2663941066口腔修复学第二章 临床接诊

L/O/G/O口腔修复学口腔修复学第二章第二章 临床接诊临床接诊 口腔修复教研室口腔修复教研室 - -邵建民邵建民掌握病史采集、掌握病史采集、临临床床检查检查、病、病历书写历书写熟悉口腔修熟悉口腔修复复前的准前的准备备了解其了解其临临床工作中床工作中医医患和患和医医技技沟沟通通123课程标准课程标准u初诊 初诊初诊(first visit)(first visit) 是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医是临床接诊过程的开始，患者首次向接诊医生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商生主诉病症及主观要求，并接受系统的检查和商定治疗方案。定治疗方案。一、初诊的目标和内容一、初诊的目标和内容1.获得主诉。获得主诉。2.收集相关病史。收集相关病史。3.完成专科检查及必要的全身检查。完成专科检查及必要的全身检查。4.得出初步诊断。得出初步诊断。5.提出诊疗方案或转诊建议，提供必要的卫生指导与提出诊疗方案或转诊建议，提供必要的卫生指导与帮助。帮助。6.商定治疗计划，必要时与患者签署知情同意书商定治疗计划，必要时与患者签署知情同意书。二、初诊准备及初诊顺序二、初诊准备及初诊顺序准备工作人员及思想的准备器械准备椅位准备 灯光准备 特殊准备 人员及思想的准备人员及思想的准备主观选择个性化诊疗卫生指导认可器械准备器械准备 接待患者前准备好诊疗器械，口腔科诊疗易发生接待患者前准备好诊疗器械，口腔科诊疗易发生交叉感染，器械的消毒与灭菌对预防传染病的传播起交叉感染，器械的消毒与灭菌对预防传染病的传播起到关键作用。到关键作用。 初诊时所需的初诊时所需的器械应摆放到器械应摆放到操作易于拿放操作易于拿放的位置。的位置。椅位准备椅位准备 椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检椅位应调至患者既感觉舒适又能方便医生检查的位置。查的位置。 诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色的标准光源诊室内照明光线宜柔和。尽量使用不妨碍比色的标准光源或冷光源。或冷光源。 灯光准备灯光准备特殊准备特殊准备 对患有艾滋病、乙肝等传染病患者，应积极对患有艾滋病、乙肝等传染病患者，应积极准备特殊的诊疗间，铺用一次性治疗巾、防护套，准备特殊的诊疗间，铺用一次性治疗巾、防护套，医护人员应戴防护面罩，穿隔离衣。诊疗完毕，上医护人员应戴防护面罩，穿隔离衣。诊疗完毕，上述用品应及时集中销毁。述用品应及时集中销毁。u病史采集主诉家族史现病史既往史定义定义口腔修复科常见的主诉有：口腔修复科常见的主诉有： 主观感受：疼痛，肿胀，出血主观感受：疼痛，肿胀，出血 功能障碍：咀嚼，发音功能障碍：咀嚼，发音 影响美观影响美观主诉现病史一般包括主诉疾病开始发病的时间、一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因症状的部位、性质和程度、发展原因症状的部位、性质和程度、发展进程和曾经接受过的检查和治疗。进程和曾经接受过的检查和治疗。既往史全身系统病史口腔专科病史1.1.与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病与口腔修复治疗计划相关全身系统疾病2.2.影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态影响口腔支持组织、固位能力的疾病或身体状态3.3.了解患者传染性疾病史了解患者传染性疾病史4.4.心理卫生状况以及精神疾病史心理卫生状况以及精神疾病史系统病史系统病系统病史史 以往就诊史：如心血管疾病，药物过敏史、放射以往就诊史：如心血管疾病，药物过敏史、放射治疗史，免疫系统疾病等。治疗史，免疫系统疾病等。 全身疾病在口腔的表现：如糖尿病全身疾病在口腔的表现：如糖尿病, ,妊娠期，绝经妊娠期，绝经期，抗惊厥药物等。期，抗惊厥药物等。 传染性疾病史：如乙肝、爱滋病，梅毒等。