新药，重组活性凝血因子 recombinant Factor VIIa，虽然欧洲麻醉学会推荐为IV, V证据等级，用于治疗威胁生命的严重出血，但应该视为最后手段。一种老药 Tranexamic acid，今年七月一项大规模的RCT（Randomized control trial)，CRASH-2 显示，有很强的证据等级，在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率，Lacncet, J trauma, Ann Intern Med, 相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药，只有技术欠佳的外科医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差，当然 Tranexamic acid的药效差！现在可能要另眼相看！ 本篇案例引用另篇用于产科的RCT:Efficacy of Intravenous Tranexamic Acid in Reducing Blood Loss after Elective Cesarean Section: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study.Amer J Perinatol 2011; 283): 233-240.建议可以预防性使用。 成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不齐。麻醉医生经常会给患者输血，部分麻醉医生对成分输血的了解程度不够，造成了大量血液资源的浪费，有必要回顾一下输血相关知识。在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生。麻醉医生是患者围术期的守护神，在输血方面你还受制于外科大夫吗？大家讨论一下如何搞好成分输血。全血：将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入4±2冰箱内，即为保存全血。保存液是针对红细胞设计的，所以全血保存一般是指红细胞的保存，其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上，全血只要一离开血循环到体外就开始发生变化，这种变化被称为“保存损害”。如全血在4保存1天后，粒细胞已丧失功能，血小板和第因子丧失50%活性；保存3-5天V因子丧失50%活性，所以保存72小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞，输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可 4含抗凝剂的血中保存72小时以后才自然灭活，丧失致病能力；而新鲜血易造成污染。美国血库协会规定保存在472小时之内的血禁止使用。血液中各成分的保存条件：红细胞离体后需要在4条件下保存。血小板离体后需要在22±2振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。凝血因子和不稳定，需要在18以下保存。目前临床上常用的血液制品有：1添加剂红细胞（红细胞悬液）CRCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压积可达到90%。减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用，适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。2浓缩血小板：手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.0×1010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板 2.5×1011。3新鲜冰冻血浆(FFP)：自采血后68小时内将分离的血浆速冻成块，各种凝血因子含量及作用同新鲜液体血浆。4冷沉淀：每袋有200ml血浆制成。含有：因子80100单位；纤维蛋白原200300mg；血管性血友病因子；因子；纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)红细胞悬液输注的适应症？基础知识【2】围术期液体治疗理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10gL。血浆输注的适应症？单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)；肝病病人获得性凝血功能障碍(这是应用FFP的最佳适应证)；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶(AT)缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗；血浆置换时的置换液。