住院医生站系统操作手册

CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 安易住院医生工作站操作手册功能概述1系统流程3（一）病人列表51功能介绍52操作步骤63病人信息编辑19电子病历31功能概述住院医生工作站完成医嘱录入、病历书写、各种检查、病史查询等功能。住院医生工作站的使用者为住院医生。工作站以满足住院医生日常诊疗工作需求为出发点而设计，主要的功能是完成住院医嘱录入、住院电子病历，和在此基础上的病历查询、统计、系统设置等辅助功能。根据国家对病历书写规范的要求，一份完整的住院病历按整理顺序包含如下内容：住院病历树住院医生工作站为医生提供了友好而结构清晰的工作界面，针对日常操作频繁的药品类医嘱，系统提供了极大的支持，主要特点如下：l 系统强制要求执行国家处方管理办法等相关要求，如每张处方上不得超出5种药品、医嘱用药超过7日用量系统提示必须说明原因。若不符合要求则自动禁止开出此张处方。l 在医生工作站中嵌入国家权威的“临床合理用药监控系统”，在医生开具药品医嘱的同时，实时自动提示药品的基本信息、用法用量、配伍禁忌等合理用药信息，定期升级的“合理用药监控系统”，为医生提供了当前最新的药物使用守则，是临床医生工作中的得力助手。l 医生可以定义医嘱模板，针对某一诊断，为常在一起使用的几种药物设置医生个人模板，设置成功后，可在以后多次调用，以达到高效工作的目的。l 医生在输入医嘱时，系统提供多种输入方式以便快速检索到所需要的药品名或其他医嘱名称，如：按医嘱项目编码、按医嘱名称缩写首字母、按医嘱名称汉字全拼、等。使医生能自行快速选择所需要的医嘱。l 自动提示药品用法用量等信息，可以根据特殊需要设置专门的用法用量信息，如针对儿童的药品可以设置成：1/2片每次等。l 支持自行输入说明性医嘱的内容，如“抬高患肢”、“留陪1人”等，此类医嘱不记费，在护士转抄医嘱时系统会自动提示这些内容。l 支持医嘱分类管理，区分中、西药医嘱、出院带药医嘱等，在工作站中显示病人预交金和已消耗费用，便于医生对住院费用进行控制，减轻患者的负担。住院医生工作站以以上病历树为结构而设计，在工作站界面中能完整展开病历树中的各项医学文书的书写界面，以支持医生完成全部文书的书写工作。在此基础之上，住院医生工作站提供的丰富辅助手段，能帮助医生在高效完成一份病历的同时，为医院在病历质量控制、病历统计等管理方面提供支持。系统流程系统工作流程如下图：系统流程图进入本系统主界面之前，将进行医生身份的验证（即登录）。登录成功后，进入工作站属性设置功能，该功能用于设定医生的登记方式（上班、值班），登陆科室（选择需登陆科室）。如下图（一）病人列表1功能介绍首 页：电子病案首页的编辑和打印。长期医嘱单：录入长期医嘱。临时医嘱单：临时医嘱，说明医嘱，通知医嘱，手术，检查，检验。中药医嘱单：中草药医嘱的录入。西药出院带药：编辑病人需要带药出院的药品（西药跟中成药）中药出院带药：编辑病人需要带药出院的药品（中药）医嘱信息：查询医嘱执行情况（是否已提交，护士是否执行）住院病历：书写和打印病人住院及出院纪录。病情纪录：书写和打印病人每天治疗情况。其它记录：书定和打印病人其它治疗记录（手术、麻醉、抢救、死亡等记录）。知情文件：书写和打印病人的知情文件（需病人家属了解并同意签字的文件）。护理纪录：查询启用护理平台后护士所记录的护理信息。