药事管理-厦门大学附属中山医院

厦 门 中 山 药 讯XIAMEN ZHONGSHAN DRUG INFORMATION目录药事管理 药学部制：概念、优越性及与药剂科的区别 1 超出药品说明书适应证用药须慎重 3“一药多名”并非药价虚高元凶 4儿童用药剂型少浪费大 5论文综述 4种抗癫痫药物血药浓度监测回顾性分析 620032005年我院抗感染药物用药分析 10合理用药 皮肤科外用药你会用吗？ 17解热镇痛药常识 18滥用激素危害大 19口服抗菌药物有时要忌口 20不良反应 药品不良反应信息通报（第11期） 21中药之窗 几种贵重中药的贮存方法 25部分贵重中药材的使用方法 26药师园地 最佳用药时间表 28阿司匹林科学用药问答 28药物皮试知识概述（二） 30药事管理 药学部制：概念、优越性及与药剂科的区别 医院药学是医院服务的一个重要组成部分。且不论巨额药品收入对医院正常运营和不断发展的意义，单就其在整个医院服务体系中的作用来看，医院药学也已变得日益重要，有些因素甚至已成为医院发展的瓶颈。医院药学是药学与社会学、法学、经济学、管理学等科学相互交差、渗透形成的药学分支学科，是药学科学与药学实践的重要组成部分，具有极强的综合性和实用性。自90年代初以来，在大型、综合型医院里，尤其是在三甲医院里设置药学部的呼声渐起，声势日壮。医院药学管理工作重点向临床转移，医院药学服务模式处于缓慢的“以患者为中心”的改革阶段。在上个世纪的最后几年里，不少医院在踯躅彷徨之后，也悄悄开始了实践。这其中有一轰而上赶时髦的，操作起来极其简单，改个名字，摇身一变就成了药学部。也有的经过了深思熟虑，逐步变革，从组织结构、组织职能、运行机制等多角度进行认真研究，取得了脱胎换骨的变化。总的来看，理论研究尚嫌欠缺。从“药剂科”到“药学部”，难道仅仅是改个名字的问题吗？本文将从以下几个角度加以论述。一、医院药学工作的特点决定了采用药学部制的必要性：1、是医疗保健工作的重要组成部分。医院的工作，无论其是否被掩盖在诸如任务、目标、远景、战略等名目之下，也无论其做出何种描述，终归是以技术服务为落脚点的。临床医学、医院药学和护理学自然是医院的三大支柱性技术学科，缺一不可。临床治疗，目前还摆脱不了以药物治疗为主的局面。因此，如何在诊断正确的前提下，安全、有效、合理、经济地使用药物，就成了至关重要的问题。这也是决定和判断一个医院技术能力和服务水平高低的关键因素和主要依据。合理用药，当然是医师的责任，但更是药师的责任。这一特点决定了药师在提高药物治疗水平中的重要作用。促使医药有机结合的工作，也就不是传统意义上的药剂科所能胜任的了。2、多而杂的业务内容。医院药学工作大体可以包括药品供应、药品调剂、药物检验、临床药学、药学信息等。由于我院的独特性，还要增加保健服务、临床药理基地、药物制剂的工作。这些工作虽有一定联系，但专业性质和任务并不完全相同，每一个业务分支都应在组织结构上进行单独的技术管理，并置于统一的行政领导之下，才能更有地完成各自的工作。药剂科的任务仅仅包括药品供应这一环节，不适合多任务的管理要求，远不能概括医院药学工作的全部。药学部可能是目前可以选择的医院药学管理的最佳组织形式。3、临床药学工作是医院药学与临床医学的交*与融合。随着医院药学的发展，传统药学已经在向药学保健的阶段过渡。服务模式也正在从以药物为中心向以患者为中心转变。这种变革，要求药师走出实验室，走出药房，到临床一线去，与医师、护士一起，为患者提供更为优良、精准的服务。药剂科管理体制，从根本上不适应这种变革。药剂科是以药品供应、调剂为主的业务单位，在组织结构、职能、职权等方面都先天不足，对服务模式的变革显得力不从心。对医院药学服务的发展更多地是起到了束缚而非支持的作用。4、以管理为重点。医院药学工作既是技术工作，更是管理工作，它包括了对人、财、物和技术、业务的管理。一方面是对自身的管理，另一方面也担负着对整个医院的药学工作的管理。贯彻、监督、检查相关法规在医院中的执行，行使管理职能，已经成为医院药学工作一个重点。药学部制在这个方面有着无可比拟的优势。二、医院药学发展趋势使药学部制成为必然选择：回顾建国以来我国医院药学发展，大体经历了4个阶段：一是药房、药局的阶段。这是在经济基础薄弱的背景下，以调剂为主要工作的阶段。其特点是规模小，调剂品种少且以西药为主，业务单一。在第二个阶段里，中草药的调剂业务逐渐增多，药物制剂也因短缺经济的需求应运而生。公共卫生的发展，使药物使用的规模日益膨胀，药物供应和调剂压力的不断增大，使药剂科成为适应当时历史条件的有效的组织形式。但此后的三十年，医院药学不可避免地陷入了沉闷与停滞。在二十世纪70至80年代之间，临床药学工作被正式地提出来，这就进入了医院药学发展的第三阶段药学服务阶段。临床药学的核心内容是合理使用药品。通过引入临床药学的内容，医院药学实现了从药品供应向药学技术服务的跨越。医院药学工作的基本指导思想，也从以药品为中心的理念逐渐向以患者为中心的理念转化。药师与医师一道查房，协助实现合理用药。进行治疗药物监测，为个体化给药方案提供依据。监测、报告不良反应，指导安全用药。开展药动、药效、生物利用度和药物相互作用研究。