XX医院腹膜透析疗法临床技术操作规范

XX医院腹膜透析疗法临床技术操作规范 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾脏病的有效替代治疗方法之一。其主要原理是利用腹膜作为透析膜，通过弥散和超滤作用，清除体内过多水分和毒素。PD的优势主要表现在开始透析的l2年内患者总体生存率较高；能更好地延缓残余肾功能下降的速度；对中分子物质的清除效果好；获得血源性传播病毒感染的危险性小等。近年来随着腹膜透析液生物相容性的改善、PD连接系统的完善及持续质量改进，PD患者技术生存率大大提高，预后显著改善。【适应证】大多数终末期肾衰竭患者均可选择腹膜透析。在选择透析方式时应考虑社会、生理和心理等可能影响腹膜透析效果的因素，同时结合当地医务人员的技术水平和经验。一般当患者肾功能下降至914mlmin173m2(Ccr)即可考虑开始肾脏替代治疗。糖尿病肾病患者结合临床，可适当提早开始透析。1急性肾衰竭 早期预防性透析是治疗急性肾衰竭成功的关键。对于急性肾衰竭患者，腹透和血透的疗效相同，且各有其优缺点。确立急性肾衰竭的诊断23d内，出现下述情况之一时，应尽快予透析治疗。(1)已有尿毒症症状，如恶心、呕吐、精神神经症状等。(2)有较明显的水、钠潴留表现或心力衰竭迹象。(3)血钾高于65 mmolL。(4)血尿素氮29mmolL(80mgd1)，血肌酐53047072molL(68mgd1)。2慢性肾衰竭(1)可逆性尿毒症：由于各种可逆因素导致的慢性。肾衰竭可导致迅速发生尿毒症。此时可用透析疗法帮助病人渡过难关，争取时间纠正其可逆因素，缓解尿毒症症状。(2)不可逆性的慢性肾衰竭：当患者肌酐清除率10mlmin或血肌酐浓度7072molL(8mgd1)，合并有下列情况之一者应尽快开始透析治疗。病人已有明显的尿毒症症状，结合临床表现，例如疲倦、恶心、呕吐等；有较明显的水钠潴留，如明显水肿、血压较高或有高血容量心力衰竭迹象；较严重的电解质失调，如血钾65retoolL；较严重的代谢性酸中毒，HCO-3674mmolL(即血C02结合力15)者，均宜开始做透析治疗。3急性药物和毒物中毒抢救 一般来说，毒物的分子量如小于5 000道尔顿，则较易从腹膜透出。如毒物是小分子物质，血透比腹透可能更为有效。有条件的单位，应用血液灌流疗法(hemoperfusion)疗效更佳。4水、电解质失调和酸碱平衡失调 水、电解质失调，均可采用透析方法并有较好疗效。5其他(1)充血性心力衰竭：顽固性充血性心力衰竭，伴有较明显水肿者，可用腹透排出过多的液体。(2)急性广泛性腹膜炎。(3)急性胰腺炎。(4)肝性脑病。(5)甲状腺功能亢进危象。(6)通过腹腔给予药物。(7)银屑病。【禁忌证】1绝对禁忌证 临床上较为少见。主要包括：腹膜的广泛性粘连或纤维化，以致可供透析的腹膜表面积减少；广泛的腹部皮肤的感染或炎症。 2相对禁忌证(1)新近的腹膜手术：最好能在腹部手术3d后做腹透。(2)横膈有裂孔疝。(3)腹部有外科引流管者。(4)全身性血管疾病：如多发性血管炎综合征、全身性硬皮病、严重的动脉硬化症等。(5)晚期妊娠或腹内巨大肿瘤。(6)重度肠梗阻者。(7)严重呼吸功能不全者。(8)高分解代谢患者以选择血液透析为佳。【操作方法及程序】1腹膜透析置管(详见第15章) 终末期肾衰竭患者开始腹膜透析治疗前需置入腹膜透析导管。长期腹膜透析留置导管可选用双涤纶套Tenckhoff管，包括直管、末端卷曲管和鹅颈管等。Tenckhof管的走向应顺其自然弯曲以降低漂管的机会；出口方向应向下，减少污染和感染的机会；腹透管腹腔段应置于脏层和壁层腹膜之间；末端置于骨盆中。外科手术切开法是目前使用最广泛的手术方式。腹腔镜手术法可以更精确放置导管的位置，但需要特定的仪器，费用昂贵。