为补充凝血因子一般要输FFP10mlKg。冷沉淀输注的适应症?治疗儿童和成人(轻型)甲型血友病；补充纤维蛋白原(每单位冷沉淀含纤维蛋白原200300mg)；治疗血管性血友病(我国少见)；治疗因子缺乏症(罕见)；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为11.5单位10Kg体重冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。血小板输注的适应症？血小板生成减少:见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症(罕见)、阿斯匹林类药物所致(多见)；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。一般认为每体表面积输入1.0×1011个血小板可提升血小板数510×109L。各成分的输注指征是？1.血小板计数<50×109/L应输血小板；2.PT >正常对照1.5倍应输新鲜冰冻血浆；3.纤维蛋白原<0.8g/L应输冷沉淀：这样的全血你听过吗？血浆+红细胞悬液+血小板全血！临床中千万不要混合输注！也不要这样混合用于体外循环。这样会增加过敏几率，而且无异于患者。输注红细胞悬液你还在常规输钙吗？输血“补”钙你怎么“补”？由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注1000ml，需补钙1g，每输注40005000ml红细胞悬液，需补钙1g。输血的禁忌症？输血相关注意事项？“O”型血真的是万能输血者？紧急情况下血型间如何互输？请大家积极讨论. 根据成分输血指南，新鲜抗凝全血在4离心将血浆分出，迅速在-30冰冻成块，即为FFP。FFP含有全部凝血子。血浆蛋白为68g%；纤维蛋白原0.20.4g%；其他凝血因子0.71单位/ml。血站将其制成不同规格：200ml，100ml，50ml，25ml。冷沉淀：国外的标准是450ml新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为1个制备单位(IU)。国内为400ml新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为1个制备单位(IU)或者是200ml血浆制备的冷沉淀为1个制备单位(IU)。冷沉淀的常用剂量为11.5IU10Kg体重。纤维蛋白原正常血浆浓度为24g/L，最低止血浓度为0.51g/L。假如每IU冷沉淀含有纤维蛋白原200mg，则24IU/kg，可以提高纤维蛋白原浓度1g/L。一般常用剂量为11.5IU10Kg体重，可以维持纤维蛋白原0.51g/L。理论上输2个单位红细胞悬液或者4ml/kg可提升Hb10gL。至于4ml/kg这个数字的来源于实践，只用于错略估计，缺乏证据支持。我计算了一下，理论上输注红细胞悬液46ml/kg可提升Hb10gL。谢谢您提出的这些细节问题，希望我的回答能为你解惑。成分输血相关细节：血小板要以病人可以耐受的较快速度输入，最好采用双头输血器。融化后的血浆和冷沉淀应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。输注完血小板后要用0.9%NS冲洗袋子，要不会由于血小板粘附在袋子上而浪费约1/6的血小板。大量输血（超过一个血容量），至少要输注7天内的血要占到1/3。成分输血中的成分是怎么制备的，请参阅成分输血指南。问题一：1U压积红细胞能增加多少血红蛋白量？临床中外科大夫输血都是很粗线条，术前查血常规，输血后再查，似乎没有特殊的要求，反正不够了再补。我的计算方式：循环血容量：体重×（78）4.5L平均血红蛋白量：男：120160g/L,女：110-150g/L，取中位值135g/L1U压积红细胞200ml×135g/L=27g血红蛋白结论：1U压积红能增加血红蛋白克数：27g/4.5L=6g/L(计算时略去压积红细胞的体积)好像没见过谁输奇数单位的压积红细胞，所以2U12g/L（似乎我这个数字更粗略，哈）问题二：输白蛋白/冰冻血浆能增加多少白蛋白量？贝林10g/50ml（吸收180ml水分）200ml血浆引自贝林说明书，那么100ml血浆5g白蛋白了？好像与楼主的不大一样。理论上能增加的白蛋白量：10g/4.5L=2.2g/L临床印象：低蛋白引起的水肿，贝林一瓶10g/L消肿效果好于静滴200ml血浆（都是输血后半小时一支速尿入壶）。血液稀释，首先要了解输血的目的：1.维持组织氧供。2.维持有效的容量负荷。3.维护机体的止血、凝血功能。及异体输血的缺陷：输血反应、传播疾病、免疫抑制.