这些工作已经成为了药师工作的重要组成部分，使更深入地参与到治疗工作中去。新的工作内容要求与之相适应的工作模式与组织形式。药剂科由于其药品供应、调剂的主营业务方向，和以药品为中心的技术管理模式，使之不能适应“走出药房，直接面向患者，参与医疗实践，药学监督管理”的工作任务的要求。与之形成鲜明对比的是，药学部可以使医院药学的技术职能和管理职能得到充分的发挥。上世纪的最后十年，生物技术、信息技术等自然科学的进步，和管理科学等社会科学的发展，促进了人们人类健康的关心和对健康事业的重新思考，医学模式从生物医学向生物心理社会医学模式转化，药学保健等一批新的概念逐渐在人们的头脑中形成，预示着新的医院药学变革方向。在新的药学保健阶段，药师要直接对患者保健的质量负责，是“以人为本”的阶段。医院药学管理也改变为以患者为中心，以临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。医院药学的发展历程，反映了对药师职能和义务的观念的变迁，也反映了医院药学的社会角色和工作模式的演变。与之相应的是医院药学工作组织形式的不断演进。三、药剂科制的弊端：1、医院药学目前已经发展成为综合学科，它必须完成全面质量管理、药品供应、临床药学、合理用药、药学科研、药学教育、药学信息和信息技术应用等诸多任务。如果仍旧依赖药剂科的原有职能与组织结构，势必只能以完成药品供应为主要任务，难以满足当前医院药学发展的需要。要完成如此之多的任务，提高药学服务水平，实现向以患者为中心的转变，其局限性不言而喻。2、药品管理法明确规定：医院药学管理机构“负责本院的药剂工作。在院长的直接领导下，按照药品管理法及其实施细则监督、检查本院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费。”这里强调了医院药学管理机构的管理职能，即对全院各个科室、部门违反药品管理法的行为进行监督、检查，并向药品行政管理部门和卫生行政管理部门报告的职能。以当前药剂科与临床科室平行的行政隶属关系，尤其是负责相关业务的班组在组织层级中处于最低地位的现状，决定了药剂科不可能完成管理任务。3、医疗、药学、护理是医院的三大业务支柱，三者相互依存、相互独立，是相互平行的专业部门。药学部与医疗部、护理部一样应属职能部门，统一管理下属的供应、调剂、制剂、检验、临床药学、信息资料等二级科室的业务和行政工作。药学与医学是两个在理论、知识、技能上有较大差别的专业学科，工作性质不同，不能由医疗工作代替或部分代替药学工作。重医轻药的错误观念导致了医院药学管理机构不直接隶属于医院，而与各医疗科室平行，由行政机关管理的体制。这一体制，致使药学人员的整体素质得不到提高，高层次的专业人员匮乏，为医院药学工作的发展带来了障碍。4、临床药学、临床药理是医院药学的组成部分，也是医药交差的学科。它需要与临床医疗科室协作，也必须置于医院药学的统一管理之下。临床药师要对治疗提出意见，并承担相应的法律责任。在药剂科体制之下，药师对临床合理用药的咨询和指导的权力与义务得不到发挥，给医院的可持续性发展带来极大隐患。四、药学部制：药学部是以药学服务为主的医技部门，是由主管业务的院长或副院长领导的二级直线职权机构，负责本院的药剂工作。面向未来的药学部制有如下特点：由院长直接领导。设立由院长直接领导的药事管理委员会和药学部，便于统一领导协调医院药学工作，特别是管理职能的行使。实行两级制，分级管理。药学部下设专业科室组织结构职责分明，部主任与科室主任按照其职责划分分别履行其管理职能，便于管理与监督。设立质量管理网络。不同级别的质量管理职责，组成完整的质量管理网络。有利于提高服务质量和水平，同时又可为医院领导决策工作提供一个信息咨询网络，以此来反映和保证医院的工作目标。药学部有如下的性质：1、主业技术性：供应、调剂、制剂、检验、临床药学都是专业性很强的业务工作，分工的细化，将使其专业技术更为突出。2、信息指导性：药师有义务搜集、整理、保存各种药学信息，向医师、护士、患者提供信息及咨询服务，为管理者提供决策依据。3、经济管理性：医疗改革、市场化等外部环境的改变，要求药品的经济管理工作跟上时代的步伐。市场意识的确立，优质、高效、低耗的管理模式的建立，技术干部向技术经济管理干部的转变，社会效益和经济效益的同步提高，都是药学部面临的挑战。4、行政职能性：药学部除具有专业技术性外，还具有行政职能。具有很强的法制性。这在医院各个技术科室中是独有的。综上所述，随着医院药学工作范围的扩大，要求的提高，现有的发展水平和组织形式已经不能适应发展的客观要求。加强对医院药学工作的领导，已成当务之急。药学部制具有管理体制科学、机构完备、业务网络合理、便于发挥职能等特点，应该成为医院药学管理体制的变革方向。超出药品说明书适应证用药须慎重在临床用药中有许多问题常困绕医师，如医师用药是否应该与药品说明书注明的适应证一致？超出药物说明书注明的适应证范围用药妥当吗？如果超范围用药发生了药物有关的不良事件，明显给患者造成了损害，医院是否应该赔偿？患者发现自己的疾病与临床医师处方药物说明书上注明的适应证不一致，对医师的解释不满意时，有无权利要求退药或拒绝使用？