检查结果：查询病人医技项目详细报告。检验结果：查询病人检验项目详细报告。在院情况：查询病人在院信息。费用情况：查询病人的医疗费用情况。功能操作界面：2操作步骤2.1。单击主菜单病人列表进入本功能，操作界面如图所示信息提示出院更换护理单元转科新建病历接诊划入病人列表刷新2.2。显示相应的病人列表中有 医生管辖、待管病人、医疗小组、全科病人、转科病人。l 医生管辖：默认显示，平时工作一般就是在医生管辖界面，只要您是该病人的主治医生，系统就默认把病人分到医生管辖中去。l 待管病人：一般是用不到的，因为只有该病人还没有设置主治医生时，该页面下才会出现病人。而指定主治医生是由护士在给病人分配床位时指定的。l 医疗小组：显示同一个医疗小组里的全部病人。l 全科病人：显示科里的全部病人（包括在院跟出院病人）。l 转科病人：显示从本科室转出的医生管辖病人。(转科病人一栏存在的目的，是为了在病人转出后，医生还可以完善该病人的病历。)2.3病人信息编辑上图中选择医生管辖医生管辖：默认显示，平时工作一般就是在医生管辖界面，只要您是该病人的主治医生，系统就默认把病人分到医生管辖中去。选择需编辑的病人后。单击右键，会弹出对话框在对话框中选择相对应的功能。（图2.3）2.3.1划出：单击图2.3中的划出（图2.3.1）点击图2.3.1选择是可以将非主管病人划出2.3.2交班：单击图2.3中的交班（图2.3.2）单击图2.3.2中是弹出图单击。（图2.3.2.1）单击对话框中的弹出（图3.1.2.2）中选择需要交班后病人的主管医生。（图2.3.2.2）2.3.3转科：单击（图2.3）中的转科在弹出的对话框中选择将病人需转到的科室（图2.3.3.1）2.3.4更换护理单元：单击（图2.3）中的更换护理单元（图2.3.4）2.3.5出院：单击（图2.3）中的出院（图2.3.5）2.3.6打印病历：单击（图2.3）中的打印病历。在对话框中勾选需打印 病历的类型。（图2.3.6）2.3.7通知单：单击（图2.3）中的通知单选择并打印相关的通知单。（图2.3.7）2.3.8手术申请单：单击（图2.3）中的手术申请查询相关的手术申请（只供查询，相关的手术申请需在编辑临时医嘱中编辑）（图2.3.8）2.3.9住院信息：单击（图2.3）中的住院信息对病人的信息查看，主要作用是供病历的学习。（图.2.3.9）2.3.10传染病报卡：单击（图2.3）中的传染病报卡书写并打印传染病报卡（图2.3.10）2.3.11院内感染报告卡：单击（图2.3）中的院内感染报告卡（图2.3.11）2.4选择待管病人待管病人：一般是用不到的，因为只有该病人还没有设置主治医生时，该页面下才会出现病人。而指定主治医生是一般由护士在给病人分配床位时指定的。当护士没有安排床位时，医生站工作平台可以通过接诊将病人划归到登陆医生的主治病人。待管病人主要用到的是划入和接诊划入：可以将非登陆医生的主治病人划归到登陆医生的治疗范围之内。划入后可以在医生管辖中显示该病人。接诊：当护士没有安排床位时，医生站工作平台可以通过接诊将病人划归到登陆医生的主治病人。选择是该病人的主治医生就变为登陆医生。（一定要病人还没有安排床位）2.5选择医疗小组医疗小组：显示同一个医疗小组里的全部病人，包括在院跟出院病人。主要用到的是划入和接诊2.6选择全科病人全科病人：显示科里的全部病人（包括在院跟出院病人）。2.7转科病人转科病人：显示从本科室转出的医生管辖病人。