医疗质量管理目录

五、住院诊疗管理与持续改进4514511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。C1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 （1）病情评估管理制度（2）操作规范、标准与程序2、实施评估的医务人员具备法定资质。（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业资格证)3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核合格证（7）学习心得B1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值）(1)提供案例2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。）（1）检查记录（2）评价报告A持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）452452.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。A1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。（1）提供临床诊疗相关制度（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（1）相关制度3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。（依据广东省住院病例(案)医疗质量评定标准评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据报告A1、重点病种质量控制有效。（抽查的病例质量评价，达I、II级）（1）监测数据见B1（2）抽查的病例质量评价，达I、II级2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进。（1）提供案例452.2 根据病情，选择适宜的临床检查。C1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（抽查实施手术的住院病历依据广东省住院病例(案)医疗质量评定标准评价各种检查适应症、禁忌症，以及病案质量评价、分析情况。病例质量评定结果，达I、II级。）（1）各项检查项目适应证目录2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（抽查病历有创检查签署同意书签订的情况）（1）提供案例（2）相关制度3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（1）提供案例（2）相关制度B有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。（提供职能部门对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评价报告。）（1）大型设备检查阳性率的定期分析和评价A临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。（提供职能部门或科室提交的临床检验、影像学检查、腔镜检查每半年的适宜性分析与评价报告，能体现对发现的问题及所提出的改进措施督促落实，有明显的改进成效。） （1）临床检查适宜性定期分析和评价452.3规范使用与管理抗菌药物。C1、提供规范使用与管理抗菌药物的相关制度。（1）规范使用与管理抗菌药物的相关制度2、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。（1）每季抗菌药物使用报告3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（1）制度（2）培训资料（3）人员名单4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告）（1）每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告B落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。（1）处方点评制度（2）处方点评报告A1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。（1）抗菌药物临床应用监测（相关数据符合相关规定）2、医院信息系统支持抗菌药物管理。（有统计汇总功能）452.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选，我院不开展肠外营养业务）不选！C1、有肠道外营养疗法的规范或指南。（1）提供医院、科室肠道外营养管理的相关制度、规范与指南（2）提供相关人员的执业或培训资质证明。2、按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制规范要求。（现场考核，符合药品生产质量管理规范）3不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（提供培训、考核证明）B有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。（1）职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评价报告（2）医院定期对监管整改情况的通报。C1、持续改进措施有效。2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理。提供案例说明医院对肠道外营养疗法使用实施分级管理及持续改进的情况。452.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。C1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。（1）激素类药物与血液制剂的使用指南或规范2、有评价用药情况的记录。 （1）激素类药物与血液制剂的使用评价报告 3、按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（提供激素类药物与血液制剂使用的评价记录。）（1）检查记录（2）评价报告（见C2）B有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。（1） 职能部门的检查记录（整改措施落实情况与整改的效果）A1、对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。、（1）检查记录（见B）2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。（1）制度（2）检查记录或处罚文件4.5.34.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。C1、住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（1）病房医师分工架构图（2）相关制度2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（1）各科诊疗小组名单3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（1）各科诊疗小组职责4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（1）各科室各岗位职责与岗位技能要求B1、 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（1）各科诊疗小组名单（符合相关要求）2、有院科两级的诊疗质量监管管理，对存在问题及时反馈。（1）院科两级诊疗质量检查记录A持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。（1）提供案例4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。C1、根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。(1)制定住院患者诊疗计划制订程序与规范(2)住院医师实施患者病情评估的程序、内容与要求；2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。(1)见C13、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(1)见C14、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。(1)见C1B1、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。(1)见C1(2)提供案例2、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。(1) 措施(2)检查记录2、有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。(1)院科两级诊疗质量检查记录A监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。(1)提供数据或案例（抽查出院病历，核查三级查房制度落实情况与上级医师对诊疗方案核准情况，符合率95。）4544541有院内会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程C1、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。（1）院内会诊管理制度（2）院内会诊管理流程（3）医院对出现质量缺陷的科室与当事人员，有相关关规定进行处理文件。2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（1）制度（2）各科会诊登记本B1、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量（1）会诊制度落实情况的追踪和评价2、有医师外出会诊管理的制度与流程（1）医师外出会诊管理的制度与流程A1、主管职能部门履行监管职责（1）检查记录2、对会诊相关科室沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议（1）会议记录4.5.54.