临床外科类清洁切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

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莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆肈腿薈螅螈莅蒄螄袀膇蒀螄肂蒃莆螃膅芆蚄螂袄肈薀螁羇芄蒆螀聿肇莂衿蝿节芈袈袁肅薇袈羃芁薃袇膆肃葿袆袅荿莅袅羈膂蚃袄肀莇蕿袃膂膀蒅羂袂莅莁蕿羄膈芇薈肆莄蚆薇袆膆薂薆羈蒂蒈薅肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿蚃羅肆蒅蚂肇芁莁蚁螇肄芇蚀罿莀蚅虿肂膂薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莆艿螆 临床外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一章 总 则第一条 为规范我院临床外科类(清洁)切口（具体分类见附件1）手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据抗菌药物临床应用指导原则（卫办医政发2004285号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等规定，制定本细则。第二条 类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术、闭合性骨折切开复位内固定术（愈合后内固定装置取出术）等预防用药纳入临床外科类(清洁)切口手术管理。第三条 本细则适用于临床外科类(清洁)切口手术预防用药工作精品.相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条 临床通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由我院分管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、骨科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责我院相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。第五条 临床外科类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作。第二章 预防用药的适应证第七条 临床外科类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。第八条 一般情况下，临床外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； 精品.（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的骨科及血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。第三章 预防用药的选择第九条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第十条 临床外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。第十一条 对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60精品.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出阳性时，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。第十三条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重×成人剂量/70千克）计算。第十四条 临床外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。第四章 预防用药的给药方法第十五条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。第十六条 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。第十七条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。精品.第十八条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。第五章 预防手术部位感染的其他措施第十九条 实施临床外科类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。第二十条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第二十一条 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。第二十二条 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。第二十三条 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。第二十四条 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。精品.第二十五条 尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十六条 需连台的临床外科类(清洁)切口手术应安排在类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。第二十七条 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的抗菌药物在围手术期预防应用指南（附件2）中相关规定执行。第六章 用药管理第二十八条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于临床外科类(清洁)切口手术。第二十九条 对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌药物临床应用指导原则、药品说明书等规定执行。第三十条 院感部门及临床药师应加强抗菌药物临床应用与细菌耐药监测工作，定期进行细菌耐药分析，并根据本机构耐药病原菌的分布及其耐药状况，调整预防用药的种类，并及时通报！精品.附件1：手术切口分类：根据外科手术切口微生物污染情况分四类：切口分类分类标准SSI发生的危险度类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者1.5%4.2%类（清洁-污染）切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术< 10%类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者10%20%类（污秽-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术20%40%精品. 附件2：抗菌药物在围手术期预防应用指南抗菌药物在围手术期的预防应用指南中华医学会外科学分会中华外科杂志编辑委员会感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。 一、手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。精品. 手术部位感染的诊断标准如下： 1切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染3器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。 精品. 二、手术切口的分类SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，见表1。表1 手术切口分类 列别 标准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（严重污染污染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严重污染感染切口为40。确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。精品. 三、手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。精品. 预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等。 此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。 五、预防用抗生素的选择选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。精品.表2 各类手术预防用药选择手 术 预防用药选择头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定 腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 金属、关节置换) 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑精品. 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。六、预防应用抗生素的方法1. 给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。2. 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度精品.3. 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。4. 一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SS工发生率。手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。七、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：1. 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会2. 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等3. 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。精品.4. 严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。5. 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。6. 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。 莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂袀莅蕿蚈罿肅莂薄羈膇薇袃羇荿莀衿羆蒂蚆螅羆膁葿蚁羅芄蚄薇羄莆蒇袅羃肆蚂螁肂膈蒅蚇肁芀蚁薃肀蒃蒃羂肀膂莆袈聿芄薂螄肈莇莅蚀肇肆薀薆膆腿莃袅膅芁薈螁膄莃莁蚇膄肃薇蚃膃芅葿羁膂莈蚅袇膁蒀蒈螃膀膀蚃虿螇节蒆薅袆莄蚁袄袅肄蒄螀袄芆蚀螆袃莈薃蚂袂蒁莅羀袂膀薁袆袁芃莄螂