(转科病人一栏存在的目的，是为了在病人转出后，医生还可以完善该病人的病历。)2.8新进病人新进病人：显示今天新入院的病人，包括未安排床位、已安排床位。(新进病人一栏存在的目的，是为了在新病人转出后，还没有安排床位，但医生知道是自己的病人，则可以在这里先开医嘱。)3病人信息编辑双击选择病人3.1首 页：电子病案首页的编辑和打印。选择首页，右边为首页的编辑界面，分为三页。虽然病历首页分三页编辑，但打印分为两页打印。将病历首页编辑完后按保存再打印打印预览：点击上图的“打印”按钮的右侧键头，可以选择是否打印预览。预览界面如下图：预览确认无误后，选择左上角的打印按钮，打印病历首页。3.2长期医嘱单：录入长期医嘱。3.2.1长期医嘱界面介绍：打印：可以打印不同状态的长期医嘱。未提交医嘱：医嘱已经保存但没有提交的医嘱已经提交医嘱：医嘱已经提交到护士站但护士没有执行的医嘱新开医嘱：未停医嘱，正在执行的医嘱执行医嘱：所有已开的医嘱。3.2.2提交医嘱：已录医嘱提交到护士站。单击提交按钮，系统会弹确认界面。提交后会弹出医嘱打印预览界面， 需打印就按打印按钮，不打印医嘱单就按确定按钮。3.2.3医嘱模板点击模板选择弹出已经设置好的模板：在相应的模板分类中，勾选相应的模板，确定即可调味出所勾选的医嘱。3.2.4医嘱界面介绍5.自备4.停医嘱3.同组医嘱2.删除医嘱6.医嘱标注1.医嘱定位8.显示前几天医嘱7.说明医嘱1. 医嘱定位：可以快速定位首行、未行医嘱。2. 删除医嘱：如果医嘱保存或者提交（护士平台没有转抄）的情况下可以将医嘱删除。3. 同组：药品的同组。操作如下首先录入一种药品医嘱当这条医嘱需跟下一条医嘱同组时，点击“同组”按钮，如下图：然后再录入需同组的药品医嘱，如下图可看到，同组医嘱中，除主医嘱（第一条医嘱）有日期，时间外，其他同组医嘱没有，其日期、时间、用法、次数等，与主医嘱一样。4. 停医嘱：选择需要停的医嘱，然后点击界面上的停医嘱已停医嘱需要取消：选择已停医嘱，然后点击界面上的取消停注：停医嘱和取消停是同一个按钮，当医嘱为执行状态时，医嘱界面为停医嘱，当医嘱为已停状态时，界面按钮为取消停。当已停医嘱提交给护士转抄之后就不能再取消了.5. 自备：主要针对自备药品选中为自备药品的医嘱 ，然后点击界面的自备按钮，系统会自动在医嘱名称加（自备）标志。注：自备为不收费医嘱。6. 说明医嘱：用来完善医嘱本但不计费的特殊医嘱。7. 医嘱状态：在医嘱界面上相同用不同颜色来区别医嘱的执行状态：l 白底黑字：表示是新输入的医嘱，还没有提交到护士工作站。l 白底蓝字：表示新输入的医嘱，已经提交到护士工作站了。l 灰底蓝字：表示护士已经转抄了。l 灰底绿字：正在执行的医嘱。l 灰底红字：已经停止执行的长期医嘱。 3.3临时医嘱临时医嘱：编辑临时医嘱，界面跟长期医嘱一样。1. 通知医嘱通知医嘱：通知提示护士，同说明医嘱类似，不计费用。常见如：试敏（试敏过程所涉及到费用由护士在护嘱中录入收取相关费用。） 2请假带药系统提示输入请假天数医嘱类型自动切换为请假带药3术前用药医嘱类型自动切换为术前准备4中药医嘱单：主要录入中药医嘱5西药出院带药：病人出院所带西药的录入6中药出院带药： 病人出院所带中药的录入7医嘱信息： 显示病人所有医嘱信息（只显示病人信息，不可对病人信息进行编辑）电子病历电子病历操作方法，参考电子病历操作文档。第31页，共31页