虽然临床实践中超范围用药现象非常普遍，而有关方面对此又没有明文规定，但是笔者认为，从法规的角度看这种做法是不妥当的。药品说明书是通过国家有关行政管理部门批准，具有法律效力的文件。如果不与中华人民共和国药典及其相关文件冲突，则必须依照执行。国家有关行政管理部门对药品说明书（包括适应证）的审批非常严格，国家食品药品监督管理局颁布的新药审批办法明确规定，已上市药增加新的适应证属于类新药范畴，该办法的第七章第四十六和四十七条中对此有明确的规定，在原批准适应证的范围内修改使用说明书，应提出补充申请，提出补充申请的单位必须根据补充申请的不同内容送报必要的资料，经省级药品监督部门初审后，报国家药品监督管理局审批。从法律意义看，如果没有充分的证据证明超出药物说明书注明的适应证用药的合理性和安全性，如果发生药物引起的不良反应且对患者造成损害，而医师又不能证明用药后发生的不良反应与该药物无关时，医师的这种医疗行为应该属于违反医疗常规，属于医疗事故定义的范围，是不受法律保护的。相反，如果医师严格按照药物说明书注明的适应证用药，即使引起了某些不良后果，药厂也会对此负主要责任。为什么会发生药物说明书注明的适应证以外范围用药现象？相关信息可能来自医学文献、教科书和一般药物手册。医学文献属于学术讨论范围，其试验设计是否严格随机双盲对照，观察病例数、病例选择条件、统计学方法使用等是否严格控制，其有效性和安全性需要考证。即使国家批准进行的新药临床验证，其试验结果也需要通过严格的审查。至于教科书和一般药物手册的法律效力则远远低于药品说明书，前者均不具有法律效力，只能作为参考。当前，药物市场繁荣，可以说各类药物应有尽有，几乎任何药都有替代品。超出药物说明书注明的适应证以外的范围用药，与违反药物说明书注明的禁忌证用药性质相同，是医疗纠纷的潜在诱因，除非有足够的安全和有效证据，并且向患者说明，取得患者的理解，否则应该尽量避免。 “一药多名”并非药价虚高元凶最近，国家食品药品监督管理局下发了关于进一步规范药品名称管理的通知。通知强调，药品必须使用通用名称，除了新的化学结构、新的活性成分药物，以及持有化合物专利药品外，其他品种一律不得使用商品名。此举必将有效遏制“一药多名”现象，同时也堵死了一些普通药品商品名变相提高价格的漏洞。 的确，过去有不少厂家通过改变药品剂型申报“新药”，取得药品商品名，然后将其作为“新药”，从流通到使用，层层加价，最终导致药品“价格虚高”，严重损害了消费者利益。有鉴于此，很多人认为，随着“一药多名”现象的解决，百姓看病难、看病贵的问题将迎刃而解。然而，“药价虚高”，百姓用不起药真的就是“一药多名”造成的吗？“药价虚高”，大家都深恶痛绝之。“一药多名”是其原因，医药购销领域的非正当竞争是其原因，医生开方提成、收受药品回扣也是其原因。但是，所有这些都不是“药价虚高”的根本原因，“药价虚高”的更深层次原因则在于药品价格的形成机制。目前，我国对药品价格实行政府定价与市场调节并存的管理模式。其中，对纳入国家基本医疗保险药品目录的药品、少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价；其他药品则由企业自主定价。经过轮药品降价，实行政府指导价或政府定价的药品基本不存在虚高的价格空间，真正价格虚高的药品都是那些企业自主定价的药品。企业自主定价在市场经济条件下是极其正常的事情。就像其他商品一样，市场价格取决于商品的价值和供求关系，这是市场经济的内在规律。然而，药品不同于普通商品，消费者到医院看病，根本不能自由选择，药品供求之间没有真正的市场竞争环境。正是因为这一点，那些可以由企业自主定价的药品，当然会想方设法将医院搞定，将药剂人员搞定，将临床开方医师搞定，然后自己定个价。这样一来，在消费者使用之前的所有环节都能受益，倒霉的只是消费者。因此，“药价虚高”的元凶并不是“一药多名”。商品名是药厂赖以树立品牌，进行差异化竞争，促进药品销售的手段。目前，医药不分家，临床医师和药剂工作人员都喜欢用药品的商品名或商标名来区分不同厂家生产的药品。如果哪一天，医生突然开出只有药品通用名称的处方，药剂工作人员到底该给患者选用哪家企业的药品？又如何保证划价收费的药品与药房发出去的是同一厂家生产的药品？当然，限制“一药多名”在目前条件下对控制“药价虚高”是有一定帮助的。但要彻底解决“药价虚高”问题，还是要从体制、机制上入手，以真正解决企业自主定价与消费者不能自主选择药品的矛盾。企业自主定价是市场行为，需要消费者自主选择药品才能保证企业自主定价的合理性，在目前的医药管理体制下，消费者根本不可能自主选择药品。总之，“药价虚高”的根本原因在于目前我国药品定价机制与医药管理体制的深层次矛盾，解决“药价虚高”的关键在于还消费者一个自主选择的空间。不过，在目前条件下，扩大药品政府定价的范围，限制药品“一药多名”，打击医药购销领域的不正当竞争和商业贿赂，加强医疗机构管理和医师道德教育，规范药品招标行为等，都是解决“药价虚高”的有效手段。