晕厥的诊断与处理

晕厥的诊断与处理Syncope第一部分第一部分: 晕厥的一般概念晕厥的一般概念什么是晕厥什么是晕厥?症状四大特点症状四大特点发生率不低发生率不低!常见并危险!麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥的原因晕厥的原因(晕厥门诊晕厥门诊)OrthostaticCardiacArrhythmiaStructuralCardio-Pulmonary* 1 Vasovagal Carotid Sinus SituationalCoughPost- micturition2 Drug Induced ANS FailurePrimarySecondary3 BradySick sinusAV block TachyVTSVT Long QT Syndrome4 Aortic Stenosis HOCM PulmonaryHypertension5Cerebro-vascularNeurally-MediatedUnknown Cause = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928Steal SyndromeTIAEpilepsy13%43%3%17%24%30%23%10%18%19%对对心脏心脏科科医生医生的的重要性重要性正常正常窦性窦性心律心律58%心动过缓心动过缓36%心动过速6%对电生理对电生理医生医生的的重要性重要性第二部分第二部分: 晕厥的诊断晕厥的诊断初步诊断病史、体检、ECG 、BP实验室检查 Holter、Loop、HUT危险性评价诊断及评价诊断及评价晕厥晕厥症状症状真晕厥真晕厥诊断明确诊断明确病史病史+体检体检+心电图心电图除外诊断除外诊断治疗治疗诊断不明确诊断不明确详细病史、家族史详细病史、家族史查体查体心脏病诊断程序心脏病诊断程序晕厥诊断程序晕厥诊断程序?（ 1 ）诊断诊断及及鉴别诊断鉴别诊断病史病史问问什么什么 12-导导 ECG诊断诊断及及鉴别鉴别 诊断诊断（ 2 ） Holter/ILR*Medtronic data on file21%因晕厥查Holter2%有心律失常+晕厥15%有晕厥但无心律失常用于间隔较长的复发者常规检查不能确诊心脏电生理检查心脏电生理检查有意义的指标有意义的指标脑脑 电电 图图不明原因晕厥不明原因晕厥明确明确病因病因 53% to 62%不明原因不明原因 38% to 47% 1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明不明晕厥病史+体检+心电图耳鼻喉检查内分泌检查神经系统检查头颅CT经颅血管超声 MRI EEM心血管病性晕厥HolterELR/ILR倾斜试验UCG冠脉造影运动试验晚电位（ 3 ）危险程度评估危险程度评估危险程度评估危险程度评估第三部分第三部分 晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 40 bpmbpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显nIIbIIb 类：心率经常类：心率经常 100 毫秒毫秒) (B)u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状症状(晕厥晕厥)ICD- 适应证适应证(98-02)n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性持续性室速 n不明原因的晕厥不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受(B)n非持续性室速非持续性室速, 有冠脉疾病有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下, 电电生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制 (B A) ICD- 适应证适应证(98-02)u临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于VF引起引起, 而由于其它原因不能行电而由于其它原因不能行电生理检查生理检查(C)u等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病(B)u非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)ICD- 适应证适应证(98-02)nII类适应证nIIb 第四部分：特殊类型晕厥第四部分：特殊类型晕厥神经介导性神经介导性晕厥晕厥 (NMS)神经介导性神经介导性晕厥晕厥 (NMS)心率减慢血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:- 心脏抑制型- 混合型类型:- 血管抑制型类型:- 心脏抑制型- 混合型80%20%25%75% 占晕厥总数的占晕厥总数的26%60%40%颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩(CSM)3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al., AHJ, 1994British Pacing and Electrophysiology Group, 1991漏漏 诊诊认识不足认识不足颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证适应证(98-02) nIIau反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)u不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常u明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓时心动过缓(B)u神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓小小 结结