儿科腰穿骨穿张兆华课件

儿科腰穿骨穿-张兆华1儿科常用穿刺儿科常用穿刺儿科腰穿骨穿-张兆华2腰椎穿刺腰椎穿刺 适应证适应证v了解脑脊液成分和压力，进行诊断及鉴别诊了解脑脊液成分和压力，进行诊断及鉴别诊断。断。v区别阻塞性与非阻塞性脊髓病变。区别阻塞性与非阻塞性脊髓病变。v气脑造影和脊髓蛛网膜下腔碘油造影。气脑造影和脊髓蛛网膜下腔碘油造影。v鞘内给药。鞘内给药。v对蛛网膜下腔出血患者释放血性脑脊液减轻对蛛网膜下腔出血患者释放血性脑脊液减轻症状。症状。儿科腰穿骨穿-张兆华3腰椎穿刺腰椎穿刺禁忌证禁忌证v颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变，颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变，估计有严重颅内压增高者。估计有严重颅内压增高者。v脑疝或脑疝前期。脑疝或脑疝前期。v腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变或外伤。腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变或外伤。儿科腰穿骨穿-张兆华4腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（一）步骤（一）v戴帽子、六步洗手法洗手。准备物品。戴帽子、六步洗手法洗手。准备物品。v您好，我是您的主管医师，请问您好，我是您的主管医师，请问孩子叫什么名字孩子叫什么名字？看一下孩子的看一下孩子的腕带腕带。根据您的病情，需要做腰椎。根据您的病情，需要做腰椎穿刺。关于腰穿的必要性、过程及可能出现的并穿刺。关于腰穿的必要性、过程及可能出现的并发症刚才签署知情同意书的时候已向您详细讲明。发症刚才签署知情同意书的时候已向您详细讲明。现在孩子生命体征稳定，如果您没有什么疑问我现在孩子生命体征稳定，如果您没有什么疑问我们现在就开始做吧。们现在就开始做吧。v戴口罩，检查物品是否齐全，摆放是否合理。戴口罩，检查物品是否齐全，摆放是否合理。儿科腰穿骨穿-张兆华5腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（二）步骤（二）v打开覆盖模块的布。请患者取侧卧位，曲打开覆盖模块的布。请患者取侧卧位，曲颈、抱膝，助手协助固定，背部与床面垂颈、抱膝，助手协助固定，背部与床面垂直，取直，取L3、4椎间隙为穿刺点（做动作：右椎间隙为穿刺点（做动作：右手从髂嵴滑下与后正中线交点，摸椎间手从髂嵴滑下与后正中线交点，摸椎间隙），做体表标记。隙），做体表标记。v撕胶布，检查棉棒及消毒液是否在有效期撕胶布，检查棉棒及消毒液是否在有效期内，取棉棒沾取消毒液，皮肤消毒内，取棉棒沾取消毒液，皮肤消毒3遍，第遍，第一遍以穿刺点为中心一遍以穿刺点为中心15cm以上，之后逐渐以上，之后逐渐缩小。缩小。儿科腰穿骨穿-张兆华6腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（三）步骤（三）v检查穿刺包是否在有效期内，打开包，放检查穿刺包是否在有效期内，打开包，放置空针（有效期、漏气）。置空针（有效期、漏气）。v离开穿刺包范围，检查无菌手套是否在有离开穿刺包范围，检查无菌手套是否在有效期内，型号是否合适，是否漏气。戴手效期内，型号是否合适，是否漏气。戴手套（手的位置，三步）。套（手的位置，三步）。v铺洞巾。铺洞巾。儿科腰穿骨穿-张兆华7腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（四）步骤（四）v检查摆放试管、穿刺针（配套、针尖锐检查摆放试管、穿刺针（配套、针尖锐利）、空针通畅性，核对麻药，抽取利）、空针通畅性，核对麻药，抽取2%利利多卡因约多卡因约2ml，排空气体。，排空气体。v告诉病人开始打麻药了。左手拿一纱布，告诉病人开始打麻药了。左手拿一纱布，固定皮肤，局麻。右手先打一皮丘，然后固定皮肤，局麻。右手先打一皮丘，然后逐层麻醉至针头约逐层麻醉至针头约1/22/3进针，先回抽无进针，先回抽无回血再推药，退出空针，纱布按压片刻。回血再推药，退出空针，纱布按压片刻。儿科腰穿骨穿-张兆华8腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（五）步骤（五）v取穿刺针，与病人交流。左手固定皮肤，取穿刺针，与病人交流。左手固定皮肤，右手持穿刺针，垂直于背部针头稍斜向头右手持穿刺针，垂直于背部针头稍斜向头部，进针。有落空感后，缓慢拔出针芯，部，进针。有落空感后，缓慢拔出针芯，见脑脊液流出，嘱患者缓慢伸开双腿，助见脑脊液流出，嘱患者缓慢伸开双腿，助手协助测压，穿刺过程中询问患者有无不手协助测压，穿刺过程中询问患者有无不适。测压后留取脑脊液适。测压后留取脑脊液2-5ml送检。插入针送检。插入针芯。芯。v左手拿纱布，拔出穿刺针。敷以无菌纱布，左手拿纱布，拔出穿刺针。敷以无菌纱布，撤洞巾，胶布固定。