传染性疾病史：如乙肝、爱滋病，梅毒等。执业助理医师相关执业助理医师相关引起药物性牙龈增生的药物有：引起药物性牙龈增生的药物有：免疫抑制剂（环孢素）免疫抑制剂（环孢素）钙通道阻滞剂（硝苯地平，维拉帕米）钙通道阻滞剂（硝苯地平，维拉帕米）抗癫痫药物（苯妥英钠）抗癫痫药物（苯妥英钠）梅毒口腔表现：梅毒口腔表现：一期：口唇下疳一期：口唇下疳二期：黏膜斑，皮肤玫瑰疹二期：黏膜斑，皮肤玫瑰疹三期三期: 橡胶肿（梅毒瘤）橡胶肿（梅毒瘤） 执业助理医师相关执业助理医师相关 患糖尿病的病人在施行口腔手术，应尽量患糖尿病的病人在施行口腔手术，应尽量少用含肾上腺素的麻醉剂，因肾上腺素能少用含肾上腺素的麻醉剂，因肾上腺素能使血糖升高、并使伤口局部缺血，引起感使血糖升高、并使伤口局部缺血，引起感染。此外，注射胰岛素的病人拔牙时间应染。此外，注射胰岛素的病人拔牙时间应在两小时内完成，以防禁食时间过长，出在两小时内完成，以防禁食时间过长，出现低血糖反应。现低血糖反应。 三三 、口腔专科病史、口腔专科病史 牙周病史（牙周病史（periodontal history)periodontal history) 修复治疗史（修复治疗史（restoratory history)restoratory history) 牙体牙髓病治疗史（牙体牙髓病治疗史（endodontic history)endodontic history) 正畸治疗史（正畸治疗史（orthodontic history)orthodontic history) 口腔外科治疗史（口腔外科治疗史（oral surgical history)oral surgical history) X-X-线拍摄史（线拍摄史（radiographic history)radiographic history) 颞下颌关节病史颞下颌关节病史(TMJDS history)(TMJDS history)家族史可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。可对疾病的诊断、治疗方案的制定提供参考。如错如错 畸形，遗传性乳光牙本质，颅骨锁畸形，遗传性乳光牙本质，颅骨锁骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切的骨发育不良等疾病均与家族遗传有着密切的联系。联系。 第二节第二节 临床检查临床检查一、临床一般检查一、临床一般检查有序原则：先整体后局部，先外后有序原则：先整体后局部，先外后 内，先上后下，先左后右，先一般厚内，先上后下，先左后右，先一般厚特殊。特殊。主要方法：视诊，探诊，触诊，叩诊主要方法：视诊，探诊，触诊，叩诊（一）口腔外部检查（一）口腔外部检查1 1. .颌面部检查颌面部检查 皮肤的颜色和营养状态。皮肤的颜色和营养状态。 颌面部左右是否对称。颌面部左右是否对称。 颌面各部分之间的比例关系，面下颌面各部分之间的比例关系，面下1/31/3的高度是否的高度是否协调。协调。三庭五眼三庭五眼 侧面轮廓外形是直面型、凸面型或者是凹面型侧面轮廓外形是直面型、凸面型或者是凹面型 口唇的外形、笑线的高低，前牙与口唇、口角的口唇的外形、笑线的高低，前牙与口唇、口角的关系。关系。 笑线：笑线： 完美的笑線是露出完美的笑線是露出8 81010顆。顆。 所谓的所谓的“美线美线”，是如果从，是如果从 鼻尖、到嘴巴、到下巴，全鼻尖、到嘴巴、到下巴，全 都在同一个平面上，这就是都在同一个平面上，这就是 医学上标准的美线。医学上标准的美线。 （一）口腔外部检查（一）口腔外部检查2 .2 .颞下颌关节检查颞下颌关节检查 大小，对称性大小，对称性 疼痛疼痛 弹响弹响 外耳道前壁检查外耳道前壁检查执业医师相关执业医师相关颞下颌关节紊乱病的主要临床表现：颞下颌关节紊乱病的主要临床表现： 疼痛，弹响，杂音，下颌运动异常疼痛，弹响，杂音，下颌运动异常可复性关节盘前移位弹响出现在：可复性关节盘前移位弹响出现在： 开口初，闭口末开口初，闭口末关节盘穿孔的主要临床表现：关节盘穿孔的主要临床表现： 杂音杂音3.3.下颌运动检查下颌运动检查 开口度开口度 开口型开口型 侧方运动侧方运动4 .4 .