糖皮质激素在神经系统疾病中的应用

糖皮质激素在神经系统疾病中的糖皮质激素在神经系统疾病中的应用应用北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科前言前言 糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）是肾上腺皮质）是肾上腺皮质分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢分泌的一种甾体激素，具有调节机体的物质代谢和应激反应等功能，在临床主要用于抗炎、抗毒和应激反应等功能，在临床主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制、抗休克和免疫抑制 GCGC 的临床应用有如一把的临床应用有如一把“双刃剑双刃剑” 作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预作为神经系统疾病的辅助治疗手段，有效改善疾病预后并降低死亡率后并降低死亡率 过量或长期应用过量或长期应用GCGC，可致多种不良反应和并发症发生，可致多种不良反应和并发症发生，甚至危及生命，甚至危及生命 临床应用中应合理把握临床应用中应合理把握GCGC治疗时间、治疗剂量以治疗时间、治疗剂量以及治疗疗程及治疗疗程GCGC在神经系统中的应用在神经系统中的应用中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病周围神经疾病周围神经疾病其他其他12341 1、中枢神经系统感染性疾病、中枢神经系统感染性疾病 单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 是是由单纯疱疹病毒感染由单纯疱疹病毒感染引起的引起的一种一种急性急性CNSCNS感染性感染性疾病疾病，又称急性，又称急性坏死性脑炎坏死性脑炎 GCGC 能否治疗能否治疗本病尚有争议，本病尚有争议，欧洲神经病学欧洲神经病学联盟联盟20102010年年病毒性脑炎病毒性脑炎的诊断和治疗的诊断和治疗指南：指南： 在在伴有伴有颅内高压颅内高压和脑水肿和脑水肿的情况下，大剂量肾上腺皮的情况下，大剂量肾上腺皮质激素可能具有质激素可能具有一定一定的的治疗作用治疗作用 GCGC能能控制单纯疱疹病毒性脑炎控制单纯疱疹病毒性脑炎炎症反应炎症反应和减轻水肿和减轻水肿，对病情危重、对病情危重、头颅头颅CTCT见见出血性出血性坏死灶坏死灶及白细胞和红细及白细胞和红细胞明显增多者可酌情胞明显增多者可酌情使用使用 地地塞塞米松米松101015mg, ivgtt,115mg, ivgtt,1次次/d/d，101014d; 14d; 或或甲泼甲泼尼龙尼龙8008001000mg1000mg，ivgttivgtt, 1, 1次次/d,3/d,35d5d 后改用泼尼后改用泼尼松松口服，口服，60mg60mg d-1d-1清晨清晨顿服，以后逐渐减量顿服，以后逐渐减量EurJ. Neurol, 2010,17:999 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症 采用严格、有效、大剂量、针对性、透过采用严格、有效、大剂量、针对性、透过血脑屏障的血脑屏障的抗生素抗生素治疗治疗 儿童患者儿童患者使用地塞米松使用地塞米松0.6mg0.6mg kgkg d-1,3d-1,35d, 5d, 暴发型的成人患者暴发型的成人患者也可使用，一般为也可使用，一般为地塞米松地塞米松101020mg20mg d-1, 3d-1, 35d5d，有助于减，有助于减轻中毒症状及减少脑粘连轻中毒症状及减少脑粘连 贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材） M.北京：人民卫生 出版社，2013, 238-239.结核性脑膜炎结核性脑膜炎 是是由结核杆菌引起的脑膜和脊由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的膜的非化脓非化脓性炎症性疾病，多起病隐匿，慢性病程，性炎症性疾病，多起病隐匿，慢性病程，也可也可急性或亚急性起急性或亚急性起病病 在在抗结核抗结核及对症治疗基础上及对症治疗基础上给予给予101030mg30mg d-1d-1地地塞塞米松米松冲击治疗，根据患者病情冲击治疗，根据患者病情，7d7d后后逐渐减量逐渐减量，5 57d7d减量减量1 1次次，每次减，每次减量量2 23mg3mg，最长使用时间最长使用时间为为1010周周。