撤洞巾，胶布固定。儿科腰穿骨穿-张兆华9儿科腰穿骨穿-张兆华10儿科腰穿骨穿-张兆华11测压儿科腰穿骨穿-张兆华12一般收集2-5m脑脊液送检。拔穿刺针、再次消毒穿刺点并黏贴敷料儿科腰穿骨穿-张兆华13腰椎穿刺腰椎穿刺 步骤（六）步骤（六）v给病人整理衣物。给病人整理衣物。v嘱患者去枕平卧嘱患者去枕平卧46h。请护士监测生命体。请护士监测生命体征。征。v整理物品，分类处置。整理物品，分类处置。v摘手套，洗手，做好穿刺记录。摘手套，洗手，做好穿刺记录。 【操作录像】【操作录像】儿科腰穿骨穿-张兆华14腰椎穿刺腰椎穿刺注意事项注意事项v1.严格掌握适应证和禁忌证。严格掌握适应证和禁忌证。v2.严格无菌操作，避免引起颅内和椎管内感染。严格无菌操作，避免引起颅内和椎管内感染。v3.准确定位，穿刺点避免过高，导致脊髓圆锥受损。准确定位，穿刺点避免过高，导致脊髓圆锥受损。v4.穿刺成功后释放脑脊液过程中应密切观察患者可穿刺成功后释放脑脊液过程中应密切观察患者可能出现的使颅内压迅速增高的动作，如咳嗽或打喷能出现的使颅内压迅速增高的动作，如咳嗽或打喷嚏等，应迅速拔出穿刺针或迅速插入针芯。嚏等，应迅速拔出穿刺针或迅速插入针芯。v5.遇到穿刺困难时，避免反复穿刺，防止造成椎管遇到穿刺困难时，避免反复穿刺，防止造成椎管内血肿或损伤神经、韧带等组织。内血肿或损伤神经、韧带等组织。儿科腰穿骨穿-张兆华15骨髓穿刺骨髓穿刺 适应证适应证v1采取骨髓液进行各种检查，协助诊治血液采取骨髓液进行各种检查，协助诊治血液系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、系统疾病和感染性疾病（传染病、寄生虫病、细菌感染等）。细菌感染等）。v2证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。瘤骨髓转移等。v3采取骨髓液作骨髓移植。采取骨髓液作骨髓移植。4特殊毒物特殊毒物(如酚、醌如酚、醌)检验及鉴定等。检验及鉴定等。儿科腰穿骨穿-张兆华16骨髓穿刺骨髓穿刺禁忌证禁忌证v血友病及弥散性血管内凝血，如无特殊需要，血友病及弥散性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。勿作骨髓穿刺检查。 儿科腰穿骨穿-张兆华17骨髓穿刺骨髓穿刺穿刺部位选择穿刺部位选择v依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧。髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧。儿科腰穿骨穿-张兆华18儿科腰穿骨穿-张兆华19骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（一）步骤（一）v戴帽子，六步洗手法洗手。戴帽子，六步洗手法洗手。v您好，我是您的主管医师，请问孩子叫什么名字？您好，我是您的主管医师，请问孩子叫什么名字？看一下孩子的腕带。根据您的病情，需要做骨髓看一下孩子的腕带。根据您的病情，需要做骨髓穿刺。关于骨穿的必要性、过程及可能出现的并穿刺。关于骨穿的必要性、过程及可能出现的并发症刚才签署知情同意书的时候已向您详细讲明。发症刚才签署知情同意书的时候已向您详细讲明。现在孩子生命体征稳定，如果您没有什么疑问我现在孩子生命体征稳定，如果您没有什么疑问我们现在就开始做吧。们现在就开始做吧。v戴口罩，检查物品是否齐全，摆放是否合理。戴口罩，检查物品是否齐全，摆放是否合理。儿科腰穿骨穿-张兆华20骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（二）步骤（二）v取玻片取玻片5-6张，倾斜放于右手边。张，倾斜放于右手边。v打开覆盖模块的布。患儿仰卧，助手固定下肢。打开覆盖模块的布。患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨粗隆平面下约穿刺点定于胫骨粗隆平面下约1cm（或胫骨中上（或胫骨中上1/3段前部中央处）之内侧面胫骨。做体表标记。段前部中央处）之内侧面胫骨。做体表标记。（胫骨穿刺仅用于（胫骨穿刺仅用于2岁以下小儿）岁以下小儿）v检查棉棒及消毒液是否在有效期内。取棉棒，蘸检查棉棒及消毒液是否在有效期内。取棉棒，蘸取消毒液，皮肤消毒三遍，第一遍以穿刺点为中取消毒液，皮肤消毒三遍，第一遍以穿刺点为中心心15cm以上，之后范围逐渐缩小。以上，之后范围逐渐缩小。儿科腰穿骨穿-张兆华21骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（三）步骤（三）v检查穿刺包是否在有效期内。打开包，将检查穿刺包是否在有效期内。打开包，将5ml、10ml空针打入包内（检查空针有效期，是否漏空针打入包内（检查空针有效期，是否漏气）。检查无菌手套是否在有效期内，型号是否气）。检查无菌手套是否在有效期内，型号是否合适，是否漏气。戴手套。合适，是否漏气。戴手套。