咀嚼肌的检查（扪诊）咀嚼肌的检查（扪诊）执业医师相关执业医师相关 （1 1）轻度张口受限）轻度张口受限 上下切牙切缘间仅可置上下切牙切缘间仅可置二横指，二横指，2.02.02.5cm.2.5cm. （2 2）中度张口受限）中度张口受限 上下切牙切缘间仅可置上下切牙切缘间仅可置一横指，一横指，1.01.02.0cm.2.0cm. （3 3）重度张口受限）重度张口受限 上下切牙切缘间距不足上下切牙切缘间距不足一横指，一横指，1.0cm1.0cm以内。以内。 （4 4）完全性张口受限）完全性张口受限 完全不能张口，也称完全不能张口，也称牙关紧闭。牙关紧闭。（二）口腔内检查（二）口腔内检查1.1.口腔一般情况（牙列缺损口腔一般情况（牙列缺损) )0 0度：无软垢及度：无软垢及牙结石牙结石。l l度；少许软垢或度；少许软垢或牙结石牙结石，但未超过牙面的，但未超过牙面的l/3l/3。2 2度：有度：有牙结石牙结石，未超过冠面的，未超过冠面的1/31/3，有少量的龈下，有少量的龈下结石。结石。3 3度：牙结石不超过冠面的度：牙结石不超过冠面的2/32/3，有较多的龈下结石。，有较多的龈下结石。2.2.缺牙区情况（对合牙）缺牙区情况（对合牙）3.3.牙列检查（牙体缺损，邻接点）牙列检查（牙体缺损，邻接点）4.4.牙周检查（卫生，牙龈，牙周探诊，牙齿松动度）牙周检查（卫生，牙龈，牙周探诊，牙齿松动度）5.5.牙合关系检查（正中牙合位，息止颌间隙，牙合牙合关系检查（正中牙合位，息止颌间隙，牙合干扰）干扰）6.6.口腔黏膜及软组织检查口腔黏膜及软组织检查 牙槽骨，黏膜，系带附着情况牙槽骨，黏膜，系带附着情况 舌体的形态，唾液的分泌量及粘稠度舌体的形态，唾液的分泌量及粘稠度7.7.原有修复体检查原有修复体检查二、二、X X线检查线检查1.1.X X线牙片线牙片 个别牙的牙根的数目、形态、长度、龋坏、治疗情况、有无根个别牙的牙根的数目、形态、长度、龋坏、治疗情况、有无根折、牙周情况等折、牙周情况等2. X2. X线曲面体层片线曲面体层片 全口牙列的病变情况、咬合关系、相邻组织关系等全口牙列的病变情况、咬合关系、相邻组织关系等3.3.颞下颌关节颞下颌关节X X线侧位片线侧位片4.4.头颅定位片头颅定位片5.5.颞下颌关节系列断层摄影和颞下颌关节系列断层摄影和CTCT扫描扫描 影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要影像学检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补的常规检查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。充信息。二、影像学检查二、影像学检查 CBCT左侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位CBCT右侧颞下颌关节冠状位以红线为切面前后移位 模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足，便于仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及仔细观察牙的位置、形态、牙体组织磨耗印迹以及详细的关系等，必要时可将上下颌模型上在详细的关系等，必要时可将上下颌模型上在 架上架上进行研究，制定治疗计划和修复体设计等进行研究，制定治疗计划和修复体设计等。三、模型检查三、模型检查四、咀嚼功能检查四、咀嚼功能检查 口腔修复临床较常用功能检查方法：口腔修复临床较常用功能检查方法：1. 1. 力检测力检测2.2.咀嚼效能的检测咀嚼效能的检测3.3.下颌运动轨迹检查下颌运动轨迹检查4.4.肌电图检查肌电图检查 第三节第三节 治疗计划治疗计划 充分了解患者要求充分了解患者要求 介绍所采用修复体的特殊性及预期效果介绍所采用修复体的特殊性及预期效果 介绍修复采用的材料、方法介绍修复采用的材料、方法 介绍修复所需时间及复诊次数介绍修复所需时间及复诊次数 特别要向患者讲清所需花费的费用特别要向患者讲清所需花费的费用 预后预后(prognosis)(prognosis)是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。 