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求C1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（1）出院指导与随访工作管理相关制度和要求2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等（1）相关人员的工作记录、指导随访方案；（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录）3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实（1）住院患者出院后的随访与指导流程（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。（或工作记录）4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。（1）提供案例B1、对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。（1）工作记录2、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（1）职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价A1、对随访工作有追踪，持续改进有成效。（提供案例说明出院指导与随访管理工作通过持续改进，制度逐步完善，各项措施更加落实。）2、首次随访由治疗患者的医师及上级医师负责。（1）制度（2）案例4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。C患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（1）制度（2）案例B1、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（1）制度（2）案例2、职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（1）职能部门工作总结及评价A持续改进有成效，出院小结至少95%规范。（1）数据或案例说明4.5.64.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（1）各科质量与安全管理小组名单2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1）质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范4、进行质量与安全管理培训与教育。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B1质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。（1）质量与安全管理小组工作记录、工作总结2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（1）职能部门对科室质量与安全管理小组工作情况的评价、分析报告A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（1）CB资料（2）提供案例，说明科室质量与安全管理工作的措施持续改进，质量与安全管理水平不断提高。4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。C1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。（1）科室质量与安全指标2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。（1）医院对科室质量与安全监控的有关文件、分析报告和工作总结；（2）医院每半年对每个科室的医疗服务能力与质量评估报告。B根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。（1）提供质量与安全指标并定期分析；（2）提供案例，说明医院与科室定期分析科室的质量与安全问题，并针对问题采取了相应的措施，取得了一定的成效。A各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（提供医院与科室质量与安全指标变化趋势图，并有文字分析，体现变化为正向趋势）（1）各项质量与安全指标呈正向变化趋势统计4.5.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。C1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（1）病历书写基本规范（2）住院病历质量监控管理规定2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%，提供资料证明。（1）医师岗前培训材料3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。（1）临床医师“三基”文件（2）提供相关培训资料。4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。（1）临床医师技能考核制度（2）记录资料5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，提供工作记录。（1）院科两级病历质控人员质控工作记录B1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统（从医院信息系统中能随机调阅任意时间段、科室、病种的相关质量监控与评价的结果与分析报告。）（1）医院信息建设合同2、职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（1）职能部门的检查、评价资料，每月有分析报告，并能及时得到改进A甲级病历率90%，无丙级病历。（1）提供数据4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。C1、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（1）控制平均住院日的有关规定、考核办法、实施方案2、有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（现行电子病历系统）3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（1）提供临床路径的实施方案（2）提供医院实施临床路径管理病种的平均住院日统计表。B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（提供案例说明医院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，通过实施相关措施，使平均住院日呈下降趋势，有数据证明）A平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。（1）提供统计数据4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。C1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（1）相关规定2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。（2）各科评价分析记录3、有职能部门监管。（1）职能部门的检查记录与分析报告。B主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（三甲标准：从职能部门对住院时间超过30天患者的督促检查记录中，抽取案例，评估检查过程、检查内容与整改效果评估，整改有效率100。）（1）见C3A根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（提供超过30天住院患者在持续改进住院管理质量方面做了哪些工作。）（1）提供案例4.5.74.5.7.1新生儿病室符合规范。C1、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。（1）新生儿室建筑布局图（符合相关规定）2、新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。（1）提供相关规范（2）提供新生儿室的床位使用率3、新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。（1）新生儿病室设备设施目录B新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。（1）制度。（2）工作记录（定期检查保养）A新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。提供说明4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。C1医师人数与床位数之比应不低于0.31以上。（1）提供医床比2由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。（1）医院文件3护士人数与床位数之比应不低于0.61。（1）提供床护比4、由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。（1）医院文件B人员梯队结构合理（1）医护人员统计表A有人员应急调配机制，满足临床应急需求。（1）应急调配机制（2）医院提供案例，说明医院人员应急调配机制运转正常。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。C1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。（1）规章制度（2）工作规范2、工作流程符合医院感染控制原则。（1）工作流程3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。（1）调查表4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术（1）提供手卫生规范（2）各种无菌操作技术规范（3）检查记录5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。（1）设施清单B主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（1）职能部门的检查记录A持续改进有效果。(提供案例说明医院在新生儿室感染管理方面的工作持续改进，并有一定的成效。)4.5.84.