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黄海辉黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所 o 中枢神经系统感染属重症感染之一中枢神经系统感染属重症感染之一,病死率病死率高，病死率仍可达高，病死率仍可达25%30% o 19942006年年31927例神经外科手术后患例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9o 脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达417o 国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为1.4%3.9% Lancet Neurol. 2008;7:637648. Neurosurgery. 2009;64(6):1123中国感染控制杂志。2005；4(2):124-126主要内容主要内容o 预防用药o 手术后感染的治疗n 切口感染n 中枢神经系统感染外科预防用药的目的外科预防用药的目的o 减少手术部位感染的发病率以及病死率减少手术部位感染的发病率以及病死率n 手术切口感染手术切口感染n 器官或者腔隙感染器官或者腔隙感染o 减少因术后感染而延长的住院时间减少因术后感染而延长的住院时间外科手术的分类外科手术的分类手术种类手术种类清洁清洁清洁清洁-污染污染污染污染感染感染感染危险度感染危险度(%)1.5-4.21010-2020-40手术特点手术特点无损伤，无炎症，手术无破坏性无损伤，无炎症，手术无破坏性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道经胃肠道或经胃肠道或呼吸道呼吸道但无明显溢出但无明显溢出兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无感染，微小操作失误感染，微小操作失误重大操作失误，自胃肠道较大溢出重大操作失误，自胃肠道较大溢出新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道道已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残留；脏器穿孔；粪便污染织残留；脏器穿孔；粪便污染预防用药预防用药一般不用，仅用于一般不用，仅用于高危病人高危病人一般需要，尤其有一般需要，尤其有危险因素者危险因素者需要需要抗感染治疗抗感染治疗手术前预防用药的适应证手术前预防用药的适应证o手术野有显著污染手术野有显著污染o手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染机会大o异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植o手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术后果，如头颅手术，心脏手术o高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者预防用药的选择预防用药的选择o安全有效，尽可能用窄谱老药安全有效，尽可能用窄谱老药o根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定o清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单药即可药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不宜宜)o清洁清洁-污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予预防用药预防用药n 对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间药持续时间 给药方案给药方案n 给药方法：给药方法： n给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药 n 给药时间：给药时间：n静脉输注应在皮肤、粘膜切开前静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.50.51 1小时内或麻醉小时内或麻醉开始时给药，一般开始时给药，一般20-30 min20-30 min内滴完，保证手术野暴露内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度侵细菌的药物浓度n万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前术前2 2小时给药小时给药n为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用备室使用预防用药维持时间预防用药维持时间 n抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。n手术时间较短（手术时间较短（22.5cm2.5cm者考虑手术引流者考虑手术引流o 脑室脑室- -腹膜脑脊液分流、脑室外引流管腹膜脑脊液分流、脑室外引流管o 77%77%患者感染在神外科术后患者感染在神外科术后3 3月内起病月内起病o 易发生的感染：细菌性脑膜炎、腹膜炎易发生的感染：细菌性脑膜炎、腹膜炎 病原菌病原菌 n皮肤寄殖菌污染分流管皮肤寄殖菌污染分流管-表葡菌、念珠菌属，少数表葡菌、念珠菌属，少数G-b G-b n脑室脑室- -腹膜分流腹膜分流-肠杆菌科等肠杆菌科等G-b,G-b,少数少数G+c,G+c,念珠菌属念珠菌属o 一旦感染需拔管，并抗感染治疗一旦感染需拔管，并抗感染治疗n首选万古霉素首选万古霉素+ +头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶n次选万古霉素次选万古霉素+ +美罗培南美罗培南n不能去除分流管者，考虑脑室内用药不能去除分流管者，考虑脑室内用药葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎o 金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎 - 35%发生于颅脑术后、颅脑外伤及脑脊液分发生于颅脑术后、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，流术患者，25%发生于发生于SIE及脊髓旁感染及脊髓旁感染 o 表葡菌脑膜炎占表葡菌脑膜炎占3%，多见于脑脊液分流术后，多见于脑脊液分流术后葡萄球菌脑膜炎的治疗葡萄球菌脑膜炎的治疗药敏情况药敏情况金葡菌金葡菌 MSSA MRSA表葡菌表葡菌首选首选耐酶青霉素耐酶青霉素利福平利福平万古霉素利福平万古霉素利福平万古霉素利福平万古霉素利福平替换替换万古霉素万古霉素利福平利福平疗程至少疗程至少21天天革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎o 多为院内感染，病死率可高达多为院内感染，病死率可高达5075%o 常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属檬酸菌属o 疗程至少疗程至少4周周肠杆菌科菌脑膜炎的治疗肠杆菌科菌脑膜炎的治疗o首选第三代头孢菌素首选第三代头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类o次选氨曲南、广谱青霉素次选氨曲南、广谱青霉素氨基糖苷类氨基糖苷类o氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身局部给药局部给药o亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类氨基糖氨基糖苷类苷类假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗o首选头孢他啶氨基糖苷类首选头孢他啶氨基糖苷类o次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷类类o氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身局部给药局部给药o亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类氨基糖氨基糖苷类苷类治疗停药指征治疗停药指征o 脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常 白细胞白细胞30/mm3 葡萄糖葡萄糖40mg/dl 蛋白质蛋白质60mg/dlo 革兰染色及培养等病原学检查阴性革兰染色及培养等病原学检查阴性抗菌作用抗菌作用适应证适应证葡萄球菌葡萄球菌MRSAMRSA链球菌链球菌肠球菌肠球菌呼吸、心内呼吸、心内膜炎腹腔、膜炎腹腔、皮肤软组织、皮肤软组织、中枢中枢金葡菌同万古金葡菌同万古溶葡不及万古溶葡不及万古肠球菌同万古肠球菌同万古或略优或略优同万古，同万古，但难但难以进入中枢以进入中枢属抑菌剂抗属抑菌剂抗菌作用同万菌作用同万古霉素古霉素呼吸道、皮呼吸道、皮肤软组织感肤软组织感染染（中枢？中枢？）杀菌作用杀菌作用血流感染、血流感染、心内膜炎、心内膜炎、皮肤软组织皮肤软组织感染感染肝功能异肝功能异常常肾功能异肾功能异常常注意事项注意事项万古霉素万古霉素不需减量不需减量需减量需减量测浓度测浓度定期随访尿定期随访尿常规、肾功常规、肾功能能替考拉宁替考拉宁不需减量不需减量仍需调整剂仍需调整剂量量定期随访尿定期随访尿常规、肾功常规、肾功能能利奈唑胺利奈唑胺不需减量不需减量不需减量不需减量定期随访定期随访血常规血常规达托霉素达托霉素不需减量不需减量Ccr30Ccr30需减需减量量定期随访定期随访CPKCPK，建议停用与建议停用与横纹肌溶解横纹肌溶解相关药物，相关药物，不用于肺炎不用于肺炎治疗治疗XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 o 舒巴坦或其合剂为基础的联合：n（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素n（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素（无论脑膜是否炎症，四环素类不易透过血脑屏障）n舒巴坦+碳青霉烯类o 替加环素为基础的联合：n替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）n替加环素+碳青霉烯类n替加环素+多粘菌素o 多粘菌素为基础的联合：XDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌o 多粘菌素为基础的联合（脑脊液浓度甚微量或者不能测得）n 多粘菌素+碳青霉烯类n 多粘菌素+替加环素 o 三药联合n 头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类n 头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类n 亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素） XDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 o 多粘菌素为基础的联合：n 多黏菌素+抗PA 内酰胺类/环丙沙星/磷霉素/利福平o 抗PA内酰胺类为基础的联合：n 抗PA内酰胺类+氨基糖苷类/环丙沙星/磷霉素o 双内酰胺类联合：n 头孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦n 头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦n 氨曲南+头孢他啶 XDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌o 三药联合n 多粘菌素+抗PA内酰胺类+环丙沙星n 多粘菌素+抗PA内酰胺类+磷霉素n 多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入n 氨曲南+头孢他啶+阿米卡星 XDR肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 o 多粘菌素为基础的联合：n 多粘菌素+碳青霉烯类/替加环素磷霉素o 替加环素为基础的联合：n 替加环素+氨基糖苷类/碳青霉烯类/磷霉素/多粘菌素o 其他联合：n 磷霉素+氨基糖苷类n （头孢他啶或头孢吡肟）+阿莫西林克拉维酸n 氨曲南+氨基糖苷类
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