全身因素年龄局部因素免疫力耐受能力健康状况心理因素受力清洁能力卫生习惯预后 第四节第四节 修复前准备与处理修复前准备与处理一、修复前口腔的一般处理一、修复前口腔的一般处理1.1.处理急性症状处理急性症状2.2.保持良好的口腔卫生保持良好的口腔卫生3.3.龋病的治疗龋病的治疗4.4.牙周病治疗牙周病治疗5.5.拆除不良修复体拆除不良修复体二、余留牙的保留与拔除二、余留牙的保留与拔除 松动牙松动牙 残根残根 根分叉病变根分叉病变三、正畸治疗三、正畸治疗四、咬合调整与选磨四、咬合调整与选磨五、口腔黏膜病的治疗（溃疡，白斑）五、口腔黏膜病的治疗（溃疡，白斑）六、修复前外科处理六、修复前外科处理 牙槽嵴修整术牙槽嵴修整术 唇颊系带矫正术唇颊系带矫正术 骨棘、骨隆突修整术骨棘、骨隆突修整术 牙槽嵴重建（加高）术牙槽嵴重建（加高）术 前庭沟加深术前庭沟加深术 瘢痕、软组织切除修整术瘢痕、软组织切除修整术部位记录法部位记录法 恒牙：恒牙： 乳牙乳牙: 注：注：缺失牙用缺失牙用“”表示表示 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 第五节第五节 病历记录病历记录1.1.一般项目一般项目2.2.主诉主诉3.3.现病史现病史4.4.既往史既往史5.5.家族史家族史6.6.检查检查7.7.诊断诊断8.8.治疗计划和修复设计治疗计划和修复设计9.9.治疗过程记录治疗过程记录病历书写要求病历书写要求 1 1、主诉、主诉 是患者最明显、最痛苦的主是患者最明显、最痛苦的主观感觉，也是患者就诊的主要原因。观感觉，也是患者就诊的主要原因。内容：部位症状发病时间内容：部位症状发病时间 。记录。记录应简明扼要应简明扼要, ,要控制的要控制的2020字内。字内。 2 2、现病史、现病史 (1)(1)疾病的发生情况：包括发病的时间、病疾病的发生情况：包括发病的时间、病因，症状的部位、性质和程度。因，症状的部位、性质和程度。 (2)(2)疾病的发展过程。疾病的发展过程。 (3)(3)曾作过哪些检查和治疗，效果如何曾作过哪些检查和治疗，效果如何。 在现病史里写的是患者的症状。在现病史里写的是患者的症状。 疾病导致主观上的异常感觉称为症状疾病导致主观上的异常感觉称为症状 。 做记录时主诉和现病史里一定不能部位记录做记录时主诉和现病史里一定不能部位记录法去描述某颗牙，在主诉里不可以出现医学术语，法去描述某颗牙，在主诉里不可以出现医学术语，在现病史里出现医学术语（阵发性、自发性疼在现病史里出现医学术语（阵发性、自发性疼痛），但不能有诊断名词（牙髓炎、叩痛）。痛），但不能有诊断名词（牙髓炎、叩痛）。 3 3、既往史、既往史 重点询问与主诉有关的疾病。重点询问与主诉有关的疾病。 平素身体健康，否认重大疾病，严重过敏史，传平素身体健康，否认重大疾病，严重过敏史，传染病史染病史 4 4、家族史、家族史 询问家族中有无类似疾病的发生询问家族中有无类似疾病的发生。 诊断诊断 以患者主诉为第一诊断以患者主诉为第一诊断 治疗计划治疗计划 （1 1）主诉牙（病）的治疗计划。）主诉牙（病）的治疗计划。 （2 2）非主诉牙（病）的治疗指导原则）非主诉牙（病）的治疗指导原则。 治疗过程治疗过程 医嘱医嘱 医生患者签名医生患者签名患者，女，患者，女，5757岁岁主诉：上颌固定义齿修复主诉：上颌固定义齿修复2 2年，松动年，松动2 2周周现病史：现病史：2 2年前右上后牙缺失，并进行固定桥修年前右上后牙缺失，并进行固定桥修复，复，2 2周前自觉固周前自觉固 定桥有松动感，且缺失牙定桥有松动感，且缺失牙邻牙偶有疼痛，咬合时疼痛加重，口腔异味邻牙偶有疼痛，咬合时疼痛加重，口腔异味较大较大检查：检查：6 6 缺失，缺失，7 5 7 5 锤造固定桥修复，全冠固锤造固定桥修复，全冠固位体边缘不密合，探有龋坏物质，叩痛（位体边缘不密合，探有龋坏物质，叩痛（+ +），），牙龈出血，龈袋牙龈出血，龈袋2-3mm2-3mm，7 7 合面磨损穿孔，叩合面磨损穿孔，叩诊时固位体边缘有唾液溢出，余牙健，咬合诊时固位体边缘有唾液溢出，余牙健，咬合关系正常关系正常诊断：诊断： 1.1.