血液稀释的原理是通过人为途径移出部分红细胞，同时补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液中的红细胞数量，这样在同等量的外科出血情况下可明显减少红细胞的丢失，在外科止血彻底后，再将收集的红细胞回输，使机体的Hct值达到规定的临界值之上，以达到避免或减少异体输血的目的。血液稀释后的生理改变 一、血流动力学变化：血液粘滞度降低，CO增加，血流重新分布，结果使组织能更有效地利用血液稀释后的有限氧供，以保证重要生命器官如心脏、脑的氧需求。 二、组织氧供影响： 影响因素为CO、动脉血氧饱和度（SaO2）和Hb含量三、对凝血功能的影响： 血液稀释可使血小板总数降低，各种凝血因子稀释。 当急性的血小板总数低于50×109/L时，可引起出血；而凝血因子只须为正常值的520%，凝血因子仅须为正常的30%，即可满足止血需要。 四、对血管与组织间质间体液平衡的影响：稀释后，白蛋白含量降低，同时胶体渗透压下降，机体会随之调整。血液稀释的参照标准 血液稀释都是围绕着红细胞的稀释程度开展的。以稀释后Hct30，称之为轻度血液稀释，稀释后Hct2530，称之为中度血液稀释，稀释后Hct20，称之为极度血液稀释。 目前认为血小板数量必须保持在50*109/L以上，而纤维蛋白元则应保持在100mg/dl以上。如果患者的基础血小板水平和纤维蛋白元含量在正常水平低限，则应分别根据Hct，血小板数量和纤维蛋白元含量计算最大允许采血量（仅适用于等容血液稀释），取其中最小值作为采血量依据。计算公式为：根据Hct决定的最大采血量有效循环血量×ln(基础Hct/目标Hct)根据血小板数量决定的最大采血量 有效循环血量×ln (基础Plt/ 最小允许Plt)根据全血FIB含量决定的最大采血量 有效循环血量×ln (基础全血纤维蛋白元含量/最小允许全血纤维蛋白元含量)全血纤维蛋白元含量血浆纤维蛋白元含量×（1Hct）根据计算决定以哪一项作为血液稀释的参照指标。必须要兼顾到稀释对凝血功能的影响输血与钙：1.供输血用的血液，一般用枸椽酸钠作抗凝剂。钙为凝血过程中必需物质，可促进凝血活素（凝血因子），凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板释放凝血因子反应等。枸椽酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸椽酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。2.枸椽酸钠一般在三羧酸循环中完全氧化代谢，其氧化速率接近正常的输血速度。成人在600ml剂量下输血速度不很快且肝功正常时，不会产生不良反应(低钙血症，引起抽搐和心肌收缩抑制)。当输血速度太快或输血量过大时，因枸椽酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，可出现枸椽酸中毒反应。 由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注1000ml，需补钙1g，每输注40005000ml红细胞悬液，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10毫升或5% 氯化钙10毫升，以中和输入的大量枸椽酸钠，防止低钙血症发生。 钙剂应单独注射，不能加入血液中，以免发生凝血。当肝肾功能不全或新生儿酶系统发育不全，不能充分代谢枸椽酸钠，即使缓慢输血也可能出现血钙过低现象，应特别注意.3.人体中总含钙量为12kg左右，其中约99的钙储存在骨中，而软组织及体液中含钙量不足1（约10g)。细胞外的游离钙大约是细胞内的10 000倍。血总钙浓度为2.252.75mmol/L，其中一半为游离钙，40与球蛋白结合，13与酸结合。钙离子被命名为因子。在整个止血过程中的作用为介导凝血因子与磷脂膜表面结合形成复合物，加速凝血因子的激活。但是在规定最低止血必须维持能读时，唯独没有提到，文献中亦没有因为缺乏钙离子而影响凝血的报道。我是这样理解的，钙离子是参与了凝血过程，但是临床的钙离子浓度范围不会影响到凝血。注：在不能准确测定游离血钙浓度时，盲目补钙或经验性补钙可能会造成医源性高钙血症。4.钙与心肌细胞外钙离子对心肌细胞膜的钠离子内流有竞争性抑制作用，即膜屏障作用。低钙时（血清钙<2.2mmol/L)膜屏障作用减小，钠离子内流加速，心肌兴奋性、传导性。但是血钙降低，心肌细胞复极二期钙离子内流减慢使平台期延长，心肌收缩力减弱，患者易出现心律失常。心电图表现：Q-T延长，ST段延长及T波平坦或倒置。严重低钙血症可引起新生儿心力衰竭。临床所用红细胞添加剂（液）的成分：每100ml含：枸橼酸钠（C6H5Na3O7·2H2O） 0.15枸橼酸（C6H8O7·H2O） 0.02葡萄糖（C6H12O6·H2O） 0.793磷酸二氢钠（NaH2PO4·2H2O） 0.094氯化钠（NaCl） 0.497甘露醇（C6H12O6） 1.457腺嘌呤（C6H5N5） 0.014注射用水 适量MAP液50ml，供200ml全血分离后的红细胞保存用，保存期35天