王云飞恶性心律失常的治疗研究新进展

1 恶性心律失常的治疗进展恶性心律失常的治疗进展 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 内科教研室内科教研室 王云飞王云飞 2恶性室性心律失常恶性室性心律失常 定义定义 恶性室性心律失常即恶性室性心律失常即致命性心律失常致命性心律失常，包括，包括 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐心室率逐渐加速的室速加速的室速，有发展成室扑或，有发展成室扑或(和和)心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴室速伴血液动力学紊乱血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴多形性室性心动过速，发作时伴晕厥晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动3恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则4急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价5恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 病人的评价病人的评价 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过一般心率超过150150次次/ /分分 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复复6恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 若病人情况稳定：若病人情况稳定：一般有以下四种情况一般有以下四种情况 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断行鉴别诊断7恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 房颤房颤/ /房扑：房扑： 评价：病人临床是否稳定，心功能是评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无否受损，有无WPWWPW，持续是否，持续是否4848小时。小时。 治疗：按房颤治疗：按房颤/ /房扑的处理程序治疗，房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。复，抗凝。8恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则 窄窄QRS心动过速：心动过速： 尽量明确诊断：方法包括尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷床资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速速，室上速 按室上性心律失常治疗按室上性心律失常治疗9恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速： 首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）10稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺普鲁卡因胺索他洛尔索他洛尔胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因正常心功能正常心功能胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因同步电转复同步电转复EFEF单形室速单形室速注意；可能需直接电转复注意；可能需直接电转复心功能不好：心功能不好：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因电转复电转复-阻滞剂阻滞剂利多卡因利多卡因胺碘酮胺碘酮普鲁卡因胺普鲁卡因胺正常正常QTQT病因治疗病因治疗镁剂镁剂起搏器起搏器异丙肾上腺素异丙肾上腺素利多卡因利多卡因长长QTQT纠正电解质纠正电解质多形室速多形室速评价有无评价有无QTQT延长延长稳定室速稳定室速11恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮；有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮； 可以使用电转复可以使用电转复12恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速：延长的扭转性室速： 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）13恶性心律失常的恶性心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速： 不伴不伴QT延长的多形性室速：延长的多形性室速： 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠14室颤室颤/ /无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤再次除颤抗心律失常药物：抗心律失常药物：胺碘酮胺碘酮 利多卡因利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺。镁剂（低镁）、普鲁卡因胺。可考虑应用碱性药物可考虑应用碱性药物再次除颤（再次除颤（1 1次）次）肾上腺素肾上腺素1mgiv1mgiv，3 35 5分重复或分重复或加压素加压素40IU iv40IU iv，1 1次次次级次级ABCDABCD（进一步评价和治疗）（进一步评价和治疗）3 3次除颤后仍为持续或复发室速次除颤后仍为持续或复发室速/ /室颤室颤初级初级ABCDABCD（基础（基础CPRCPR和除颤）和除颤）15关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 两个治疗的目标：两个治疗的目标： 终止发作终止发作 预防发作预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激转复，少数病例可用快速心室刺激16关于急诊治疗的目标关于急诊治疗的目标 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱要尽可能纠正其他内环境的紊乱17关于终止发作关于终止发作 根据目前国际心肺复苏指南，凡根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的心律失常心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂镁剂 血流动力学稳定者血流动力学稳定者可考虑先使用药物可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。 反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化18关于终止发作关于终止发作 关于关于反复电转复是否可造成心肌损害反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止时行频率递增刺激终止19急诊药物的选择急诊药物的选择利多卡因利多卡因 传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉；医生十分熟悉； 应用方法比较简单。应用方法比较简单。 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降的药物，只是它的地位有所下降20急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者别是伴有心肌缺血和心功能不全者21急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症：应用适应症： 主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注），一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷可用于急性再负荷 22急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮应用适应症：应用适应症： 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果不论那种心律失常，如果有心功能不全有心功能不全，胺碘酮，胺碘酮可以作为首选的药物治疗可以作为首选的药物治疗23急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮的用法： 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 用法：负荷量用法：负荷量15Omg，稀释后，稀释后10分钟内静注入。需要时以后还可分钟内静注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给再用。室颤抢救时可给300mg静注静注 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，维持量静脉维持量应在负荷量之后立即开始，维持量115mgmin，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过2g 静脉维持最好不超过静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加荷量后将维持量增加24急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉胺碘酮的剂量：静脉胺碘酮的剂量： 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量 在临床实践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平在临床实践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到均剂量达到1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮酮 25急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮关于顽固室速关于顽固室速/室颤的治疗：室颤的治疗： 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效 考虑联合用药考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等联合使用利多卡因，美西律等 与与-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。