一支进口阿奇霉素用1/5，丢掉4/5，白白浪费80多元；儿童用缓释、控释片几乎没有；大多数口服药还是片剂，患儿常常需要掰开服用，操作起来很麻烦，用量也不能准确；普通胶囊剂如果失去胶囊壳的保护，会影响药物吸收和药效发挥儿童用药剂型少浪费大口服药剂型不多“也许是职业习惯，我们儿童医院的大夫看到在剂型、剂量上很适合儿童，包装上又很卡通的药物就会两眼放光，如获至宝，会立刻建议医院引进。”说这话时，北京儿童医院药剂科主任卢燕顺手拿过小儿用的退热药“美林”。记者看到，美林有三种剂型，15、30和100毫升，分别适用于3岁以下、312岁和12岁以上的儿童，供3岁以下儿童服用的还备有滴管，可按滴数用。钙尔奇D是人们熟悉的产品。以前只有一种600mg的成人剂量，现在已经有了儿童用的300mg片剂，而且口味儿也不再是石灰味儿，变成了橙子味儿、菠萝味儿等，药片五颜六色，形状也成了可爱的卡通形状。不要以为这只是药物外观和气味的改变，这样做最大的好处就是提高了患儿的服药依从性。不过卢燕说，像这样的儿童用药实在太少了。适合儿童的颗粒剂、糖浆剂、干混悬剂比较少，儿童用缓释、控释片则几乎没有。大多数口服药还是片剂，患儿常常需要掰开服用，操作起来很麻烦，用量也不能准确。此外，普通胶囊剂更不适合儿童，因为如果失去胶囊壳的保护，会影响药物的吸收和药效的发挥。临床上最常用的抗生素，儿童剂型更是少之又少。说起儿童药的生产厂家也很惭愧，上面所举例子中的药品都是外资或者合资企业生产的。小剂量注射剂逐渐消失与注射剂型比起来，儿童口服药也许算得上是幸运的了。阿奇霉素注射液是临床上常用的抗生素，国内一些厂商提供了0.1g的小剂量包装，比较适合儿童使用，价格也比较便宜，但是没有进口的阿奇霉素疗效好。可进口的产品不仅价格贵，而且最小包装也高达0.5g，一支药的价格就是100多元。如果患儿一次只需要0.1g的话，那就意味着剩余的4/5要丢掉，相当于每用一支药物，家长就白白支付了80多元。在病房，很多患儿用药也只取几分之一。卢燕说：“打开包装后，剩余部分不能继续保存，一般都是丢弃，实在没有更好的办法。”卢燕说，注射药物，无论是肌肉注射的还是静脉点滴的，儿童剂型都极少，抗菌药物中0.25g的相对小剂量和一岁之内患儿用的小剂量注射剂都在逐渐消失。除了口服药、注射剂，儿童的局部用药更是处境尴尬。比如眼科、耳鼻喉科的用药，在没有儿童剂型的情况下，只能用成人剂型替代。北京市儿童医院耳鼻喉科主任张亚梅说，儿童患者的特点是感染疾病多，抵抗力差，病情进展迅速。因此，儿童是最需要注射治疗的人群。“成人局部用药的浓度偏高，不太适合儿童，但是临床只能用减少用量来弥补，我们真的非常期待有更多的儿童剂型尽快上市。”卢燕分析说，综合医院的日门诊静脉注射人数是200300，但是北京市儿童医院最多一天有2800多个患儿需静脉注射。她说，同一种药品如果既有0.5g又有1g，一般情况下儿童医院会优先考虑购进0.5g的，希望尽量减少大剂量造成的药物浪费。在门诊注射时，儿科医生也会尽量为患儿选择最接近需求的单位剂量，这样可为家长节省开支，同时也减少医药资源的浪费。分摊使用不现实为了避免浪费，曾有人建议两个或更多患儿合用一支药物，并分摊药费。这种做法当然比较理想，但问题在于不一定有患儿能够正好合用一种药物。而且医院计算机收费系统是按独立包装划价的，不支持小于单价的计费形式。此外，药费分摊不均也会引起家长之间的纠纷，操作起来难度很大。除非是价格昂贵的药物，比如白蛋白，在给患儿使用前，同科室医生之间会彼此先询问一下，尽量几个患儿合用，同时以交换计费的方式来减轻家长的负担。因剂型单调造成的浪费，每年给患儿家庭和社会增加多少负担，目前尚没有专门的统计数据。编后：剂型奇缺，没有特色，既不安全又不方便，还导致大量浪费，儿童用药方面的这类问题已不新鲜，本报也曾多年关注。但时至今日，这个问题依然没有解决，其中的原因是什么，能不能解决，现实情况下解决的办法有哪些，我们将继续给予关注报道，也希望广大读者积极参与讨论。论文综述 4种抗癫痫药物血药浓度监测回顾性分析厦门大学附属中山医院 (361004) 欧阳华 王政 王美芳摘要 目的：分析抗癫痫药物血药浓度监测的结果，提高对临床用药的指导意义。方法：运用回顾性调查方法，对我院自1998年2005年所监测的应用抗癫痫药治疗的1443例次患者的血药浓度结果进行分析。结果：血药浓度在正常治疗浓度范围内的患者占53.01%，高于正常治疗浓度的患者占10.40%，低于正常治疗浓度范围的患者占36.59%。联合用药的患者中，血药浓度在正常治疗浓度范围内占28.45%。血药浓度监测对临床调整用药剂量有指导意义。结论：抗癫痫药物的药动学和药效学个体差异较大，及时监测血药浓度，实施个体化给药是确保临床治疗效果和用药安全的重要措施之一。