西安市再生育申请表

西安市再生育申请表村（社区、单位）名称： 证件编号：姓 名身份证号码民族婚育情况男方女方一孩申请生育年份是否曾领取独生子女证二孩户 籍 地男方女方现居住地或工作单位男方联系电话女方申请理由申请人家庭情况符合陕西省人口与计划生育条例第 条第 款或陕西省卫生和计划生育委员会关于实施单独两孩政策的指导意见（陕卫政发201461号）适用范围和对象，现申请第 孩生育指标。以上条款申请人已详尽知晓，表格填写的内容真实、完全，如有虚假或隐瞒，愿承担法律责任。夫妻双方签名： 年 月 日 村（社区、单位）意见女方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： 男方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话：镇（街道）审核意见 女方（盖章） 年 月 日经办人： 联系电话： 男方（盖章） 年 月 日 经办人： 联系电话： 区、县级人口计生部门意见 （盖章） 年 月 日 审批人： 联系电话： 其它需说明的情况 填表说明一、“婚育情况”填写个人婚姻及生育、收送养孩子情况。如申请人为再婚，需出具离婚证和离婚协议书或民事判决书或民事调解书等相关材料；二、审核单位需认真审核申请人的婚育情况并填写具体意见，如有未尽说明的内容可在“其他需要说明的情况”一栏中填写；三、此表一式三份，申请人所在区县、乡镇街道、村（社区、单位）各存一份。