神经外科护理查房

神经外科神经外科神经外科护理教学查房神经外科护理教学查房目录目录病史介绍病史介绍治疗经过治疗经过护理问题及护理问题及措施措施相关知识相关知识链接链接互动环节互动环节1 12 23 34 45 5病病 史史一般情况一般情况 患者患者4040床张映虎，男，床张映虎，男，4040岁，因骑摩托车摔倒，伤及岁，因骑摩托车摔倒，伤及头部等处，出现意识障碍约头部等处，出现意识障碍约1+1+小时后经小时后经120120送入我院。送入我院。CTCT检查后以检查后以“头部外伤、酒精中毒头部外伤、酒精中毒”收入我科。收入我科。入院查体入院查体 T 36.7T 36.7，P 7P 75 5次次/ /分，分，R 19R 19次次/ /分，分，Bp Bp 140/80140/80mmHgmmHg，GCSGCS评分评分5 5分，左侧瞳孔直径约分，左侧瞳孔直径约5mm5mm，右侧瞳孔直径约，右侧瞳孔直径约3mm3mm，对光反射均消失，左侧颞部可见头皮擦挫伤，颈阻（，对光反射均消失，左侧颞部可见头皮擦挫伤，颈阻（+ +），四肢肌张力减退。），四肢肌张力减退。辅助检查：辅助检查：CT:1CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.2.颅内蛛网膜下腔出血颅内蛛网膜下腔出血 3.3.左颞骨线性骨折左颞骨线性骨折入院诊断：入院诊断：1.1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性 蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折 2.2.吸入性肺炎吸入性肺炎 3.3.多处浅表损伤多处浅表损伤病病 史史病病 史史 2015-7-16 3:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完善，接入手术室。7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8C，P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS评分3分，左侧瞳孔约5mm右侧瞳孔约3mm，对光反射均消失，压疮评分11分，跌倒、坠床评分3分遵医嘱给予呼吸机以A/C模式14/分辅助呼吸，气管插管深度为23cm，头引管引出血性液，尿管引出淡黄色澄清尿液。病病 史史7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染治疗10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，型呼衰，给予调整呼吸机参数；10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴；15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机；16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分；18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。病病 史史7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/分。7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均灵敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，生化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消化流质饮食。7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。术后术后24h出入量表格出入量表格日期日期7 7月月1 16 6日日7 7月月1 17 7日日7 7月月1 18 8日日7 7月月1919日日 7 7月月2020日日7 7月月2121日日输入输入46504650mlml40904090mlml2524ml2524ml40004000mlml饮入饮入0 00 02855ml2855ml410410mlml小便小便3300ml3300ml4000400029002900大便大便0 00 01 1头引头引5050100100200200术后术后24h出入量表格出入量表格日期日期7 7月月2222日日7 7月月2323日日7 7月月2424日日7 7月月2525日日 7 7月月2626日日7 7月日月日输入输入37903790mlml37903790mlml2524ml2524ml3013ml3013ml饮入饮入15001500mlml1450ml1450ml10001000mlml2560ml2560ml小便小便50005000大便大便术后术后7 7月月1 18 8日日7 7月月2121日日参考值参考值NaNa125mmol/L125mmol/L131mmol/L131mmol/L137-145mmol/L137-145mmol/LClCl93mmol/L93mmol/L93mmol/L93mmol/L98-107mmol/L98-107mmol/LCaCa1.91mmol/L1.91mmol/L2.09mmol/L2.09mmol/L2.1-2.55mm/L2.1-2.55mm/L针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什么？么？组织灌注量不足01意识障碍02清理呼吸道低效03术后护理诊断术后护理诊断肺部感染04自理能力缺陷：与意识障碍有关05有管道滑脱的危险06有皮肤完整性受损的危险07有泌尿系统感染的危险08术后护理诊断术后护理诊断营养失调：低于机体需要量09知识缺乏10潜在并发症：脑疝11潜在并发症：1203术后护理诊断术后护理诊断0302需要采取的护理措施是什么？需要采取的护理措施是什么？护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划组织灌注量异常住院期间未发生脑疝1、保持室内安静。2、抬高头部1530，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。3、预防血压突然变化过大，5、预防全身性感染。6、给予高张溶液时注意速度的控制，快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，减少代谢需要。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划潜在并发症：脑疝住院期间未发生脑疝1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。