v铺洞巾。铺洞巾。v检查穿刺针是否配套、干净、锐利，调整穿刺针检查穿刺针是否配套、干净、锐利，调整穿刺针长度（髂骨长度（髂骨1.5cm，胫前，胫前1cm）。检查空针通畅）。检查空针通畅性。核对麻药。抽取性。核对麻药。抽取2%利多卡因，排空气体。利多卡因，排空气体。 儿科腰穿骨穿-张兆华22骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（四）步骤（四）v告诉病人开始打麻药了。左手拿纱布，示指、拇告诉病人开始打麻药了。左手拿纱布，示指、拇指固定皮肤，局麻。指固定皮肤，局麻。v先打一皮丘，然后逐层麻醉至骨膜，先回抽无回先打一皮丘，然后逐层麻醉至骨膜，先回抽无回血，再推药，注意多点浸润麻醉，拔出空针，纱血，再推药，注意多点浸润麻醉，拔出空针，纱布按压片刻。布按压片刻。儿科腰穿骨穿-张兆华23骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（五）步骤（五）v与病人交流，左手示指、拇指固定皮肤，右手持与病人交流，左手示指、拇指固定皮肤，右手持穿刺针垂直于穿刺部位进针，待达骨面后询问患穿刺针垂直于穿刺部位进针，待达骨面后询问患者是否疼痛，旋转进针，待穿刺针固定、有落空者是否疼痛，旋转进针，待穿刺针固定、有落空感后，检查针体固定。感后，检查针体固定。v拔出针芯，以拔出针芯，以10ml空针（预留空气）抽取骨髓空针（预留空气）抽取骨髓0.2ml（当血液一出现于针管时立即停止抽吸），（当血液一出现于针管时立即停止抽吸），插入针芯，将骨髓液打于玻片上（如为插入针芯，将骨髓液打于玻片上（如为20ml空针，空针，注意乳突向下），迅速推片。注意乳突向下），迅速推片。v一般推片一般推片6张左右，与外周血涂片同时送检；若行张左右，与外周血涂片同时送检；若行骨髓培养，则需抽取骨髓培养，则需抽取12ml儿科腰穿骨穿-张兆华24骨髓穿刺骨髓穿刺 步骤（六）步骤（六）v更换无菌手套。更换无菌手套。v左手拿纱布，右手拔出穿刺针，敷以无菌纱布，左手拿纱布，右手拔出穿刺针，敷以无菌纱布，胶布固定。局部按压胶布固定。局部按压1-2min。v给患者整理衣物。询问患者有无不适。请护士协给患者整理衣物。询问患者有无不适。请护士协助测量血压、脉搏。助测量血压、脉搏。v整理物品，分类处置。整理物品，分类处置。v摘手套，洗手。做好穿刺记录。摘手套，洗手。做好穿刺记录。 【操作录像】【操作录像】儿科腰穿骨穿-张兆华25骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事项注意事项v术前行出、凝血时间检查，对有出血倾向患者操作术前行出、凝血时间检查，对有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。v注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。v穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。进针深度一般不超过心脏、大血管。进针深度一般不超过1.0cm。儿科腰穿骨穿-张兆华26骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事项注意事项v抽吸液量如为做细胞形态学检查不宜过多，以免影抽吸液量如为做细胞形态学检查不宜过多，以免影响对有核细胞增生度的判断，及对细胞计数及分类响对有核细胞增生度的判断，及对细胞计数及分类的结果。的结果。v骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。致涂片失败。v如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应做骨骼可能是大理石骨病，应做骨骼X线检查，不可强行线检查，不可强行进针。进针。儿科腰穿骨穿-张兆华27骨髓穿刺骨髓穿刺-注意事项注意事项v如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。时，再行抽吸即可取得骨髓液。v如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为为“干抽干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位或调整进针深度再穿。位或调整进针深度再穿。v如仍为干抽，可在负压下将穿刺针与注射器一并拔如仍为干抽，可在负压下将穿刺针与注射器一并拔出，此时可获得少许骨髓液供涂片用。出，此时可获得少许骨髓液供涂片用。 儿科腰穿骨穿-张兆华28复习题v腰椎穿刺的适应证及禁忌证有哪些？腰椎穿刺的适应证及禁忌证有哪些？v骨髓穿刺的适应证及禁忌证有哪些？骨髓穿刺的适应证及禁忌证有哪些？v小儿常用骨髓穿刺的部位有哪些？小儿常用骨髓穿刺的部位有哪些？v小儿脑脊液压力正常值是多少？小儿脑脊液压力正常值是多少？儿科腰穿骨穿-张兆华29