成人常选用泼。成人常选用泼尼尼松松60mg60mg口服，口服，3 34 4 周后周后逐渐减逐渐减量量，2 23 3周周内停药内停药沈春明，赵刚.糖皮质激素在结核性脑膜炎治疗中的初步探讨J.中 华全科医学，2011, 03: 401新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 是是CNSCNS最最常见的常见的真菌真菌感染，病情重，病死率感染，病情重，病死率高高 回顾回顾性分析性分析4545例例新型隐球菌新型隐球菌脑膜炎患者脑膜炎患者的的治疗治疗方案方案 前期前期治疗用治疗用两性霉素两性霉素B B加加氟康氟康唑或唑或氟氟胞嘧啶胞嘧啶 后期后期治疗用治疗用氟康唑或伊曲康唑氟康唑或伊曲康唑，配合，配合使用使用GCGC 采用采用该方案该方案的的4040例例患者治愈患者治愈，GCGC在在治疗中不仅治疗中不仅可以减轻可以减轻两性霉素两性霉素B B的的不良反应并不良反应并改善改善症状，症状，对颅内高压及后期治疗中各种不明原因对颅内高压及后期治疗中各种不明原因的症状的症状也都有较好的控制作用也都有较好的控制作用 潘炜华，刘晓刚，温海.糖皮质激素在隐球菌性脑膜炎治疗中的应用研 究J.临床皮肤科杂志，2004, 33(8):465-4672 2、中枢神经系统脱髓鞘疾病、中枢神经系统脱髓鞘疾病 多发性硬化多发性硬化 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病多发性硬化多发性硬化(MS)(MS) 是是一种免疫介导的中枢神经系统一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎慢性炎性脱髓性脱髓鞘性鞘性疾病疾病 急性急性复发期行短期复发期行短期大大剂量剂量GCGC冲击冲击治疗，对无效或治疗，对无效或不能耐受者可行不能耐受者可行血浆置换或血浆置换或静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 缓解缓解期可应用的一线治疗药物为期可应用的一线治疗药物为干扰素干扰素- -、醋酸醋酸格拉默，二线药物米托恩醌和那他珠格拉默，二线药物米托恩醌和那他珠单抗单抗 临床临床常用两种常用两种方法方法 病情病情较轻者较轻者，甲泼，甲泼尼龙尼龙1g1g d-1d-1加入生理盐水加入生理盐水500mL500mL，静静滴滴3 34h4h，共，共3 35d5d后后停停药药 病情病情较重者较重者，从从1g1g d-1d-1开始开始，共，共冲击冲击3 35d5d，以后以后剂量阶梯依次减半，每个剂量剂量阶梯依次减半，每个剂量使用使用2 23d3d，直至停，直至停药，原则上总疗程不药，原则上总疗程不超过超过3 3周周李梦秋，胡佳，司洋，等.多发性硬化治疗措施的临床证据评价J.中 国现代神经疾病杂志，2012, 12, (2): 152-154视神经脊髓炎视神经脊髓炎(NMO)(NMO) 是是免疫介导的主要累及视神经免疫介导的主要累及视神经和脊髓和脊髓的的原发性原发性CNSCNS脱髓鞘病脱髓鞘病 激素冲击激素冲击治疗仍是急性发作期的首选治疗治疗仍是急性发作期的首选治疗措施措施 急性发作急性发作期首选大剂量期首选大剂量甲泼尼龙甲泼尼龙冲击疗法，能加冲击疗法，能加速速病情缓解病情缓解，从从1g1g d-1d-1开始，开始，ivgttivgtt，3 34h4h，共，共3d3d，剂量剂量阶梯依次阶梯依次减半，甲泼尼龙停用后改为口减半，甲泼尼龙停用后改为口服泼尼服泼尼松松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1 ，逐渐减，逐渐减量量 对对激素依赖性激素依赖性患者，激素减患者，激素减量过程量过程要慢，每周要慢，每周减减5mg5mg，至维持至维持量量151520mg20mg d-1d-1 ，小剂量小剂量激素维持激素维持时间应较多发性硬化长时间应较多发性硬化长一些一些 Scott TF, Frohman EM. De Seze J, et al. Evidence-based guideline: clinical evaluation and treatment of transverse myelitis