关键词 抗癫痫药 血药浓度 监测 Analysis of results of monitoring the serum concentrations of four antiepilepticsOu-Yang Hua ,Wang Zheng ,Wang Meifang (Xiamen Zhongshan Hospital of Xiamen University,Xiamen,361004)ABSTRACT Objective:To guide the rational use of anti-epileptic drugs(AEDs) in clinical practice.Methods:In a retrospective review, the serumdrug concentrations of 1443 epileptic pations taking anti-epileptics from 19982005 were collected and stored. The results were analyzed.Results：The results of blood concentration of anti-epileptics of 53.01% of the pations were within the normal range ,and 10.40% were higher and 36.5% were lower than normal.In combined use of AEDs other drugs,28.45% of the pations were within the normal range.Monitoring the serum concentrations had directive significance for adjusting the dosage used.Conclusion: There were obvious individual variations of AEDs in different patients.Monitoring the serum drug concentrations is one of the important measures to ensure the clinical therapeutic effectiveness and safety.KEY WORDS: anti-epileptic drug;blood concentration;monitoring;analysis癫痫是反复的、阵发的大脑皮层功能紊乱，其特征是突发的、短暂的、发作性意识改变，运动活动，感觉现象，或异常的行为，都是由大脑神经元异常的过度放电所造成。在癫痫发作的治疗中，抗癫痫药有特殊重要的意义。由于许多抗癫痫药具有非线性动力学特征，因而使得抗癫痫药在患者体内的代谢差异很大，这为医师制订给药方案带来一定的困难；同时其治疗指数范围窄，因此需要进行常规的血药浓度监测。笔者运用回顾性调查的方法，对我院自1998年以来的监测的1443例/次应用抗癫痫药患者的血药浓度数据进行分析。通过对血药浓度监测，评价和制订个体化给药方案，可以提高癫痫病人的生活质量，减少药源性疾病的发生，保证患者用药安全、合理、经济。1. 材料与方法采用回顾性调查的方法，对在我院进行血药浓度监测的病人，从1996年8月2005年12月共1443例次，住院病人507例次，门诊病人938例次；男865例次，女578例次，男女比值为1.496。年龄从2月75岁。年龄小于18岁的患者766例次，成年患者677例次，年龄大于65岁的老年患者48例次。临床诊断原发性癫痫1026例次，继发性癫痫（包括脑出血、脑梗死、外伤等引起）417例次。所有血样采集时间均在稳态（连续服药4周以上）、清晨谷点（服药前），抽取静脉血2ml，分离血清。采用荧光偏振免疫法测定苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平或丙戊酸钠患者的血药浓度。收集患者的一般情况、用药情况、合并用药情况等，并进行统计分析。4种抗癫痫药物有效血药浓度范围分别为:苯妥英钠1020ug/ml，苯巴比妥1540 ug/ml，卡马西平410 ug/ml，丙戊酸50100 ug/ml。2.结果2.1 4种抗癫痫药物血药浓度监测结果在所监测的应用抗癫痫药物的患者中，应用丙戊酸的311例次(占21.55%)，应用卡马西平690例次（占47.82），应用苯巴比妥63例次（占4.36%），应用苯妥英钠的379例次（占26.26）。血药浓度在正常治疗浓度的患者只有765例次，占53.01%，低于治疗浓度的患者528例次，占36.59%，高于治疗浓度范围150例次，占10.40%。具体结果见表1.。表1.血药浓度监测结果Tab1.Monitoring results of serum drug concentrations苯巴比妥苯妥英钠卡马西平丙戊酸合计例/次百分比（%）例/次百分比（%）例/次百分比（%）例/次百分比（%）例/次百分比（%）小于有效血药浓度271.8718913.116011.0114810.5352836.59在有效血药浓度内322.22926.3850835.21359.2276553.01大于有效血药浓度40.27986.79221.52281.8015010.40总计634.3637926.2669047.8231121.5514431002.2单药治疗血药浓度监测结果在我院监测的1443例次的应用抗癫痫药物患者中，单一用药1292例次，772例次达到有效血药浓度范围，占59.75%，结果见表2。