中心静脉置管护理与中心静脉压监测课件

中心静脉置管护理与中心静脉压监测1中心静脉置管护理与中心静脉压监测2中心静脉置管(cvc)护理概念概念1适应症适应症 禁忌症禁忌症 并发症并发症2管理与维护管理与维护3增加舒适度增加舒适度4中心静脉置管护理与中心静脉压监测3概 念v 通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压（心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVP)CVP)。中心静脉置管护理与中心静脉压监测4v 危重病人需要快速输液、输血。危重病人需要快速输液、输血。v 休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。v 外周静脉输液途径难以建立或保持者。外周静脉输液途径难以建立或保持者。v 需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。v 插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。v 血液净化治疗。血液净化治疗。v 抽血采样、放血或换血。抽血采样、放血或换血。v 介入治疗及骨髓移植治疗等。介入治疗及骨髓移植治疗等。中心静脉置管护理与中心静脉压监测5 锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管 14-16cm 股静脉穿刺置管股静脉穿刺置管 25-30cm中心静脉置管护理与中心静脉压监测6v 广泛上、下腔静脉系统血栓形成广泛上、下腔静脉系统血栓形成v 穿刺局部有感染穿刺局部有感染v 凝血功能障碍凝血功能障碍v 不合作、躁动不安病人不合作、躁动不安病人中心静脉置管护理与中心静脉压监测7感染感染 血肿血肿 气胸、血气胸气胸、血气胸 胸、腹腔积液胸、腹腔积液 心包填塞心包填塞 静脉血栓形成静脉血栓形成导管折断导管折断心律失常心律失常空气栓塞空气栓塞导管阻塞导管阻塞中心静脉置管护理与中心静脉压监测8中心静脉置管护理与中心静脉压监测9v 提倡自动中心静脉输液，如大面积烧伤病人（成人或小儿）、严重复合伤失血性休克病人、老年病人住院时间长等。v QOD换药及Q3D更换肝素帽。覆盖敷料变湿、松动，要及时更换。出汗较多的患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗血等情况，应首选无菌纱布敷料，避免直接使用覆盖膜。v 如输血或输脂肪乳后即时更换肝素帽，因为输入脂肪乳剂、血浆或血制品可形成纤维粘连而阻塞导管，所以要充分冲管。 中心静脉置管护理与中心静脉压监测10v 静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。v 尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减少导管相关性感染。v 控制导管留置时间最好14天、最长不超过30天，疑有感染迹象及时拔管，拔除静脉导管时，作导管尖端细菌培养。中心静脉置管护理与中心静脉压监测11 静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。 并且每班记录管道的外露长度, 输液或用药时，严格遵循无菌原则。 当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶（1000 uml ）35 ml封管35 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。中心静脉置管护理与中心静脉压监测12 1、 向患者及家属解释留置管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2 、管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方法，保证管道的放置处于安全位置。3 、管道必须有清晰的标识(红色），注明管道的名称，置管的日期。4 、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔管。特别烦躁的患者应报告医生，做好相应的处理。5 、定时巡视管道的接头连接是否紧密，保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。中心静脉置管护理与中心静脉压监测13换药过程换药过程中心静脉置管护理与中心静脉压监测14三三 要要 点点无张力垂放无张力垂放敷料中央对准穿刺点敷料中央对准穿刺点贴膜区域无菌干燥贴膜区域无菌干燥三三 部部 曲曲捏导管突起捏导管突起塑行塑行抚平整块敷料抚平整块敷料边撕边压平边撕边压平中心静脉置管护理与中心静脉压监测15中心静脉置管护理与中心静脉压监测16肝素稀释液： 浓度：10100u/ml配制方法:即1.25万u肝素加入250mlNS,每次 25ml保存时间：12h0.9%NS：每次510ml，每隔68h重复冲管一次中心静脉置管护理与中心静脉压监测17v 正压封管正压封管：用肝素稀释液25ml，边推注边退针，直至针头完全退出为止，确保留置针内全是封管液。v 脉压封管：脉压封管：0.9%NS20ml，采用推-停-推的方法推注使封管液在导管内形成小旋涡，有利于冲净导管内的残留药物。 记得上锁哦！中心静脉置管护理与中心静脉压监测18中心静脉导管拔除意外综合征中心静脉导管拔除意外综合征(CVC removal distress syndrome(CVC removal distress syndrome) ) v 中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。v 拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。中心静脉置管护理与中心静脉压监测19v 拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗。v 拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分。 