冠心病诊治的新关注与反思

北京大学第一医院北京大学第一医院许玉韵许玉韵一、心血管病预防策略的新关注二、治疗干预误区三、CAD诊疗存在问题与困惑 四、临床病例1、流行病学、流行病学 心血管病已成为全球重大公共卫生问题。全心血管病已成为全球重大公共卫生问题。全 球死亡率首推心血管病球死亡率首推心血管病(包括脑血管病）达包括脑血管病）达1700万万人。人。 1957年心脑血管病在我国人口死亡构成中占年心脑血管病在我国人口死亡构成中占10%,居居5、6位，位，1991年上升到第年上升到第1位。近位。近20年仍呈年仍呈持续性上升趋势，许多患者因冠心病、高血压、持续性上升趋势，许多患者因冠心病、高血压、心衰、脑卒中等造成生命质量下降甚至死亡。心衰、脑卒中等造成生命质量下降甚至死亡。2、危险因素、危险因素:三老三老+两新两新 1961年年Framingham首次提出首次提出“危险因危险因素素”概念，证明三大危险因素：高血压、概念，证明三大危险因素：高血压、高高血脂、吸烟。血脂、吸烟。 随后又证实了一些新的危险因素，其中随后又证实了一些新的危险因素，其中以糖尿病和肥胖最受重视。肥胖占美国人以糖尿病和肥胖最受重视。肥胖占美国人口口1/3左右，因肥胖造成的直接与间接死亡左右，因肥胖造成的直接与间接死亡达达30万人，仅次于吸烟之后的第二个可预万人，仅次于吸烟之后的第二个可预防的致死原因。防的致死原因。3、预防策略的新进展 对主要危险因素的研究从定性向定量化发展； 遗传因素促进了危险因素的聚集性，多种危险因素聚集在一个个体，将大大增加发病危险，因此从以往的单因素转为强调多因素长期干预，重在生活方式的改变与教育； 关注躯体疾病转为心（心理）身（躯体）的防治； 走出医院、门诊、重在社区预防； 更应关注妇女与其它系统疾病的（如糖尿病、代谢异常等)的联防联治。 全人群策略与高危策略相辅，并以全人群策略为主。对血压及血脂调控从以往的正常、合理指标改为最佳的或达标水平。改变从下游救治移为上游预防。危险因素危险因素 病理生理病理生理 代谢综合征代谢综合征 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠心病冠心病高血压高血压 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血压高血压 亚临床病变亚临床病变 心绞痛心绞痛高血脂高血脂 脂质代谢异常脂质代谢异常 高血脂高血脂 粥样斑块粥样斑块 心肌梗死心肌梗死吸烟吸烟 内皮功能紊乱内皮功能紊乱 高血糖高血糖 微血管病变微血管病变 心衰心衰糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 内膜中层厚度增加内膜中层厚度增加 脑卒中脑卒中 PAD 上游上游 下游下游l综合控制状况差综合控制状况差l 冠心病二级预防达标差冠心病二级预防达标差: ACEI Aspirin locker Statin 23% 33% 21% 13%l 高血压服药率：高血压服药率：29%；控制到理想血压水平；控制到理想血压水平10%以下以下l 高血脂服他汀类药物：高血脂服他汀类药物：5%-6%l 糖尿病服药：糖尿病服药：13%l 目前戒烟困难目前戒烟困难 立法？立法？l 不重视治疗性生活方式改变不重视治疗性生活方式改变l 不重视药物治疗不重视药物治疗l 不重视躯体化的心理障碍不重视躯体化的心理障碍 1、 如何及时发现无症状性冠心病？如何及时发现无症状性冠心病？l 家族史家族史l 多重危险因素或某一单一高危因素多重危险因素或某一单一高危因素l 注重一过性症状注重一过性症状 建立胸痛门诊有序筛查建立胸痛门诊有序筛查l 诱发试验个体化诱发试验个体化l 正确评价正确评价MSCTl 重视临界病变重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死无症状、易忽略、易破裂、易猝死l 重视定期检查重视定期检查 2 心肌梗死后是否常规开通心肌梗死后是否常规开通IRA？ 对对STEMI，采用溶栓或介入治疗，尽早开通，采用溶栓或介入治疗，尽早开通梗死相关动脉（梗死相关动脉（IRA），恢复前向血流，可挽），恢复前向血流，可挽救频临死亡的缺血心肌，改善心功能，降低死救频临死亡的缺血心肌，改善心功能，降低死亡率，但对发病超过亡率，但对发病超过12小时者，开通闭塞小时者，开通闭塞IRA是否有益，是广泛关注的问题。是否有益，是广泛关注的问题。 