各种药物在有效血药浓度范围内的分布差异较大，卡马西平血药浓度在治疗窗内达到75.54%，苯妥英钠血药浓度在治疗窗内仅为25%。表2.单药治疗血药浓度监测结果Tab2.Monitoring results of serum drug concentrations of patients treated with singleantiepileptic药物例数平均血药浓度（ug/ml）有效血药浓度在有效血药浓度内有效血药浓度例数（%）XS（ug/ml）例数（%）XS（ug/ml）例数（%）XS（ug/ml）苯巴比妥4815.2811.316（33.33）4.73.228（58.33）18.36.24（8.33）52.612.8苯妥英钠33212.713.4157（47.29）6.12.383（25）14.13.392（27.71）37.011.7卡马西平6506.34.2138（21.23）2.81.4491（75.54）5.51.721（3.23）19.76.2丙戊酸27268.635.8127（46.69）26.69.2120（44.11）67.211.525（9.19）133.936.72.3多药联用血药浓度监测结果在联合用药的患者中，达到有效血药浓度范围为33例次，仅占28.44%，远远低于单药治疗的比例。结果见表3。表3.多药联用血药浓度监测结果Tab3.Monitoring results of serum drug concentrations of patients treated with combination of several antiepileptics药物例数平均血药浓度（ug/ml）有效血药浓度在有效血药浓度内有效血药浓度例数（%）XS（ug/ml）例数（%）XS（ug/ml）例数（%）XS（ug/ml）苯巴比妥158.59.611（73.33）5.93.54（26.67）18.66.9苯妥英钠479.810.332（68.08）5.72.59（19.15）16.34.76（12.76）32.57.4卡马西平404.823.7621（52.5）2.91.214（35）5.81.95（12.5）18.45.1丙戊酸1451.247.697（50）25.114.36（42.86）62.59.21（7.14）167.302.4各年龄组血药浓度监测情况 各年龄组正常值比例差异较大，65岁以上老年组的正常值比例最低，018岁组监测例数最多。表4.各年龄组正常值比例（%）Tab 4.Ratio of serum concentration in different ages（%）年龄例数正常值例次正常值比例（%）01876642956.0184049225451.6341651377554.746610048714.583.讨论3.1癫痫是一种慢性的神经系统疾病，需要进行长达35年以上的抗癫痫治疗。抗癫痫药物治疗窗狭窄、易发生不良反应，如嗜睡、头晕、共济失调、认知障碍等，甚至可产生严重的不良反应，如剥脱性皮炎、血液病、代谢及内分泌障碍、全身性损害等1。因此，在使用抗癫痫药物时，进行血药浓度监测，可以为临床提供了大量有价值的信息，已成为调整剂量、评价不良反应和保证疗效的重要依据2。自从我院开展这一工作，我们监测的数量从1998年的23例次，逐年递增到2005年的486例次，说明治疗药物监测越来越多被临床医生重视与接受，目前我院抗癫痫药物血药浓度监测已成为癫痫门诊一个常规检测项目，在指导个体化给药过程中起着重要的作用。3.2抗癫痫药物的给药剂量与血药浓度之间的相关性较差，从表1中我们可以看出偏离血药浓度正常范围的例次达到46.99%，与齐小涟报道相近3。药物从吸收到排泄的过程中，受许多因素的影响，如年龄、体重、伴发疾病及药物剂型等，患者即使服用同一剂量，每个患者的血药浓度可以相差很大，药效也不一样。但只要血药浓度达到最佳控制浓度，癫痫的发作频率可以得到明显的降低，它的数值可以在治疗窗内，也可能低于治疗窗，在这两种情况下，不良反应少，较为安全。如本院监测的272例单一用丙戊酸治疗的患者，16例（5.88%）低于50mg/L癫痫就能得到较好的控制，有6例（2.21%）超过100mg/L癫痫发作次数才有所减少，治疗窗内和超出治疗窗分别有4例和8例出现不同程度神经系统中毒症状，主要表现为嗜睡。因此，根据剂量预测血药浓度和疗效不完全准确，应根据血药浓度监测结果制定临床给药方案，否则达不到理想的治疗效果。3.3从表2可以看出各药在有效血药浓度范围内的分布差异非常大，卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸、苯妥英的血药浓度达到有效的百分比从高到低分别为：75.54%、58.33%、44.11%、25%。监测中发现卡马西平和丙戊酸在血药浓度监测过程中，具有稳定性好，剂量和血药浓度呈线性关系的特点，通过剂量容易调控血药浓度，不良反应少，所以卡马西平和丙戊酸的临床使用率逐步增加。