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”C1、 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。（1）执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”文件（2）制度、流程2、规范、正确使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂部门提供必要的信息支持。（1）肿瘤化学治疗药物的使用规范、注意事项。（2）肿瘤化学治疗药物不良反应预案（3）药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。3、对肿瘤化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定。（1）制度（2）提供案例4、药剂部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。（1）使用说明文件B有职能部门的监督管理，对存在问题及时反馈。（1）检查记录A1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。（1）提供特殊使用药物使用分级管理制度2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师（1）肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单4.5.94.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。C1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。（1）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则2、住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。（1）制度（2）提供案例3、进行营养与健康宣传教育服务。（1）制度（2）提供案例（3）宣传资料4、在出院时提供膳食营养指导（1）制度（2）提供案例B1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。（1）印制手册2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。（1）膳食医嘱执行路径3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。（1）制度（2）提供案例4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。（1）统计数据A（我院未开展特殊膳食治疗与诊断）1、有独特的治疗膳食种类及制备技术（1）治疗膳食种类目录（2）制备清单2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价（1）效果评价3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70%（1）统计数据4、定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析材料。（1）相关材料六、手术治疗管理与持续改进4.6.14.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。C1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（提供制度与程序）（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（提供医院各级医师手术分级授权统计表）（3）手术医师知晓率100%。（调查表）2、本院重点开展的二、三级手术目录。B职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（1）每年的授权统计表（2）检查记录A手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相关记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。）（1）检查记录4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。C1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（1）制度（2）程序（3）每年的授权统计表（见4.6.1.1B1）2、手术医师知晓率100%。（1）调查表B提供手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。（见4.6.1.1B1）A公开手术医师权限，及时更新相关信息。（三甲标准：医院网上公布1个月内相关公布手术医师权限的公告。）（1）公告4.6.24.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。C1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（1）提供患者病情评估制度（2）制订科室病情综合评估讨论记录本 2、提供术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（术前讨论制定）（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（见制度，C2）4、对相关岗位人员进行培训：（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得B职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析材料，并对整改情况有追踪报告。）A术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。（1）提供案例4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。C1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，病历中体现。（1）提供案例2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。（1）提供案例3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（完善术前准备表）（1）提供案例B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。）A手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。（提供案例，说明手术前各项充分准备，促进了医疗质量的提高。）4.6.34.6.3.1在患者手术前履行知情同意。C1、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序（提供相关制度与程序）（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等，签订输血风险书。2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录（术前知情同意应在术前72小时之内完成）。3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。（1）提供案例4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得B1、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（制度与程序，见C1）2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门提供检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。）A1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解（三甲标准：现场询问患者及其亲属对知情了解的理解情况）。2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（提供样式）4.6.44.6.4.1有重大手术报告审批制度。C1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（1）制度（2）流程2需要报告审批的手术目录。3对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得4相关人员知晓上述制度与流程。（1）调查表B主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（提供职能部门的检查记录、参加科室重大手术讨论记录本。)A审批资料完整，无违规案例。4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。C1、有急诊手术管理的相关制度与流程。（1）急诊手术管理相关制度（2）急诊手术管理流程2、对相关人员进行教育与培训（1）提供培训资料。3、相关人员知晓上述制度和流程。（1）调查表B1、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（1）急诊手术绿色通道保障措施（2）急诊手术绿色通道协调机制2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的监管措施有力，及时发现、改进工作中的出现的问题。）（1）检查记录A多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。（三甲标准：现场查看考核当日至少l例急诊手术病例，评价整个流程中各部门协调配合的情况。）（1）提供案例4.6.54.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。C1、按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。（1）文件2、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。（1）制度（2）规范3、对相关人员进行培训。（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核（7）学习心得4、相关人员知晓并执行上述制度与规范。