上颌牙列缺损，上颌牙列缺损，2.2.不良修复体，不良修复体， 3.3.龋齿龋齿治疗设计：治疗设计： 1.1.首先拆除首先拆除 7 5 7 5 锤造固定桥修复锤造固定桥修复 2. 7 5 2. 7 5 基牙还需做牙髓活力检测的和基牙还需做牙髓活力检测的和X X线检查线检查 3.3.（1 1）如）如7 5 7 5 牙髓活力正常，直接进牙髓活力正常，直接进行龋洞充填治疗后作为基牙进行固定桥行龋洞充填治疗后作为基牙进行固定桥修复修复 （2 2）如）如7 5 7 5 存在牙髓病变，无根尖病变，则存在牙髓病变，无根尖病变，则行牙髓治疗后作为基牙进行固定桥修复行牙髓治疗后作为基牙进行固定桥修复（3 3）如）如7 5 7 5 存在牙髓病变和根尖病变，则进存在牙髓病变和根尖病变，则进行完善的根管治疗后作为基牙进行固定桥行完善的根管治疗后作为基牙进行固定桥修复修复 医生签名：实习医生签名在后面，主管医医生签名：实习医生签名在后面，主管医生签前面，中间斜线分开。生签前面，中间斜线分开。病历管理办法病历管理办法 门诊病历保存时间不得少于门诊病历保存时间不得少于15年年 住院病历保存时间不得少于住院病历保存时间不得少于30年年处方管理办法处方管理办法 1.每张处方限于一个患者用药。每张处方限于一个患者用药。 2.西药，中成药可以分别开具处方，也可以西药，中成药可以分别开具处方，也可以开具一个处方，中药饮片应当单独开具处开具一个处方，中药饮片应当单独开具处方。方。 3.开具西药，中成药处方，每种药品另起一开具西药，中成药处方，每种药品另起一行，每张处方不得超过行，每张处方不得超过5种药品。种药品。4.空白处一斜线表明处方完毕。空白处一斜线表明处方完毕。5.开具处方当日有效，特殊情况下需开具处方当日有效，特殊情况下需延长处方的，应注明有效期，最长不延长处方的，应注明有效期，最长不超过超过3天。天。6.处方用量一般不得超过处方用量一般不得超过7天，急诊处天，急诊处方一般不得超过方一般不得超过3日用量，对于某些日用量，对于某些慢性疾病处方用量可以适当延长，但慢性疾病处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。医师应当注明理由。 7.7.处方由调剂药品的医疗机构妥善保处方由调剂药品的医疗机构妥善保存。普通处方，急诊处方，儿科处方存。普通处方，急诊处方，儿科处方保存期限为保存期限为1 1年，医疗用毒性药品，第年，医疗用毒性药品，第二类精神药品处方保存期限为二类精神药品处方保存期限为2 2年，麻年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期醉药品和第一类精神药品处方保存期限为限为3 3年。年。医生与技工的交流 美国牙科协会（ADA）明确了修复过程中医技双方应遵守的职责和应达到的质量要求：医生：医生：必须做到正确的牙体预备、提供清晰的模型、明确的义齿设计、准确的义齿颜色选择；技工：技工：应该按照医生的要求制作义齿，在有冲突的情况下与医生进行交流，及时对义齿做出修改。1.1.修复前口腔一般处理不包括：修复前口腔一般处理不包括：A A 保证良好的口腔卫生保证良好的口腔卫生B B 拆除不良修复体拆除不良修复体C C 牙齿的选磨牙齿的选磨D D 治疗和控制龋病治疗和控制龋病E E 处理急性症状处理急性症状2.2.下列哪项不是合关系检查的内容：下列哪项不是合关系检查的内容：A A 上下颌中线是否一致上下颌中线是否一致B B 上下颌磨牙是否是中性关系上下颌磨牙是否是中性关系C C 息止颌位的检查息止颌位的检查D D 牙列检查牙列检查E E 合干扰检查合干扰检查3.临床上对预留呀的选磨有A 诊断性调合B 临床调合C 重度伸长牙的处理D 不均匀磨耗部分的选磨E 以上都对4.4.下列哪项不是修复前检查处理的内下列哪项不是修复前检查处理的内容：容：A A 修复前口腔一般处理修复前口腔一般处理B B 余留牙的保留和拔出余留牙的保留和拔出C C 口腔软组织及牙槽骨的处理口腔软组织及牙槽骨的处理D XD X线检查线检查E E 修复前正畸治疗修复前正畸治疗L/O/G/O谢谢谢谢