苯妥英呈非线形代谢动力学过程，剂量和血药浓度较难控制，达到有效的百分比最低，而且波动幅度大，在实际工作中我们发现经常是稍一增量，血药浓度就大幅增加，稍一减量，血药浓度就急剧下降，个体耐受性差，儿童服用易产生牙龈增生等不良反应，故近几年用量逐渐减少。苯巴比妥的例数最少，只有63例次，因苯巴比妥可影响患儿认知功能及智商，还有一定的镇静作用，建议不用苯巴比妥 4，或仅用于对其他一线抗癫痫药无效的病人。3.4本院在对这些药物的监测过程中发现，有9.5%病人同时使用两种或两种以上的抗癫痫药物，而且个别病人甚至同时服用四种抗癫痫药物，这与文献相符5。抗癫痫药物的联合应用中，经常会出现各自的血药浓度下降的情况。我院121例次联合用药的病人大多疗效不佳，测其血药浓度达到公认的有效血药浓度范围仅占28.45%，这是因为抗癫痫药多为酶诱导剂或抑制剂，蛋白结合率较高，它们之间的相互作用较为复杂。例如丙戊酸与苯妥英联合应用时，丙戊酸的血药浓度较单一用药时明显下降，这是由于丙戊酸和苯妥英均经CYP2C19代谢，存在竞争性抑制，同时苯妥英是肝酶诱导剂，缩短丙戊酸代谢的半衰期，降低其血药浓度6。因此临床上癫痫治疗多主张单一用药，单药难以控制者才考虑联合使用抗癫痫，此时应考虑药物间相互作用、对药动学参数的影响。当病情治疗需要几种抗癫痫药物联合应用时，应及时调整用药剂量或给药间隔，及时监测血药浓度的变化及病人病情的变化，同时应还注意联合用药时可能导致的中毒几率的增加7。3.5病人服药剂量可能有所不同，但每一个患者都有自己最佳控制发作的血药浓度范围，不同年龄段患者对血药浓度的调整也有所不同。从表4中可以看到018岁的癫痫患者最多，占总数的53.08%，血药浓度正常值占56.0%。儿童用药的特点在于使用剂量与稳态血药浓度之间存在明显的个体差异，这种差异可能与处于生长发育期间机体的代谢特点及疾病性质等因素有关，患者处于生长发育阶段，由儿童型转变为成人型时，身高体重增加较快，剂量应及时作相应的调整，儿童血药浓度控制在中上限以减少剂量调整的频度8。老年患者血药浓度在正常值内的比例最低，仅14.58%，这是由于老年人服药时间通常较长，对药物有一定耐受性，同时生理功能和代偿能力逐年衰退，肝肾功能异常使药物清除率下降，半衰期延长，因此老年患者不仅应使血药浓度调整在正常范围的中下限，而且峰谷浓度波动越小疗效越好9。对这两类人群进行血药浓度监测，不仅可以及时发现抗癫痫药物可能导致的对机体的各种损害，也能指导治疗，帮助疗效的判断。3.6综上所述，抗癫痫药物的药动学和药效学个体差异大，及时监测血药浓度可为临床提供大量有价值的数据。在癫痫不能有效控制时，应通过血药浓度监测来评价疗效和调整用药方案，避免通过频繁换药或加药加量来提高治疗效果，同时结合病人的具体情况如生理生化指标、发病时间长短、发作症状等综合判断，实施个体化给药，确保临床用药的安全。参考文献：1张志华，何周康，蒋南平.210抗癫痫药物不良反应病例文献分析.药物流行病学杂志，2004，13（6）；3282戴自英主编.实用内科学杂志.北京：人民卫生出版社，1993，20493齐晓涟，王育琴.733例/次应用抗癫痫药患者血药浓度监测结果分析J.中国药房，2004，15（2）：1574孙文英，杨巧芝，于爱菊等.托吡酯与苯巴比妥治疗小儿癫痫疗效比较.山东医药，2004，44（10）；445陈莹，李新中，戴智勇.400例抗癫痫药物血药浓度分析及临床随访调查J.中国临床药学杂志，1999，8（3）；1806黄越，齐晓涟，王育琴等.CYP2C19基因型对丙戊酸及其与苯妥英联合用药对血药浓度影响.中国神经免疫学和神经病学杂志，2003，10（10）；2667张峻，唐薇，季佳兴登.抗癫痫药物中毒病例的血药浓度监测分析J.中国医院药学杂志，2003，23（3）：1578胡晋红主编.实用医院药学M.上海科学技术出版社，2000，4619凌树森主编.治疗药物监测新理论与新方法.中国医药科技出版社，2002，18720032005年我院抗感染药物用药分析陈娴瑛，王美芳，欧阳华（厦门大学附属中山医院药学部 361004）摘要 目的统计我院20032005年抗感染药物的应用情况，分析抗感染药物使用的特点和趋势，为合理用药和科学管理提供依据。方法采用WHO药物统计合作中心设定的限定日剂量（defined daily dose,DDD）方法计算我院抗菌药物的用药频度。结果较常用的药物为青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类；20032005年我院抗感染药物消耗金额，在年度药品消耗总金额中，都排在临床用药第一位；但比例逐年下降；大部分抗感染药物日均费用逐年递减。结论20032005年我院 抗感染药物用药结构基本合理。关键词 抗感染药物；限定日剂量；用药分析抗感染药物是目前临床应用最为广泛的一类药物，其使用的合理性与医院的医疗质量密切相关。卫生部于2004年8月颁发了抗菌药物临床应用指导原则旨在推动合理使用抗菌药物。