26急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮口服与静脉胺碘酮的关系：口服与静脉胺碘酮的关系： 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度稳态浓度 文献建议在静脉胺碘酮用至文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口服天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发一个空隙，造成室速复发 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料料 有人观察了有人观察了同时静脉和口服的方法同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用取得了疗效且没有产生明显的副作用 27急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：静脉应用胺碘酮的注意事项： 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用，类作用不类作用不明显，短时间内使用不会造成明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象延长，窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多些效应的时间不同病人相差很多28急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：静脉应用胺碘酮的注意事项： 要在严密的要在严密的临床和心电图监护临床和心电图监护下应用下应用 剂量要准确，尽量用剂量要准确，尽量用输液泵输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水生理盐水配置配置 注意避免静脉炎，最好用注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟分钟以以上完成，也可在上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图每日至少做一次心电图，记录心率、，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参等参数数29急诊药物的选择急诊药物的选择胺碘酮胺碘酮心律失常复发后的再负荷：心律失常复发后的再负荷： 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小大差异，但一般用量较起始负荷小 根据经验，大约是起始负荷量的根据经验，大约是起始负荷量的60% 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量30缓慢性心率失常缓慢性心率失常 分类：分类：病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。 常见病因：常见病因： 1、特发性传导系统纤维化、退行性病变；、特发性传导系统纤维化、退行性病变； 2、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病；、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病； 3、各种病因的心肌炎：风湿性、病毒性；、各种病因的心肌炎：风湿性、病毒性； 4、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性；、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性； 5、药物影响：洋地黄、抗心率失常药；、药物影响：洋地黄、抗心率失常药； 6、高血钾、尿毒症；、高血钾、尿毒症； 7、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症；、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症； 8、其它。、其它。31缓慢性心率失常缓慢性心率失常 临床表现：临床表现：心率低于心率低于50次次/分或出现大于分或出现大于3秒的长秒的长间歇，可以出现症状性心动过缓。间歇，可以出现症状性心动过缓。 心电图表现：心电图表现： 1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。 2、房室阻滞：、房室阻滞：度、度、度、度、度度AVBAVB。 3、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。32缓慢性心率失常缓慢性心率失常 治疗：治疗： 1、病因治疗；、病因治疗； 2、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱、心宝丸；上腺素、氨茶碱、心宝丸； 3、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢性病人植入永久心脏起搏器。性病人植入永久心脏起搏器。33抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地位明显下降：类药物在治疗中的地位明显下降： a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他其他a药物若无明确适应症不应使用。药物若无明确适应症不应使用。 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。时可考虑与美西律合用。 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属认为属c类。由于明显的负性肌力作用、负性类。由于明显的负性肌力作用、负性传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。的室性心律失常的治疗中应慎用。附：附：34其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位-阻滞剂的应用日益增多：阻滞剂的应用日益增多： -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用。 在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。的优越性。35其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位胺碘酮以外的胺碘酮以外的类药物：类药物： 索他洛尔可以用于恶性心律失常。索他洛尔可以用于恶性心律失常。 副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑秒时应考虑减量或暂时停药。减量或暂时停药。 Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察。临床观察。36口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 口服维持的剂量：口服维持的剂量： 大剂量维持（大剂量维持（0.4/日）是不可取的。剂量太日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适。减量，对此类病人并不合适。 应在不出现副作用的前提下，采用有效的剂量。应在不出现副作用的前提下，采用有效的剂量。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大。心律失常要大。 要根据病人的情况，因人而异。要根据病人的情况，因人而异。 在临床实践中，在临床实践中，每日每日0.2或或0.3的维持剂量有时的维持剂量有时是需要的。有相当数量的病人一直用是需要的。有相当数量的病人一直用0.3/日维日维持，仍然很安全。持，仍然很安全。37口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验注意随访：注意随访： 最好最好每月随访一次每月随访一次； 随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查年查甲状腺功能甲状腺功能、肝功能肝功能，每年摄，每年摄胸片胸片。必要。必要时行时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种小时动态心电图，了解有关心律的各种信息；信息； 为避免为避免肺纤维化肺纤维化的副作用，随访中特别注意询的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽、呼吸困难，肺部听诊中注意有无问有无咳嗽、呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗。爆裂音，以便及早发现，及早检查和治疗。38口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验 关于用药后关于用药后QT间期的改变：间期的改变： 口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QT延长延长、T波切迹、波切迹、u波明显、波明显、T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现；改变等现象，这是药物效应的表现； 虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜，但是使心肌复极趋于一致。不宜以以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的间期停药的观点是没有根据的 只有在发生低血钾，或与其他延长只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能39口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验关于甲状腺功能的改变：关于甲状腺功能的改变： 胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，甲亢和甲低都可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现用药后可能出现T4轻度增高，反轻度增高，反T3（rT3）增高，而总）增高，而总T3正常。正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药 甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察 明显的化验改变伴有症状，只有停药明显的化验改变伴有症状，只有停药 恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮上，继续使用胺碘酮40口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验应用经验关于停药和换药：关于停药和换药： 胺碘酮的消除半衰期特别长胺碘酮的消除半衰期特别长 停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉生心律失常已经治愈，不必用药的错觉 停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用 注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索的药物（如索它洛尔）它洛尔） 41