结核病案模板

病案记录 地（州） 县（市）单位名称 姓名：性别：男 女出生日期： 年 月 日 （ 岁）职业：身份证号：民族：登记号：病案号：现住址：户籍地址（外地户籍者填写）：已在本辖区居住的时间：工作单位：电话：患者家庭年人均收入： 元/年联系人1姓名：电话：联系人2姓名：电话：患者来源：因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他羁押人员：是 否主诉：现病史：本次症状出现日期： 年 月 日； 本次首诊日期： 年 月 日本次就诊时症状：咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他既往结核病诊断和治疗情况：无 有 （如有，填下列项目）首次确诊日期： 年 月抗结核治疗史： 有 无首次治疗日期： 年 月累计用药量： H 天，R 天，S 天，E 天 ，Z 天停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱停药） 症状好转（自行停药） 其他既往史：卡介苗接种史：有 无肝病史： 有 无肾病史： 有 无与结核病患者的密切接触史：有 无药品过敏史：有 无体格检查：一般情况：体温（ ）血压（ / mm Hg）脉搏（ 次/分）呼吸（ 次/分）体重（ kg）胸部检查：心脏检查：肝脏检查：肾脏检查：其他：结素试验、影像学和实验室检查：结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日X线检查结果： 空洞： 有 无 X线号：痰菌检查：痰涂片检查结果：阴性 1+ 2+ 3+ 4+ 未查及原因：痰培养检查结果：阴性 1+ 2+ 3+ 4+ 未查及原因：痰培养检查结果报告时间： 年 月 日药敏试验结果：H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做 E 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏试验结果报告时间： 年 月 日HIV抗体检测结果：已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： /mm3报告时间： 年 月 日结果登记：本次确诊日期： 年 月 日 诊断结果：合并其他系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他）合并症： 无 有（糖尿病 尘肺 精神病 其他）本次登记日期： 年 月 日患者登记分类：新患者 复发 返回 初治失败 其他治疗情况：本次治疗日期： 年 月 日治疗分类：初治 复治 治疗方案：抗结核药品费用支付方式：免费 自费 其他（公费、社保等）治疗管理方式：全程督导 强化期督导 全程管理 自服药变更方案： 变更日期：本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：无 有，开始日期： 年 月本次诊断结核病时HIV阳性者已开始CPT治疗：无 有，开始日期： 年 月医生签名：肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录日期取药登记询问患者上次取药后的服药及管理情况实际痰菌检查预约下次随访日期领药人签名医生签字次序取药量（月）应服药次数实际服药次数督导人员督导服药自服药村（社区）医生访视次数阳性阴性未查医护人员家庭成员其他第1次-第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次治疗管理结果停止治疗日期： 年 月 日停止治疗原因：治愈 完成疗程 死亡（结核、非结核） 失败 丢失 其他（不良反应、诊断变更、拒治、转入耐多药治疗）实际治疗管理方式：全程督导 强化期督导 全程管理 自服药系统管理：是 否 判定医生签名： 日期： 年 月 日病程记录姓名 （第 页） 登记号X线检查及化验单粘贴页县（市）结核病控制免费治疗协议为了确保接受免费治疗的肺结核患者能规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议： X X（单位）的义务：1、免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：初治方案 复治涂阳方案 2、如果使用链霉素，则提供强化期配套的一次性注射器和注射用水。 3、经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。 接受免费治疗的肺结核患者的义务：1、 按照医生规定的日期到X X（单位）取药。； 2、 按照医生规定的日期到X X（单位）送痰标本进行复查。3、 接受指定的督导员进行督导服药。4、 未经X X（单位）医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。 如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述4条义务，X X（单位）有权停止提供免费的抗结核药物和相应的配套注射器和注射用水。 药物不良反应的处理费用及其他 治疗费用不属于本协议的免费范围。（此协议由X X（单位）保管） 患者（签名）： 年 月 日联系卡“联系卡”（封面）患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）：登记单位地址： 联系人： 电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：“联系卡”（内页1）就诊日期预约查痰日期预约取药日期 “联系卡”（内页2）患者须知 只要坚持正规治疗，结核病是可以治好的。如果不坚持服药不但难治好，而且容易形成难治的耐药结核病。 在治疗期间要定期取药，并在第2、5、6或8月末进行查痰。 治疗过程中，尽量不要离开居住地。如必须离开，提前通知负责您治疗的医生，以便帮助您联系继续治疗事宜。