（1）调查表B1、类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。（提供统计数据表）2、职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（1）检查记录A手术预防性抗菌药使用符合相关规范。（三甲标准：抽取手术病例中符合预防性抗菌药使用相关规范的比例为100.）（1）统计数据表4.6.64.6.6.1按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。C1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。（1）规定（2）案例2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。（1）规定（2）案例3、相关人员知晓上述规定。（1）调查表三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录、术后首次病程记录的书写者与时间，与评审标准要求符合率100。B主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门提供检查记录，以及对未执行规定人员的处理意见。）A手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。（三甲标准：抽查手术病历，核查手术记录与术后病程记录，有以下之一者，为不合格：1缺手术记录；2手术记录关键性内容记录有错漏；3一助手书写手术记录无术者修改及签名；4缺术后首次病程记录；5缺术后连续3天病程记录。合格率100。）（1）提供案例4.6.6.2手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。C1、对手术后标本（肿瘤）的病理学检查有明确的规定与流程。（1）提供相关制度、规定（2）提供流程2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行。（提供具体措施。）3、相关人员知晓上述制度及流程。（提供相关培训资料、记录、调查表）B1、对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。（我院无病理科，无法进行术中冰冻）（1）提供规定（2）提供程序（3）讨论的记录，相关处理措施的记录2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门参与相关事件的记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。）3、肿瘤手术切除组织送检率100%。（1）登记本A手术离体组织送检率100%。（三甲标准：取手术室登记本中标明有离体组织的病例，在病理科发送报告登记本中核对，全部查实）（1）登记本4.6.74.6.7.1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。C1、有术后患者管理相关制度与流程。（提供相关制度与流程）（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2、相关人员知晓上述制度与流程。（提供培训资料、记录、调查表）B职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门检查记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。）A术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。（提供相关规定、流程）（2）案例4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。C1、医务人员熟悉手术后常见并发症。2、手术后并发症的预防措施落实到位。（制定预防术后并发症的措施）3、对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。（1）制定风险评估表（2）制定预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。B主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（提供职能部门检查记录，以及相关处理、整改反馈意见的材料。）A有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。（三甲标准：提供案例，说明医院采取重大手术并发症的案例分析报告、持续改进术后质量管理、术后并发症预防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例4.6.84.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（提供质量与安全管理小组人员名单）2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（1）提供各项规章制度（2）提供岗位职责（3）提供相关技术规范、操作规程、诊疗规范3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1）提供工作职责（2）工作计划（3）工作记录4、定期开展手术质量评价。（提供手术质量评价记录）5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（1）提供手术并发症的预防措施（2）制定手术并发症控制指标6、进行质量与安全管理培训与教育。（提供相关培训资料、记录）B1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。（三甲标准：查看临床科室、职能部门履职情况，以及每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。）（1）检查、评估报告2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（三甲标准：查看临床科室、职能部门的工作记录本、会议讨论记录、分析报告，整改报告。）（1）检查、评估报告A有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（三甲标准：临床科室、职能部门提供案例，说明医院、科室在手术质量与安全方面持续改进的成效，并有统计分析资料佐证。）（1）案例4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。C1、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。包括以下（相关资料、统计数据、趋势图）：（1）手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。（2）提供手术后并发症分类、例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用统计。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种及有关资料。2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告。） B根据数据分析，采取有针对性的改进措施。（三甲标准：提供案例，说明医院根据数据分析，采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。）（1）报告A各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（三甲标准：提供医院月度手术科室质量与安全控制分析报告，对月指标数据有分析，并提出了针对性的改进意见，纵向比例，各项指标呈现正变化趋势。）（1）月指标数据分析4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。C1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（1）提供相关制度、规定（1）提供流程2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。（1）提供手术科室质量评价考核方案（2）提供手术医师资格认定与手术授权管理办法3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。（1）手术医师资格认定与手术授权制度4、对临床手术科室医师与护理人员培训。（提供培训资料）B职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（三甲标准：从职能部门的监测分析报告中，抽取检查发现的问题(或分析提出的)，追踪其督促整改的情况。）(1)监测报告A有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（三甲标准：提供案例，说明医院根据监测分析，及时查找问题，采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。）（1）案例七、麻醉管理与持续改进4.7.14.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。C1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。（1）提供制度（2）提供流程2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。（权限设置相关规定）（1）麻醉分级授权名单3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。（提供医师排班表，核对实施麻醉医师的职称情况。）（1）名单及任职资格4、麻醉医师知晓率100%。（1）调查表B1、独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格（1）名单2、职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。（职能部门相关检查、处理、整改的材料。）A麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。（三甲标准：手术室护士、外科手术医师，对麻醉医师资格分级授权管理执行的评价，测试其对某位麻醉师独立麻醉项目的了解情况。）（1）检查记录4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。C1、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。