穿刺法由于无法直接看到导针在腹腔的位置，手术并发症较多，尤其不适用身体肥胖的患者，一般不建议采用。术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。为提高导管的长期生存率，尽可能在透析开始前2周置管。如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量(1 500ml次)间歇性透析。若置管后较长时间不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。2腹膜透析方式(1)间歇性腹膜透析(IPD)IPD方案：经典IPD方案是常规置人腹膜透析导管后立即开始透析，每个PD周期灌人透析液约1 000ml，留置3060min后引流透析液，再重复灌人PD液1 000ml，每天交换透析液1020个周期，每周透析时间不少于3642h。一般夜间腹腔内不保留透析液。IPD的适应证：新置管的PD患者进行低容量卧位IPD治疗，有利于患者置管处伤口的愈合及逐步适应留腹容积的增加；腹膜功能高转运患者，常规CAPD不能达到超滤量；CAPD患者并发腹膜疝、阴囊鞘膜积液、管周围漏液者；有严重水钠潴留，充血性心力衰竭患者；急性肾衰竭及某些药物急性中毒患者，无条件做血透者。(2)连续性非住院性腹膜透析(CAPD) 每天透析45次，一般每次用2L透析液，白天留腹时间4h，晚上812h。由于该方法操作方便，效果好，是目前最常用的腹膜透析方法。 CAPD方案：经典的CAPD方案为每个透析周期注入透析液2L，留置一定时间，然后完全引流腹腔内液，再开始下一个PD周期。每天交换透析液4次，每周透析7d。每天换液时间可安排在早上7：008：00，中午12：0013：00，下午16：0017：00，晚上20：0021：00或睡觉前，但可以根据患者情况进行调整以适应其生活方式。近年来，为了达到充分透析的目标值，对CPAD方案进行了一些调整：每个PD周期的留腹透析液量可以增至253L；每天交换透析液5次。对于部分有残余肾功能的患者，也可每天只交换透析液13次。因而，CAPD方案可根据患者情况进行个体化透析，以保证患者充分透析。(3)自动化腹膜透析(APD)：是指所有利用腹膜透析机进行腹透液交换的各种腹膜透析形式，包括间歇性腹膜透析(IPD)、夜间间歇性腹膜透析(NIPD)、持续循环式腹膜透析(CCPD)及潮式腹膜透析(TPD)等。APD与CAPD的差别在于其在夜间进行短时交换，对病人及其家庭的生活方式影响小。自动腹膜透析由于减少了透析过程中大量的手工操作，减少了腹腔污染的机会，腹膜炎发生率下降。上述各种腹透方法各有优缺点。临床上主要根据下列指标和所在单位的设备条件合理选用：患者的腹膜转运特征；患者回归社会的程度；患者的生活方式；患者的年龄；患者的全身情况；患者的经济条件。3腹膜透析处方调整 透析剂量的确定基于体表面积、残余肾功能、腹膜转运特征及目标清除率。前三者是确定最低目标清除率的必备指标。处方调整的内容包括24h透析液总灌注量、每次交换的灌注量、每个周期透析液的存留时间、交换次数、葡萄糖浓度、透析液类型等。治疗的最低目标是KtV17wk，Ccr50Lwk173m2。透析初始阶段，可根据患者体表面积、残余肾功能及患者生活方式按经验开出初始透析处方。之后根据残肾功能、腹膜转运功能及目标清除率调整透析处方。残余肾功能在总的溶质和水清除中起了非常重要的作用，因此应特别重视残肾功能的监测，根据残肾功能减退程度及时增加透析剂量。在提高清除率方面，CAPD可通过增加腹腔灌注量、增加透析液交换次数及提高葡萄糖浓度进行调整 ；而APD可通过增加腹腔灌注量、延长总的治疗时间和透析液存留时间、增加白天透析液存留进行调整。腹膜平衡试验(PET)是目前国际上普遍应用的评估腹膜溶质转运特征的方法。