周彦杰宫颈癌的预防与筛查

宫颈癌的预防和筛查中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院 妇瘤三科妇瘤三科 周彦杰周彦杰博爱 敬业 求真 务实梅艳芳梅艳芳 4040岁岁 患宫颈癌患宫颈癌博爱 敬业 求真 务实宫颈癌的预防和筛查宫颈癌的预防和筛查 一、宫颈癌的病因 二、宫颈癌的流行病学 三、宫颈癌的病理类型 四、宫颈癌的临床表现 五、宫颈癌的筛查博爱 敬业 求真 务实 一、宫颈癌的病因博爱 敬业 求真 务实HPVHPV是所有宫颈癌的元凶是所有宫颈癌的元凶2008年德国科学家哈拉尔德.雷尔.豪森（Harald zur Hausen 1936-?）发现了HPV是宫颈癌的致癌病毒，主要指高危型HPV，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变唯一病因明确的癌症，从而获得了诺贝尔生理学医学奖。HPV（human papilloma virus）人乳头瘤病毒博爱 敬业 求真 务实宫颈癌的形成过程宫颈癌的形成过程正常宫颈CIN宫颈癌HPVHPV博爱 敬业 求真 务实 二、宫颈癌的流行病学特征博爱 敬业 求真 务实 流行病学流行病学 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，中国是世界上宫颈癌的高发国家，仅次于智利 我国每年宫颈癌患者约51万人，其中约28.8万死亡，患病和死亡人数约占全世界的1/3 近年来性传播疾病增加，使宫颈癌已成为威胁我国妇女生命健康最严重疾病之一博爱 敬业 求真 务实我国流行病学特征 宫颈癌患者年龄均值明显下降，我国宫颈癌患者年龄均值比2000年以前患者下降5-10岁 宫颈癌早期患者增多：其中I期患者占57.2%，II期患者占34%，III.VI患者约4.3%。博爱 敬业 求真 务实从我国宫颈癌变化趋势所引起的思考 我国宫颈癌早期患者比例明显增多，患者趋向年轻化，I期患者占57.2%，II期患者占34% 原因： 1.经济发展，国家防治普查措施的大力推广 2.我国城市化进程加快 3.妇女受教育程度提高，防病治病意识加强 继续加强早期预防的措施 继续加强宫颈癌的筛查博爱 敬业 求真 务实 三、宫三、宫 颈颈 癌癌 的的 病理类型病理类型 博爱 敬业 求真 务实病理病理 以鳞癌为主，腺癌次之以鳞癌为主，腺癌次之。外生型颈管型内生型溃疡型博爱 敬业 求真 务实外生型（菜花型）博爱 敬业 求真 务实内生型博爱 敬业 求真 务实 四、宫四、宫 颈颈 癌癌 的的 临床表现临床表现 博爱 敬业 求真 务实临床表现临床表现 阴道流血阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。 出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。 年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。 一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。博爱 敬业 求真 务实临床表现临床表现 阴道排液阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血性， 可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。 晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。 晚期症状晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。 如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等； 癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症； 晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。博爱 敬业 求真 务实 五、宫五、宫 颈颈 癌癌 的的 筛筛 查查 博爱 敬业 求真 务实宫颈癌筛查的国际现状宫颈癌筛查的国际现状 国际通用的三阶梯诊断步骤 宫颈细胞学检测 阴道镜检查 组织学检查 HPV检测：HPV是宫颈癌及癌前病变的主要病因，已列为许多国家宫颈癌及癌前病变常规筛查指标，其分型检测对宫颈癌的筛查及治疗意义深远！博爱 敬业 求真 务实宫颈细胞学采用液基细胞学检查方法，取材部位包括宫颈鳞柱转化区及颈管。