（1）提供评价与再授权的制度（2）提供考核评价资料。2、麻醉医师均能知晓。（1）调查表B提供麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。（1）见C1A1、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。（1）工作制度（2）程序2、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。（医院内部网站上公布本年度内公布麻醉医师权限。）（1）公告4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。C1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。（1）培训资料（2）考核资料2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（1）提供麻醉医师专业理论与操作培训的资料，考核合格证明资料。(2)新旧新心肺复苏流程B麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。（提供麻醉医师继续教育证及学分情况。）A麻醉医师继续教育达标率95%。（提供继续教育相关情况统计）4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。C1、人员配置合理，基本满足临床需要。（人员名单）2、有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。（提供的岗位职责、培训资料、调查表）B1、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证）2、护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证）A1、麻醉医师人数与手术台比例应不低于21。（统计表）2、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.51。（统计表）（调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人员人数与手术台比例）3、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。（统计表）4.7.24.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。C1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（术前讨论制度、麻醉前讨论记录本）B职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（提供职能部门相关检查、处理、下达的整改意见等材料。）A评估与讨论的病历记录完整性100%。（核查实施全麻病例的麻醉前讨论、病情评估的记录，完整性100。）（1）统计表4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。C1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。（1）制度（2）案例2、与麻醉相关辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历。（1）制度（2）案例3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。（1）制度（2）案例4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。（1）制度（2）案例B1、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。（提供业务讨论记录本或年度变更麻醉方案病例总结评价分析报告）2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（职能部门相关检查、处理下达的整改意见等材料）A对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。（提供案例说明在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，经过不断改进，各项措施落实所产生的效果明显。）4.7.34.7.3.1履行麻醉知情同意。C1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。（1）相关制度2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。（三甲标准：询问已施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人，术前麻醉医师是否说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。）（1）提供案例3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。（1）提供案例B针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。(三甲标准：抽查麻醉知情同意书。其内容非千篇一律，有针对性，能达到知情同意的效果)（1）提供案例A1、患者对知情同意内容充分理解。（三甲标准：询问施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人对其签署的知情同意内容是否充分理解，有无疑问）2、知情同意书内容完整性100%。（1）提供案例4.7.44.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。C1、按照规定，执行手术安全核查。（病历中有麻醉单与手术安全核查记录）（1）规定（2）麻醉单与手术安全核查记录2、按规定内容书写麻醉单。（1）规定（2）案例3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。（1）案例B1、科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。（麻醉科质控员的工作记录）2、职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。（职能部门检查记录、督查整改意见与总结。） A1、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。统计2、麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。统计4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。C1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（1）医务人员进行相关规范和流程培训的资料3、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。（1）检查记录B主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。（三甲标准：从职能部门或科室的检查记录中，抽取检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果）（1）总结（2）讨论记录A有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。（三甲标准：设置演练：设计麻醉过程中意外发生的场景，模拟报告、处理、记录等过程，并有预防的措施体现。提供案例，说明在预防麻醉意外与并发症所采取的措施及取得的成效。）（1）案例4.7.4.3有麻醉效果评定C有麻醉效果评定的规范与流程（1）规范与流程B科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。（查看科室提供的麻醉效果分析、评价、总结资料，其措施能体现不断改进）A麻醉效果优良率高。统计表4.7.54.7.5.1全身麻醉后的复苏室管理措施到位，实施规范的的全程检测。C1、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉师实施规范的的全程检测。（1）措施2、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。（1）设备目录B1、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。（科室培训考核材料及设备维护记录。）2、对设施设备进行定期维护。（设备有专人维护，有维护日志）A配置符合规定要求，管理措施到位。（1）配置规定（2）目录见C2）（3）培训见B1（4）维护见B24.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。C1、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。（1）规定（2）案例2、全身麻醉患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。（1）规定（2）案例B 1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析报告中，抽取所发现的问题，追踪评价过程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100。）2、职能部门进行检查、反馈，有改进措施。（职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪督促整改的情况，整改有效率100%。 ）A患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。（抽取手术后进入麻醉复苏室病历，核查患者的监护和处理记录，记录完整率100。）统计表4.7.64.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。A1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。提供相关规范、流程2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。查看相关定期培训与考核资料。3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。（1）提供操作规范