短时的葡萄糖透析液存留及增加透析液交换的次数有助于高转运及高平均转运患者达到最大的超滤量；使用艾考糊精透析液长时间留腹可增加高转运患者超滤量；最大的灌人量有助于提高低转运及低平均转运患者的清除率。采用APD疗法的低转运及低平均转运患者可通过增加总的治疗时间、增加透析液的留腹时间、增加白天透析液存留和增加腹腔灌注量等措施提高清除率。如果患者的尿毒症症状有所加重，营养状况恶化和(或)总清除率下降，应采用计算机程序精确地调整处方。由于PD是一种家庭治疗方式，应注意及时发现并纠正未达到腹膜透析处方剂量的病人相关因素，特别是病人未依从处方，或对完全依从处方的重要性缺乏理解等，应加强病人的教育和管理。4腹膜透析充分性评估 透析充分性与患者的生存率直接相关，而充分透析是给患者一个适当的剂量，既保证患者溶质和水的充分清除，透析效果满意；又避免不必要的透析液浪费；同时，避免腹膜与含糖透析液的过多接触所造成的损害。 透析充分性应从临床症状和溶质清除率(KTV和Ccr)两方面进行综合评估。评估内容和标准如下：无恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等毒素蓄积症状；血压控制良好，无心力衰竭、水肿等水分蓄积症状；营养状况良好，血清白蛋白35gL，SGA正常；无酸中毒和电解质紊乱；钙磷乘积444mmolL(55mg2d12)，iPTH 150200pgm1范围内；CAPD患者KtV应在17wk以上，总Ccr应在50Lwk1.73m2以上。在规律性透析开始的第1个月和以后的每36个月应进行尿素氮及肌酐等透析充分性检查；每个月评估一次体重、腹透操作、药物应用、尿毒症控制状况；每13个月检查血常规、血钙、血磷、电解质、iPTH、血脂、血白蛋白、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度。特殊情况随时测定；每6个月评估SGA；每年复查1次心电图、X线胸片；如果患者有残余肾功能，则应每2个月测定一次残肾KtV和Ccr，直至残肾KtV100m1，中性粒细胞50；腹膜透析流出液培养显示病原微生物生长。(2)治疗：用药治疗前应先进行腹水常规，涂片革兰染色和细菌培养。在细菌培养结果出来之前应及早开始腹腔局部经验性治疗。经验性治疗必须覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。阳性菌可选用第一代头孢菌素(如头孢唑啉lg)；阴性菌可选用第三代头孢菌素(如头孢拉定1g)或氨基糖苷类抗生素(残余尿量100mld者慎用)。每天1次加入透析液中，留腹4h。各中心也可根据各自常见致病菌的敏感性来选择抗生素。明确病原菌后，再根据病原菌和药敏试验调整用药。如患者同时合并发热等全身症状，在腹腔使用抗生素同时可酌情通过静脉途径使用抗生素。对于腹痛剧烈、透出液浑浊的患者，应先用腹透液冲洗腹腔至透出液清亮为止。多数感染在治疗后72h内改善，如治疗57d仍无效，需考虑拔管。长期反复使用抗生素可增加真菌性腹膜炎的机会。一般病原菌有效抗生素治疗2周左右；金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌、肠球菌感染等需治疗3周或以上。(3)拔管及处理：对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔出导管，以防止反复感染并保存腹膜功能。拔出的导管应剪取末端做培养，以了解导管感染的致病菌。拔管后一般需继续使用抗生素治疗57d。其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。(4)预防：注意无菌操作，强调无菌观念，净化操作环境和强化洗手观念。加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。