正常宫颈宫颈炎宫颈癌博爱 敬业 求真 务实HPVHPV的配合十分必要的配合十分必要 HPV感染是宫颈癌发生的必备条件，没有HPV感染，就没有宫颈癌。 2005年世界卫生组织推荐HPV检测用于宫颈癌筛查。 依据不同亚型HPV与宫颈癌发生的危险性高低，可分为低危型和高危型。博爱 敬业 求真 务实 低危型 疣 高危型 癌HPVHPV的感染的感染博爱 敬业 求真 务实阴道镜检查对肉眼观子宫颈无病灶，但细胞学检查异常、ASC-US、HPV高危型阳性，或妇检怀疑宫颈病变，应行阴道镜检查。病理检查是金标准博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实只有持续的HPV感染（Persistence of HPV)才会发生CIN或CCHPV infection平均824个月发生CIN1 CIN2 CIN3再平均812年可发生浸润癌（Invasive Cervical Cancer, ICC)HPV(-) 3%HPV(+) 28% CINI、CINIIHPV（+）12% ICC宫颈癌时常见HPV感染发生的偶然事件，却具有必然性博爱 敬业 求真 务实 HPVCC 是必然的，还是偶然的？ HPVCC 只有宫颈上皮的HPV持续性感染才可能诱发肿瘤形成 必然的！必要的！ 单纯HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主发生癌 偶然的！有条件的！博爱 敬业 求真 务实HPV在子宫颈病变防治中的重要地位 子宫颈癌（CC）是感染性疾病 是可以预防的 是可以治疗，治愈和消灭的 致癌病毒是人乳头瘤病毒（HPV） 是人类癌瘤发病中 唯一可以完全确认的治病病毒 预防HPV infection 就可以 预防CC 没有HPV infection 就可以 不罹患CC博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实为何考虑将HPV检测用于初级筛查细胞学是否可以给筛查带来更多益处？ 联合筛查之所以有很多益处， 主要因为包含了hrHPV检测 细胞学为初筛带来的益处比较有限 细胞学检查并非没有成本检查者的成本 hrHPV-/细胞学+受检者的成本 初筛时使用HPV检测，使得筛查更加简易博爱 敬业 求真 务实各种筛查策略的考虑（策略思路） 单纯细胞学，敏感性较差 单纯HPV，阴道镜转诊率较高 HPV16/18的分型，可帮助提高敏感性、控制阴道镜转诊 HPVtest结合细胞学及其风险量化管理（ER-EM），可提高CIN3的检出率，并可有效控制阴道镜数量 LSIL or ASCUS为界，减少阴道镜转诊，不降敏感度 推出“风险分层，量化管理” 形成最佳或最适宜初筛方案博爱 敬业 求真 务实博爱 敬业 求真 务实新的筛查策略意见（3） -筛查后的管理对HPV16/18阳性者：以人群为基础的广泛筛查中，直接转诊阴道镜；医疗资源充足时，对门诊受检者建议直接转诊阴道镜 如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需作细胞学 如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检测作为后续 临床管理的依据对其他12种HPV阳性者 基于“同等风险，同等管理”的原则， 无需具体分型，可通过细胞学分流。博爱 敬业 求真 务实 HPV分型检测在子宫颈癌及其癌前病变的筛查中具有指导意义，对于HPV16、52和58型感染者应给予高度重视，对于HPV18型感染者应注意探查子宫颈管，从而提高CIN或CGIN病变的检出率，降低子宫颈癌的发生。在有条件的医院，机会性筛查首选HPV分型检测作为初筛手段是可行的。博爱 敬业 求真 务实 在HPV检测用于子宫颈癌筛查中需保持的一个清醒的概念是，HPV感染只是一种感染而不是一种疾病，对它的任何过度忽视或恐惧、任何过度或过少的干预都可能造成误诊、误治或漏诊、漏治。 因为子宫颈癌的发生、发展除了病毒本身外，宿主的免疫状况、易感性、是否合并其他病毒感染、多性伴侣、吸烟、饮酒、环境等因素都起着重要作用。理性、规范、准确地筛查诊断是临床正确处理的前提。博爱 敬业 求真 务实现代医学和现代社会对妇产科医师要求 一位好医生应该能治病救人 一位优秀的医生既要救治病人又要最大限度保护患者器官功能 原则是在保证患者预后良好的基础上尽可能保护患者器官功能博爱 敬业 求真 务实问题与前途 宫颈癌是可以预防、 可以治疗、治愈 甚至是可以消灭的 任重而道远，尚需不懈努力！博爱 敬业 求真 务实 欢迎交流与探讨 中南大学湘雅学医院附属肿瘤医院 妇瘤三科 周彦杰 1 3 9 7 4 8 1 1 3 6 8谢谢！