为了解我院抗感染药物的应用状况及存在的问题，依照WHO推荐的限定日剂量（defined daily dose,DDD）分析方法1，对我院20032005年抗感染药物应用状况进行统计、分析、评价，为临床合理用药和药品供应管理提供参考。1资料与方法1 1资料来源以2003年1月2005年12月我院药品购药数据库。通用名、剂型相同而规格、厂家不同的药品分别计算其使用量，合计得到该品种的总消耗量；通用名相同，剂型不同的品种，按不同品种统计。1 2方法统计出我院抗菌药物逐年消耗总量及金额；根据 WHO药物统计合作中心设定的限定日剂量（DDD），参考新编药物学第15版设定的DDD值2，新药参照说明书用药剂量，计算出用药频度（DDDs）和日治疗费用。对各种抗菌药物用药频度、费用分析排序，评价药物在临床的地位。DDDs=用药总量/ DDD，该数值越大药物使用频度越高。日治疗费用=总购药金额/ DDDs1 3药品分类根据WHO的分类标准，抗生素类药品分为：-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、呋喃类及其他类。2 结果21药物消耗金额情况表1 20032005年各类抗感染药物消耗金额表种类 2003年 2004年 2005年品种 金额 百分比 品种 金额 百分比 品种 金额 百分比 （万元） （%） （万元） （%） （万元） （%）-内酰胺类 45 1465.30 47.53 48 1610.80 50.54 43 1740.10 49.11大环内酯类 15 159.29 5.17 12 182.63 5.73 15 252.50 7.13氨基糖苷类 9 22.03 0.71 7 105.71 3.32 10 130.76 3.69喹诺酮类 26 441.63 14.32 26 504.57 15.83 20 507.11 14.31硝咪唑类 6 82.18 2.67 6 48.15 1.51 8 52.74 1.49抗真菌类 9 146.09 4.74 9 155.68 4.88 14 83.89 2.37抗病毒药 12 51.84 1.68 13 49.54 1.55 13 35.46 1.00抗感染植 4 125.96 4.09 6 172.09 5.40 4 129.4 3.65物药其他 16 588.83 19.09 16 358.26 11.24 16 610.97 17.25 由表1可见，我院2003年抗感染药物消耗金额3083.15万元，占年度药品消耗总金额的28.13%;2004年抗菌药物消耗金额3187.43万元，占年度药品消耗总金额的25.58%,2005年抗菌药物消耗金额3542.93万元，占年度药品消耗总金额的23.23%，分别排在临床用药第一位。22DDDs排序及日均费用表2 20032005年抗感染药物使用频度前10位排序排序2003年2004年2005年药物名称DDDs日治疗费用（元）药物名称DDDs日治疗费用（元）药物名称DDDs日治疗费用（元）1阿莫西林胶囊10993219.87罗红霉素胶囊1088405.07头孢拉定胶囊1123205.302头孢拉定胶囊756967.32头孢拉定胶囊1080547.32罗红霉素胶囊912005.073罗红霉素胶囊739205.4罗红霉素分散片915303.31环丙沙星片880850.224罗红霉素分散片660003.62头孢羟氨苄分散片6206010.35罗红霉素分散片680003.315左氧氟沙星分散片6495011.82诺氟沙星胶囊526002.64头孢羟氨苄分散片5599611.256阿莫西林双氯西林钠胶囊5811017.60甲硝唑注射液267953.24克拉霉素片486005.647甲硝唑注射液200073.52头孢曲松钠17600139.16阿莫西林胶囊400000.598克林霉素注射液1767579.84克林霉素磷酸酯1645063.56左氧氟沙星针2640042.319头孢哌酮舒巴坦钠1431986.4头孢呋辛钠1639930.24头孢唑啉钠169176.6610头孢唑啉钠119589.48头孢唑啉钠153218.34青霉素V钾片159003.99由表2可知，2003年DDDs 前10位的品种中头孢菌素类占3种，青霉素类和大环内酯类个各2种，喹诺酮类、硝咪唑类和其他类各1种；2004年DDDs前10 位的品种中，头孢菌素类上升为5种，青霉素类未进入前10名，其余与2003年相同；2005年DDDs前10 位的品种中头孢菌素类和大环内酯类各3种，青霉素类和喹诺酮类各2种。头孢拉定胶囊、罗红霉素胶囊、罗红霉素分散片、头孢唑啉钠在3年中稳居前10名。 23消耗金额前10位的抗感染药表3 20032005年抗感染药物消耗金额前10 位排序排序 2003年 2004年 2005年药物名称 金额 药物名称 金额 药物名称 金额 （万元） （万元） （万元） 1 阿莫西林胶囊 218.42 头孢曲松钠（罗氏芬） 244.93 头孢曲松钠（罗氏芬） 189.762 头孢哌酮舒巴坦钠 203.67 头孢哌酮舒巴坦钠 199.35 头孢哌酮舒巴坦钠 139.02 3 克林霉素注射液 140.72 克林霉素磷酸酯针 195.35 头孢唑肟钠粉针