置人手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。推荐术前1h静脉注射1g头孢菌素，术后也可视手术情况加用一次抗生素。腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 。4营养不良(1)评估：成人腹膜透析患者的营养状况评估用蛋白氮呈现率(PNA)和主观综合性营养评估法(SGA)进行定期评估。临床上血清白蛋白(Alb)35gL和前白蛋白(Pre-A)35mgdl时应注意存在营养不良。由于Alb和Pre-A为急性负时相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。其他除了传统意义上的体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径等测定外，双能量X线吸收法(DEXA)、生物电阻抗分析(BIA)等新型测定具有精确性高的特点。(2)治疗：包括肠内外营养治疗。复方酮酸制剂对营养状态的改善有一定帮助。炎症是引起ESRD患者营养不良的主要原因之一。抗感染治疗包括使用生物相容性良好的透析液以及一些可能的抗感染药物。(3)预防：在尚未达到透析充分性的患者，增加透析剂量有利于水分清除和营养指标改善；预防腹膜炎，减少大量蛋白质和氨基酸从透析液中的丢失；残余肾功能与营养状态和死亡率有关，因此应注意残余肾功能的保护。5容量负荷过多 (1)评估：容量负荷过多可通过临床表现及影像学检查，如水肿、高血压、超滤量、尿量、X线胸片及心脏彩超等评估。人体成分分析如BIA、DEXA等测定人体容量负荷精确可靠。注意是否存在可逆性因素如饮水、摄盐过多，透析液留置时间与糖浓度应用是否合适，是否存在腹透管的机械性问题，是否存在一些不可逆因素如残余肾功能减退、超滤衰竭等。(2)治疗。控制水钠摄人：水分摄入主要以维持目标体重为目的，通过尿量加腹透超滤量再加上非显性失水来估计。另外，钠摄人过多增加患者容量负荷，应予以控制。使用利尿药：对于尿量大于100mld患者可选用大剂量的襻利尿药。目前尚无口服大剂量襻利尿药毒副作用的报道。使用高渗透析液：使用高糖透析液(25、425腹透液)增加超滤量。由于含高葡萄糖的透析液可损伤腹膜，故建议结合临床情况权衡使用。如条件许可，建议使用艾考糊精透析液。调整留腹时间和交换次数：腹透液交换次数的增加可相对缩短腹透液留腹的时间，从而增加超滤量；而在同样透析剂量下留腹时间的增加有助于对钠的清除。因此，应根据患者钠或水分的清除具体情况结合腹膜平衡试验结果调整留腹时间或交换次数。(3)预防。保护残余肾功能：尽量避免使用肾毒性药物如氨基糖苷类、非甾体类消炎镇痛药和造影剂等；ACEI、ARB类药物在腹透患者中有保护残余肾功能作用。保护腹膜：有效防治腹膜炎是保护腹膜的有力措施；使用生物相容性更好的透析液能保护腹膜免受高糖、低pH等非生物相容性因子的影响。在透析方案制定中应尽可能避免不必要地使用高浓度葡萄糖透析液(如425)。控制水钠摄人：加强对患者饮水和钠摄入限制的宣教，改善依从性。控制高血糖：水分的滤出取决于血液与腹腔中葡萄糖的梯度差，因此糖尿病患者控制高血糖对超滤相当重要。 【患者的管理】腹膜透析作为一种门诊治疗及自我治疗方式，病人主要在家自行透析，它的治疗质量受患者依从性的影响。腹膜透析患者的管理包括对CKD患者进行透析前教育及整体评估，指导患者自愿选择合适的治疗方案，达到高质量完成透析治疗的目的；腹膜透析置管后对患者及家属进行严格培训，患者或患者家属经考试合格后方能自行操作。出院后每36个月应进行门诊随访，及时纠正患者可能出现的问题，加强患者依从性教育，特殊情况随时随访处理。管理良好的腹膜透析中心通过对腹透患者的门诊管理和治疗指导，在提高患者的透析质量和生存质量中具有重要作用。