J. Neurology, 2011, 77:2128-2134急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(ADEM)(ADEM) 是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或感染后、出疹后或疫苗接种疫苗接种后后 静脉大剂量静脉大剂量皮质类固醇（甲基泼尼松龙）皮质类固醇（甲基泼尼松龙）激素治疗可以改善疾病的预后激素治疗可以改善疾病的预后 静滴甲泼尼龙静滴甲泼尼龙5005001000mg1000mg d-1d-1或地塞米松或地塞米松20mg20mg d-1d-1进行冲击治疗，以后逐渐减量为进行冲击治疗，以后逐渐减量为泼尼松口服泼尼松口服 王育新，李效兰.急性播散性脑脊髓炎的治疗与预后J. 医学综述 2009, 15,: 2325-2327脊髓疾病脊髓疾病 急性脊髓炎急性脊髓炎是指各种感染后引起自身免疫反应是指各种感染后引起自身免疫反应所致所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横横贯性脊髓炎，以贯性脊髓炎，以损伤平面以下损伤平面以下肢体肢体瘫痪、传导瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为束性感觉障碍和尿便障碍为特征特征 急性急性期可期可采用大采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗剂量甲泼尼龙冲击治疗，5005001000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，连用，连用3 35d5d，有可能控制有可能控制病情进展，也可用地塞米病情进展，也可用地塞米松松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，7 74d4d为为一一疗程疗程 使用上述药物使用上述药物后改用泼尼松，后改用泼尼松，按按1mg1mg kg-1kg-1或成人或成人60mg60mg d-1d-1口服口服，维持维持4 46 6周周逐渐减量停药。逐渐减量停药。姜树东，王彦辉，李想.甲基强的松龙对大鼠脊髓损伤后神经细胞凋亡 的影响及其机理J.中国脊柱脊髓杂志，2006, 16:53-58. 赵永青，苏衍萍，韩凤岳.甲基强的松龙对急性脊髓损伤神经元保护作 用的实验研究J. 中华神经外科杂志.2005, 21(6): 367-370周围神经疾病周围神经疾病 特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 吉兰吉兰- -巴雷综合征巴雷综合征特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹 亦亦称为称为面神经炎或贝尔麻痹面神经炎或贝尔麻痹，是，是因茎乳孔内面因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性神经非特异性炎症所致的周围性面瘫面瘫 治疗包括治疗包括抗病毒、激素、营养神经抗病毒、激素、营养神经、改善、改善血循血循环、物理疗法、中医疗法环、物理疗法、中医疗法等，在各种治疗等，在各种治疗手段手段中中，及时使用激素尤为，及时使用激素尤为重要重要 早期早期大剂量应用大剂量应用激素类激素类药物可以抑制组织炎性反药物可以抑制组织炎性反应，脱水消肿，减轻神经应，脱水消肿，减轻神经受压受压，有利于神经，有利于神经恢复恢复 急性急性期期尽早尽早使用使用GCGC，如地塞如地塞米松米松101020mg20mg d-1d-1，连用连用7 710d,10d,逐渐逐渐减量。口服泼减量。口服泼尼松尼松30mg30mg d-1d-1，顿顿服或服或分分2 2次次口服口服，1 1周周后渐停用。后渐停用。 