给予头高位。2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化。3、掌握脑疝的前驱状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大）等。4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。6、避免护理不当，造成颅内压升高。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划意识障碍1严密观察意识、瞳孔2、保持病人体位舒适；3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。5、做好基础护理。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划清理呼吸道低效呼吸道通畅，无缺氧及窒息发生1、勤翻身、拍背；2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化，4、监测体温。5、保持呼吸道通畅，及时给予吸痰，清除呼吸道分泌物。6、遵医嘱输入化痰药物及雾化吸入。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划肺部感染感染得到控制1、遵医嘱应用抗生素药物2、翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通常，防止痰液坠积。3、监测体温。4、复查血常规。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划自理能力缺陷患者住院期间无护理相关并发症发生1、做好病人基础护理。，保持皮肤清洁干燥、床单元整洁 3、协助病人翻身、拍背。 4、及时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、使用床栏、约束带，24小时留陪。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划有管道滑脱的危险住院期间无管道滑脱现象发生1、 妥善固定管道；2、对管道滑脱风险及时、动态评估 ；3、及时观察管道固定等情况； 4、床头牌进行高危标示，实行床旁交接；5、必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道；6、向家属交代及强调留置管道目的及注意事项，防管道滑脱。护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划有皮肤完整性受损的危险患者住院期间未发生皮肤受损1、勤翻身、拍背，松动受压部位；2、保持患者皮肤及衣被清洁、干燥，床单平整。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 6、使用气垫床；7、给予饮食指导，加强机体营养；护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划有泌尿系统感染的危险患者住院期间无泌尿系统感染发生1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确；2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。3、长期留置导尿者应定期更换导尿管；4、防止尿液逆流，及时排放尿液； 5、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。6、尽可能缩短留置导尿的时间，每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划营养失调：低于机体需要量机体营养情况的得到改善1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、置胃管，鼻饲流质饮食3、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 4、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 护理诊断护理目标护理措施 护理计划护理计划知识缺乏家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。 2、协助家属制定康复训练计划。 相关知识相关知识链接链接硬膜下血肿相关知识硬膜下血肿相关知识硬膜下血肿硬膜下血肿概念概念硬膜下血肿是指出血集聚在硬膜下隙。硬膜下血肿是指出血集聚在硬膜下隙。 是常见的颅内血肿之一。是常见的颅内血肿之一。根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；根据出现症状的时间不同可分为急性、亚急性及慢性三种。根据出现症状的时间不同可分为急性、亚急性及慢性三种。 复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。呈急性或亚急性表现。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。临床表现临床表现 硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。视乳头水肿，意识障碍等。 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。神经及精神症状。 硬膜下血肿硬膜下血肿MRI成像成像入院常规检查：血、尿及内分泌学检查（入院常规检查：血、尿及内分泌学检查（PRL PRL 、GH GH 、TSH TSH 、FSH FSH 、LHLH等），应用内分泌反射免疫超微量法直接等），应用内分泌反射免疫超微量法直接测定脑垂体各种激素测定脑垂体各种激素急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像成像区别区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别治疗原则治疗原则 手术治疗手术治疗 非手术治疗非手术治疗治疗原则治疗原则手术治疗手术治疗颞肌下减压或去骨瓣减压颞肌下减压或去骨瓣减压钻孔冲洗引流术钻孔冲洗引流术骨窗或骨瓣开颅术骨窗或骨瓣开颅术 治疗 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。治疗原则治疗原则非手术治疗非手术治疗脱水脱水止血止血护脑护脑抗炎抗炎其它其它敬请各位老师提出宝贵意见！敬请各位老师提出宝贵意见！