哮喘的诊断与分级教学课件幻灯

哮喘的诊断与分级哮喘的诊断与分级内容内容n哮喘现状哮喘现状n哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的诊断与鉴别诊断n哮喘严重度分级哮喘严重度分级n病例讨论病例讨论支气管哮喘一个全球性的严重健康问题支气管哮喘一个全球性的严重健康问题n慢性疾病，累及各年龄组慢性疾病，累及各年龄组n病情严重者可致命病情严重者可致命n全球有超过全球有超过1 1亿人，中国超过亿人，中国超过1 1千万人患有哮喘千万人患有哮喘n患病率在不断增加尤其在青少年患病率在不断增加尤其在青少年哮喘诊断不足是一个普遍的问题哮喘诊断不足是一个普遍的问题n全世界范围内都存在哮喘未能得到充分全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题诊断的问题n在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA2002)哮喘的诊断哮喘的诊断n家族史及症状特征家族史及症状特征n体格检查体格检查n肺功能检查肺功能检查n过敏状况检查从而发现过敏原过敏状况检查从而发现过敏原诊断标准诊断标准1 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。呼气相延长。3 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：项试验阳性： （1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性； （2 2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1FEV1）增加）增加15%15%以上，且以上，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ML200ML （3 3）最大呼气流速（）最大呼气流速（PEFPEF）日内变异率或昼夜波动率）日内变异率或昼夜波动率20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘。条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断依据诊断依据( (一一) )一、典型的临床表现一、典型的临床表现n 喘鸣呼气相出现高调喘鸣呼气相出现高调HI-HIHI-HI声声n 有以下病史有以下病史 夜间咳嗽夜间咳嗽 反复喘鸣反复喘鸣 反复呼吸困难反复呼吸困难 （过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）n 症状常在夜间出现，病人被唤醒。症状常在夜间出现，病人被唤醒。二、平喘药物治疗有效二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息三、除外其它疾病引起的喘息诊断依据诊断依据( (二二) )症状常因以下情况加剧症状常因以下情况加剧n 上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染n 屋尘螨屋尘螨n 动物毛【包括羽毛】动物毛【包括羽毛】n 运动运动n 花粉花粉n 气候变化气候变化n 情绪变化【大笑，大哭】情绪变化【大笑，大哭】n 化学气体化学气体诊断依据诊断依据( (三三) )呼吸生理性改变呼吸生理性改变n 有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）n 气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）峰流速变异）n 气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）试验阳性）不同人群不同人群PEFPEF的改变特征的改变特征PEF(LPM)0 0时间6006005005004004003003002002001001000 04 48 81212161620202424夜间哮喘发作正常人COPD重症哮喘支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘诊断流程图病史病史典型典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。症状可缓解有节律性波动规律不典型不典型体检体检异常异常哮鸣音呼气相延长无异常无异常 发现发现肺功能肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性变异率 正常阴性阳性阴性COPD ？哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断n心源性哮喘心源性哮喘（左心衰） 高冠二病症高冠二病症 强心效果佳强心效果佳 肺底湿罗音肺底湿罗音 难分用氨茶难分用氨茶 喘且心脏大喘且心脏大q 喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘 “长咳并喘，咳重于喘”q支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。 1.1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮 喘呼吸困难。喘呼吸困难。 2.2.痰中可找到癌细胞痰中可找到癌细胞 3.3.胸部胸部X X线、线、CTCT及支气管及支气管 纤维镜检查，明确诊断纤维镜检查，明确诊断。 哮哮 喘喘 鉴鉴 别别 诊诊 断断 哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断n 肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常10%Lofflers syndrome（单纯性肺嗜酸性细胞浸润症）：可能与寄生虫与 药物变态反应。急性嗜酸性细胞性肺炎（AEP）慢性嗜酸性细胞性肺炎（CEP）热带性肺嗜酸性细胞浸润症(TPA)：与丝虫感染有关变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）:咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。 Churg-Strauss综合征（CSS）:肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累。 哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断n 外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎：包括农民肺、蘑菇工肺、空：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。调肺等，血嗜酸性细胞正常。n 弥漫性毛细支气管炎（弥漫性毛细支气管炎（DPB）n 囊性肺纤维化囊性肺纤维化：遗传性疾病，主要是白种人，多脏：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累，器受累，n 支气管结核支气管结核 支气管哮喘支气管哮喘性别男：女=5：1男：女=11既往病史鼻窦炎鼻息肉气喘、咳嗽常有发作时有紫绀常有发作时有杵状指有无捻发音有无肺部病灶小结节无肺功能轻度限制+重度阻塞阻塞性PO2下降PCO2升高常有重度发作病变部位呼吸性细支气管各级气道肺部感染后期并发绿脓杆菌感染重度发作时有平喘效果 差好抗生素疗效红霉素好多无效预后不良好哮喘鉴别诊断哮喘鉴别诊断DPB哮喘分期分级哮喘分期分级哮喘分期哮喘分期n急性发作期：急性发作期：n慢性持续期：慢性持续期：症状反复出现症状反复出现n缓解期：缓解期：症状体征消失，肺功能恢复，维持症状体征消失，肺功能恢复，维持4 4周以上周以上哮喘严重度分级哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南：分级指南：GINAGINA，BTSBTS，ChinaChina哮喘严重度分级（哮喘严重度分级（GINA)GINA)q急性发作期分级：急性发作期分级：分轻、中、重、危重分轻、中、重、危重 危重哮喘特征危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。q非急性发作期分级：非急性发作期分级：分间歇发作、轻度、中度、重度分间歇发作、轻度、中度、重度BTSBTS指南与指南与 GINA GINA 指南的比较指南的比较BTSBTSGINA(98)GINA(98)GINA(02)分级5级基于用药基于用药+ +症状症状基于症状基于症状基于用药基于用药+ +症状症状 GINA(02)GINA(02)5 5级级4 4级级4 4级级白 天 症 状夜 间 症 状FEF四 级严 重 持 续连 续 有 症 状体 力 活 动 受 限频 繁预 计 值 的 60%变 异 率 30%三 级中 度 持 续每 日 有 症 状每 日 应 用 2激 动 剂发 作 时 影 响 活 动1次 /周预 计 值 的 60%30%二 级轻 度 持 续1次 /周但 2次 /月预 计 值 的 80%变 异 率 20-30%一 级间 歇 发 作1次 /周间 歇 发 作2次 /月无 症 状预 计 值 的 80%PEF正 常 ,变 异 率 2次表示病情未得到控制次表示病情未得到控制)l 白天症状白天症状, ,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗将病人按高一级方案治疗l 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗l 询问病人使用短效询问病人使用短效 2 2激动剂的次数可帮助正确分级激动剂的次数可帮助正确分级l 肺功能检测在哮喘分级中十分重要肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的注意事项临床哮喘严重度分级的注意事项病例病例nXXXX，男，咳嗽，气喘，男，咳嗽，气喘5 5月，予每天月，予每天400400微克微克BDPBDP等治疗，目前症状如下：等治疗，目前症状如下：白天症状每周白天症状每周2-32-3次，急性发作时影次，急性发作时影响活动，每月响活动，每月1 1次夜间发作。次夜间发作。PEF PEF 85%Pre, PEFR 25%85%Pre, PEFR 25%。n该患者哮喘的分级？该患者哮喘的分级？轻度持续的轻度持续的治疗方案治疗方案轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续