Mars KE, Hammarstedt L, Berg T, et al. Early deterioration in Bells palsy: prognosis and effect of prednisolone J. Otol Neurotol, 2010, 31(9):1503-1507吉兰吉兰- -巴雷综合征巴雷综合征(G-BS)(G-BS)是是一种自身免疫介导的一种自身免疫介导的周围神经周围神经疾病，主要损害多数脊神经根疾病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常和周围神经，也常累及脑神经累及脑神经 有循证医学证据的治疗：血浆置换或静脉注射免疫球蛋白有循证医学证据的治疗：血浆置换或静脉注射免疫球蛋白 可可使用甲泼使用甲泼尼龙尼龙500mg500mg d-1d-1，ivgttivgtt，连用，连用5d5d后后逐渐减量，或地塞逐渐减量，或地塞米松米松10mg10mg d-1d-1 ，ivgttivgtt，7 710d10d为为一个一个疗程疗程GCGC是慢性是慢性吉兰吉兰- -巴雷巴雷综合征（综合征（CIDPCIDP）首选）首选治疗治疗药物药物 甲甲泼泼尼龙尼龙5005001000mg1000mg d-1d-1，静脉滴注，静脉滴注，连续连续3 35d5d后后逐渐逐渐减量减量或或直接改口服泼尼直接改口服泼尼松松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1 ，维持，维持1 12 2月月后逐渐减后逐渐减量量 或或地塞米地塞米松松101020mg20mg d-1d-1，静脉滴注，静脉滴注，连续连续7d7d，然后改为泼尼然后改为泼尼松松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1，清晨，清晨顿服，顿服，维持维持1 12mg2mg后后逐渐减逐渐减量量 也也可以直接口服可以直接口服泼尼松泼尼松1mg1mg (kg(kg d)-1d)-1，清晨顿服，清晨顿服，维持维持1 12 2月月后后逐渐减量逐渐减量 上述上述疗法口服泼尼松减量直至小疗法口服泼尼松减量直至小剂量剂量(5(510mg)10mg)均均需维持半年以上需维持半年以上，再酌情停，再酌情停药药 徐和金，杨云珠，胡金桥，等.糖皮质激素治疗格林-巴利综合征的疗效 观察J. 实用临床医学，2008, 9(8):35-37神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病 重症肌无力重症肌无力 多发性肌炎多发性肌炎重症肌无力重症肌无力(MG)(MG)是一种神经是一种神经- -肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由于神经由于神经- -肌肉接头肌肉接头突触后膜突触后膜上上AChRAChR受损引起受损引起GCGC对于对于MGMG患者起到免疫功能的调节作用，并且患者起到免疫功能的调节作用，并且GCGC还能刺激还能刺激CD8+CD8+细胞的细胞的活性，并加强对活性，并加强对B B细胞的抑制作用，由此降低细胞的抑制作用，由此降低CD4+/CD8+CD4+/CD8+的比值，控制的比值，控制B B细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控细胞分泌抗体，对体液免疫进行调控临床常用的治疗方法：临床常用的治疗方法： 冲击疗法冲击疗法：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙：适用于住院危重病例、已用气管插管或呼吸机者。甲泼尼龙1000mg1000mg，ivgttivgtt，1 1次次/d, /d, 连用连用3 35d5d，随后地塞米松，随后地塞米松101020mg20mg，ivgttivgtt，1 1次次/d/d，连用，连用7 710d10d。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松。临床症状稳定改善后，停用地塞米松，改为泼尼松6060100mg100mg隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至隔日顿服。当症状基本消失后，逐渐减量至5 515mg15mg 长期维持长期维持，至少，至少1 1年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治年以上。若病情波动，则需随时调整剂量。大剂量类固醇激素治疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意疗初期可使病情加重，甚至出现危象，应予注意 小剂量递增法小剂量递增法：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松：从小剂量开始，隔日每晨顿服泼尼松20mg20mg，每周递增，每周递增10mg10mg，直至隔日每晨顿服，直至隔日每晨顿服606080mg80mg，待症状稳定改善，待症状稳定改善4 45d5d后，逐渐减量后，逐渐减量至隔日至隔日5 515mg15mg维持数年。