OAT试验（试验（2166例例STEMI，EF50%) STEMI发病后（发病后（1082例）例） STEMI发病后（发病后（1084例）例） 3-28天择期开通天择期开通IRA +药物治疗药物治疗 单用药物治疗单用药物治疗一级终点（死亡、再梗一级终点（死亡、再梗及严重心衰发生率）及严重心衰发生率）非致命性心梗：非致命性心梗： 17.2% 15.6%致命性心梗致命性心梗及及心衰：心衰： 6.9% 5.6% 两组无差异反而两组无差异反而PCI有增加趋势有增加趋势建议：建议：l早期早期(3小时）小时）STEMI应进行充分、持久开通应进行充分、持久开通IRA（溶栓或急诊（溶栓或急诊PCI）；）；l错过再灌注治疗最佳时间的错过再灌注治疗最佳时间的STEMI患者，如患者，如无心肌缺血证据，无左室收缩功能受损，无须无心肌缺血证据，无左室收缩功能受损，无须PCI，应强调优化药物治疗、综合控制危险因，应强调优化药物治疗、综合控制危险因素及改善生活方式；素及改善生活方式；l经强化药物治疗，症状无改善，病情不稳者应经强化药物治疗，症状无改善，病情不稳者应进行择期进行择期PCI；l错过再灌注最佳治疗时间，对错过再灌注最佳治疗时间，对locker 不不能耐受或有禁忌症者可考虑能耐受或有禁忌症者可考虑PCI开通开通IRA。3、稳定性心绞痛患者选用、稳定性心绞痛患者选用PCI治疗是否优于药物治疗是否优于药物治疗治疗? COURAGE试验试验(血管重建血管重建+积极药物治疗）积极药物治疗）33287例结果发现主要终点（死亡、心梗）两组无例结果发现主要终点（死亡、心梗）两组无差异（差异（19%VS18.5%），次要终点无差异。），次要终点无差异。 还有还有ACME-2、RITA-2以及以及AVERT等研等研究表明，与药物治疗相比，究表明，与药物治疗相比，PCI能改善心绞痛能改善心绞痛症状和提高运动耐量，但并不能降低症状和提高运动耐量，但并不能降低MI和死亡和死亡的发生率，甚至有增加的趋势。的发生率，甚至有增加的趋势。 lPCIPCI术后患者生存期未见明显改善术后患者生存期未见明显改善lPCIPCI术后患者心血管事件未见明显减少术后患者心血管事件未见明显减少l为什么为什么? ? 可能与因为可能与因为PCIPCI没有同时控制危险因素和改变生活没有同时控制危险因素和改变生活方式如吸烟、药物治疗中断或不达标有关方式如吸烟、药物治疗中断或不达标有关PCIPCI适应证选择不严格！适应证选择不严格！建议：建议：l应强调主要改善生活方式及根据循证用药治疗；应强调主要改善生活方式及根据循证用药治疗；l对于仅有少量存活心肌、无心肌缺血客观证据、病对于仅有少量存活心肌、无心肌缺血客观证据、病变成功扩张可能性小、存在增加死亡率与发病率的变成功扩张可能性小、存在增加死亡率与发病率的其他因素、严重左主干病变以及病变轻微的患者不其他因素、严重左主干病变以及病变轻微的患者不宜接受宜接受PCI治疗治疗;l待病变成功扩张可能性大，发生死亡和并发症风险待病变成功扩张可能性大，发生死亡和并发症风险小、以及扩张血管支配大量存活心肌的无症状或症小、以及扩张血管支配大量存活心肌的无症状或症状轻微的心绞痛患者可选用状轻微的心绞痛患者可选用PCI。l55岁，男性岁，男性 ，有吸烟史，无高血压、糖尿，有吸烟史，无高血压、糖尿病史，病史，l年前劳累性心前区疼痛、胸闷年前劳累性心前区疼痛、胸闷l当时心电图：未见明显异常当时心电图：未见明显异常l化验检测：糖耐量异常，化验检测：糖耐量异常，LDLCHO:4.6l当时冠脉造影：前降支近段当时冠脉造影：前降支近段85%的的局限性狭窄，并给予冠脉干预，前降支病局限性狭窄，并给予冠脉干预，前降支病变处植入支架。变处植入支架。l患者未规律服用冠心病二级预防药患者未规律服用冠心病二级预防药物物l药物使用未达标，药物使用未达标，LDL-CHO从未从未达到达到2.6以下以下l对血压、血糖以及血脂未加监测对血压、血糖以及血脂未加监测l生活习惯未加改善，如吸烟、缺乏生活习惯未加改善，如吸烟、缺乏有氧运动等有氧运动等l1周前患者出现持续性心前区疼痛，周前患者出现持续性心前区疼痛，3小时小时l心电图：未见异常心电图：未见异常l心肌酶谱：未见异常心肌酶谱：未见异常l心肌标志物：未见异常心肌标志物：未见异常l糖耐试验：诊断为糖耐试验：诊断为2型糖尿病型糖尿病 PCI术后强化和规范药物治疗术后强化和规范药物治疗 生活方式改善、监测项目达标生活方式改善、监测项目达标后后PCI时代：再时代：再PCI还是搭桥？还是搭桥？我们该怎样做？启示了什么？我们该怎样做？启示了什么？l男性，52岁，高血压病史3年，无糖尿病、吸烟史l2年前饮酒后出现胸闷、憋气，经休息20分钟后缓解，之后未发作同样症状l1年前患者在当地医院检查总胆固醇5.0mmol/L、低密度脂蛋白3.6mmol/Ll在某三甲医院行MSCT：右冠中段80%的狭窄l术后3月患者出现胸闷、憋气等症状l心电图：发作时普遍导联ST段压低，AVR导联ST抬高l行冠脉造影：左主干及前降支支架内及段再狭窄。l是否需要积极治疗？是否需要积极治疗？l前病变再评价？前病变再评价？l稳定性心绞痛是否合适？稳定性心绞痛是否合适？l复杂病变与简单病变在术复杂病变与简单病变在术后结果不同后结果不同