到达目的地后请尽快与当地结防机构联系，以便及时安排治疗。 不要对着别人咳嗽、打喷嚏或大声谈笑，不要随地吐痰等，避免传播给他人。 “联系卡”（封底）填写说明：（1）病案号：各地按照本地区医政管理要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号。（2）主诉：导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间。（3）现病史：主要描述本次出现症状时及到结防机构就诊前的求医及诊治经过。本次症状出现日期：为本次患病出现症状的日期。本次首诊日期：本次患病后第一次就诊的日期。本次就诊时症状：在相应的项目上打“”。（4）既往结核病诊断和治疗情况首次确诊日期：第一次患结核病时确诊的日期。抗结核治疗史：本次结防机构登记前是否因患结核病而接受过抗结核治疗。首次治疗日期：本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。累计用药量：既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药品剂量。停止治疗原因：在相应的项目上打“”。（5）既往史卡介苗接种史、肝病史和肾病史：在相应的项目上打“”。药品过敏史：填过敏药品的名称 。（6）体格检查：重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。（7）结素试验、影像学和实验室检查结素试验结果：按照硬结横径直径以毫米为单位进行记录。X线检查结果：填X线检查的诊断结果。如“上/上”等。痰菌检查：在相应的项目上打“”。HIV抗体检测结果：在相应的项目上打“”。已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验。拒查是指为肺结核患者提供HIV检测但患者拒绝接受检测。未提供是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。（8）结果登记本次确诊日期：到本单位检查的确诊日期。诊断结果：填结核病分类部位痰菌，如继发性肺结核，两上肺病变涂片3+，填写为“继发性肺结核上/上（3+）”或“上/上（3+）”。 若有空洞，在病型部位的右上角打“”。 例：右上肺继发性肺结核，有空洞，则填写为“上/（-）”。本次登记日期：到本单位确诊后的登记日期。（9）治疗情况抗结核药品费用支付方式：如果采用多种方式支付，以支付比例超过50%的为准。变更方案：治疗过程中因某种原因需要改变治疗方案的，须写出具体、个体化的化疗方案。本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗，在“无”上打“”；如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“”，并注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的日期。本次诊断结核病时HIV阳性患者已开始CPT治疗：HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受复方新诺明（CPT）预防性治疗，在“无”上打“”；如已经接受CPT治疗，在“有”上打“”，并注明开始治疗的日期。HIV阳性患者在抗结核治疗开始时，尚未接受CPT治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受CPT治疗，则注明CPT治疗的日期。 （10）肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录：该表是用于记录患者在取药过程中，结防人员询问其服药和接受督导的情况，具体如下：患者第1次取药时，不用填写“询问患者上次取药的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。从患者第2次取药开始，需要填写上一次取药的服药及管理情况和痰菌检查情况。“应服药次数”为上一次领药至本次领药期间，方案规定的应该服用药品次数。由医生根据时间进行判断填写。如在填写第2次的“应服药次数”时，若本次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。“实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间，患者实际服用药品次数。“督导人员督导服药”中打“”选择督导人员种类。“实际痰菌检查”中打 “”选择检查结果。（11）治疗管理结果停止治疗日期：指患者因治愈、完成疗程、死亡、丢失等而停止治疗的日期。停止治疗原因：在相应的项目上打“”。实际治疗管理方式： 在患者停止治疗时，根据患者的实际化疗管理方式，在相应项目上打“”。系统管理：由医生根据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录”，进行判断。【注：系统管理是指结核病防治机构对登记的肺结核患者，在治疗过程中均能按时查痰、督导服药和规则治疗。按时查痰指肺结核患者在治疗满2、5、6个月时，复治涂阳患者在治疗满2、5、8个月时，各查痰一次（提前或推迟1周进行查痰均视为按时查痰），初、复治涂阳患者在治疗2个月痰菌仍为阳性时，应在治疗满3个月时增加查痰一次；规则治疗，指全疗程患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上；督导服药，指实际督导服药次数占应督导服药次数的90%以上】（12）病程记录：每次患者来结防机构随访都应书写病程记录，疗程结束时进行小结。主要内容包括： 是否规律用药，如不规律记录其原因；服药后症状是好转还是恶化；有无药物不良反应，如有，要记录其种类、程度、持续时间、进展及处理；根据痰菌结果所作的处理意见；诊断小组复核诊断的结果。加FDC领药记录