此法可避免用药初期病情加重维持数年。此法可避免用药初期病情加重张根平.糖皮质激素在重症肌无力治疗中的应用J.临床医学，2015, 35(2): 58-60贾建平，陈生弟.神经病学（全国高等学校教材）M. 北京：人民卫生 出版社，2013; 238-239多发性肌炎多发性肌炎 是是一组多种病因引起的弥漫性一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌骨骼肌炎症性疾病，炎症性疾病，发病与发病与细胞和体液免疫异常细胞和体液免疫异常有关有关 GCGC为为多发性肌炎首选多发性肌炎首选药物药物 泼泼尼尼松松1 11.5mg/(kg1.5mg/(kg d)d)，最大最大剂量剂量100mg100mg d-1d-1。逐渐。逐渐慢慢慢慢减量，一般减量，一般每每2 2周减周减5mg5mg，至，至30mg30mg d-1d-1时改为时改为4 48 8周减周减2.52.55mg5mg，最后达到维持最后达到维持量量101020mg20mg d-1d-1，维持，维持1212年年 应应特别注意激素量不足时肌炎特别注意激素量不足时肌炎症状症状不易控制，减量太不易控制，减量太快则症状易快则症状易波动波动 急性急性或重或重症患者症患者可首选大剂量甲泼可首选大剂量甲泼尼龙尼龙1000mg1000mg静静滴滴，1 1次次/d/d，连用，连用3 35d5d，长期，长期GCGC治疗治疗应预防其不良反应，应预防其不良反应，给给予低糖予低糖、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，、低盐和高蛋白饮食，用抗酸剂保护胃黏膜，注意注意补假和补假和维生素维生素D D等等 张金彪，冯殿福.多发性肌炎和皮肌炎的诊断与治疗进展J.医学综 述，2005, 11(12):1132-1134其他其他 急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳中毒迟发性脑病 其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态等也可使用态等也可使用急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳中毒迟发性脑病 高压氧高压氧与激素早期联合与激素早期联合应用应用可有效可有效治疗治疗COCO中毒中毒，早期使用激素可有效，早期使用激素可有效降低降低COCO中毒中毒迟发性脑病迟发性脑病的发生且不增加发生激素的发生且不增加发生激素相关并发症相关并发症的的风险风险 但但目前尚不能证实目前尚不能证实早期使用激素早期使用激素可降低可降低患者病患者病死死率率 除除给予常规补液、神经营养、给予常规补液、神经营养、抑酸抑酸、改善微循、改善微循环、高压氧等治疗环、高压氧等治疗外外 通常通常加用激素加用激素具体具体治疗方案：地塞米松磷酸钠治疗方案：地塞米松磷酸钠注注射液射液20mg20mg入入液液静滴，静滴，1 1次次/d/d，连用，连用3d3d，3d3d后改为后改为10mg10mg入入液静滴液静滴，1 1次次/d/d，继续继续使用使用4d4d，共共使用使用7d7d 李海军，张铭，张东勤，等.早期激素干预对一氧化碳中毒迟发性脑病的 影响J.临床急诊杂志，2015,16(4):256-259其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛其他如颅内肿瘤、脑外伤、偏头痛持续状态持续状态等也等也可使用可使用 由于由于GCGC生理、药理作用机制广泛，因此在生理、药理作用机制广泛，因此在临床中广泛应用，涉及到机体多个系统及临床中广泛应用，涉及到机体多个系统及应用领域应用领域 依据依据GCGC药理学基础、作用原理、适应证与药理学基础、作用原理、适应证与禁忌证，在临床应用禁忌证，在临床应用GCGC时必须遵循相关原时必须遵循相关原则，全面掌握临床适应证、合理用药方案则，全面掌握临床适应证、合理用药方案并及时进行随访及监测，从而促进并及时进行随访及监测，从而促进GCGC的临的临床应用安全而有效床应用安全而有效谢谢！谢谢！