中心静脉置管护理与中心静脉压监测20 拔管前护理拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管碘伏消毒敷料贴范围导管拔出时嘱病人屏住呼吸中心静脉置管护理与中心静脉压监测21拔管后护理拔管后护理用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上拔管后外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口12 h拔管后病人需静卧30 min中心静脉置管护理与中心静脉压监测22增增 加加 舒舒 适适 度度颈内静脉穿刺置管：颈内静脉穿刺置管：将导管的接头用纱布包好后，用双面胶贴在纱布上，另一面贴在病人耳廓后面，不需要再用胶布固定。锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉穿刺置管：长期导管外接头较长，在病人内衣里面缝上一个小口袋，将导管直接放在小口袋里。股静脉穿刺置管：股静脉穿刺置管：将弹力绷带两面缝上粘贴搭扣，直接扣上，松紧适宜,以不影响血液循环为宜。中心静脉置管护理与中心静脉压监测23中心静脉压监测中心静脉压监测概概 念念1适适 应应 症症2操操 作方法作方法3注注 意意 事事 项项4中心静脉置管护理与中心静脉压监测24v 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVP)CVP)：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排出回心血的能力及内的压力，是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。判断有效循环血容量的指标。v 正常值为正常值为6cmH6cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O 中心静脉置管护理与中心静脉压监测25中心静脉压的组成中心静脉压的组成v 右心室充盈压右心室充盈压v 静脉内血容量静脉内血容量v 静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压v 静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力中心静脉置管护理与中心静脉压监测26适适 应应 症症v 了解中心静脉压正常值了解中心静脉压正常值v 休克时可鉴别是否为低血容量休克休克时可鉴别是否为低血容量休克v 进行大手术的危重病人，术中需要大量补进行大手术的危重病人，术中需要大量补液作为补液参考，调节输液速度液作为补液参考，调节输液速度v 鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足量不足中心静脉置管护理与中心静脉压监测27测量测量CVPCVP方法方法压力传感器测量法压力传感器测量法标尺测量法标尺测量法 中心静脉置管护理与中心静脉压监测28压力传感器测量法压力传感器测量法 v 用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、0.9%生理盐水输液器。v 接通换能器电极与心电监护仪，同时调节监护仪到中心静脉压测定界面。v 肝素盐水预冲管道、排净空气。v 测定中心静脉压时，将换能器置于右心房同一水平（患者取平卧位时腋中线水平）。v 换能器与大气相通、调零。v 接通换能器与中心静脉导管，进行中心静脉压测定。中心静脉置管护理与中心静脉压监测29零刻度对齐病人腋中线第四肋间,（平心脏水平）标标 尺尺 测测 量量 法法中心静脉置管护理与中心静脉压监测30 操操 作作 方方 法法v 0.9%生理盐水连接输液管后排气，消毒后连接标有distal端（褐色）中心静脉通道，（暂停其它输液，暂脱开呼吸机管道）v 取下输液管，输液管开口与大气相通，一手持输液管及尺子上端并使其垂直，避免污染针头，一手持输液管及尺子下端，零刻度对齐病人腋中线第四肋间（平心脏水平）。v 待液面下降至最低水平所指刻度即为CVP值。v 连接呼吸机管道。v 消毒液体瓶口，排气，接治疗用药或封管。v 给病人取舒适体位。v 记录CVP值，执行单签名。中心静脉置管护理与中心静脉压监测31准确记录中心静脉压测量值。同时测量动脉压，比较动态变化更有意义。中心静脉置管护理与中心静脉压监测32注意事项注意事项v保持导管通畅。v选择主管（褐色管）。v在病人安静的时候。v防止空气栓塞。v暂停呼吸机、血管活性药物及主管内的其他输液。vCVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情况，如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛细血管嵌入压测定。v使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。v如测压过程中CVP出现显著波动升高，提示导管尖端进入右心室，应即将导管退出一段后再测。v测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。v注意严格遵循无菌操作原则。中心静脉置管护理与中心静脉压监测33测压管处不得输入血管活性药物中心静脉置管护理与中心静脉压监测34低压或高压处理后应复测CVP中心静脉置管护理与中心静脉压监测35三通管、延长管、输液管24h更换1次。中心静脉置管护理与中心静脉压监测36评价中心静脉压的高低，应当从评价中心静脉压的高低，应当从血容量、心功能、血管状态三方血容量、心功能、血管状态三方面考虑，结合临床实际综合判断。面考虑，结合临床实际综合判断。中心静脉置管护理与中心静脉压监测37CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不血容量轻度不足足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相对过容量相对过多多强心，舒张血强心，舒张血管管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量低，容量相对不足相对不足补液实验补液实验中心静脉置管护理与中心静脉压监测38补液冲击试验补液冲击试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。中心静脉置管护理与中心静脉压监测39谢谢聆听谢谢聆听Thank youThank you