《慢性阻塞性肺疾病》

临床医学概要临床医学概要 第二章第二章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 第二节第二节 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 临床医学概要 临床医学概要 学习目标与要求学习目标与要求 掌握掌握 慢阻肺的临床表现及治疗要点慢阻肺的临床表现及治疗要点 熟悉熟悉 慢阻肺的实验室检查慢阻肺的实验室检查 了解了解 慢阻肺的病因和发病机制慢阻肺的病因和发病机制 临床医学概要 临床医学概要 重点与难点重点与难点 重点重点 慢阻肺的临床表现治疗要点慢阻肺的临床表现治疗要点 难点难点 慢阻肺临床分期慢阻肺临床分期 临床医学概要 临床医学概要 一、概念 概念概念 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指一种）是指一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关有害颗粒的异常炎症有关 临床医学概要 临床医学概要 概述概述 COPD COPD 是一种是一种可以预防、可以治疗可以预防、可以治疗的疾病状态的疾病状态, ,以以不完全可逆不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟），肺部产生异常的气体（主要是吸烟），肺部产生异常的炎症炎症反应，反应，从而产生从而产生气流受限气流受限，常常进行性加重。虽然，常常进行性加重。虽然COPDCOPD影影响肺，但也可以引起显著的响肺，但也可以引起显著的全身效应全身效应。 定义强调：定义强调： 1 1、 以气流受限代替以往的气道阻塞以气流受限代替以往的气道阻塞 2 2、COPDCOPD患者气道异常主要由炎症反应引起。患者气道异常主要由炎症反应引起。 3 3、除烟草外，其他多种微粒也可引起、除烟草外，其他多种微粒也可引起COPDCOPD。 气流受限气流受限：吸入支气管扩张剂后：吸入支气管扩张剂后FEVFEV1 180%80%预计预计值，值，FEVFEV1 1/FVC /FVC 70%70%，不完全可逆，不完全可逆。 临床医学概要 临床医学概要 常见病和多发病常见病和多发病 患病率和病死率均高患病率和病死率均高 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量和生活质量 WHOWHO资料显示资料显示 死亡率居所有死因的死亡率居所有死因的第第4 4位位 至至20202020年年COPDCOPD将成为世界疾病将成为世界疾病经济负担经济负担的第的第五位五位 19921992年我国北部和中部地区调查，其患病率年我国北部和中部地区调查，其患病率占占1515岁以上人群的岁以上人群的3%3% 临床医学概要 临床医学概要 COPDCOPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症支气管壁的慢性、非特异性炎症 每年咳嗽、咳痰达每年咳嗽、咳痰达3 3个月以上，连续个月以上，连续2 2年或更长，并年或更长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊断 肺气肿肺气肿 肺部肺部终末细支气管终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的并伴有肺泡壁和细支气管的破坏破坏而无明显的肺纤维而无明显的肺纤维化。“破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，化。“破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 临床医学概要 临床医学概要 1 1、支气管哮喘的发病机理与治疗反应和、支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPDCOPD不同，因此是一种不同的临床疾病。不同，因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。别，但应按照哮喘治疗。 2 2、哮喘和、哮喘和COPDCOPD在普通人群中高的患病率导致在许多个体两种疾病同时存在。在普通人群中高的患病率导致在许多个体两种疾病同时存在。 3 3、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气管、已知病因或具有特异病理表现并伴有不可逆气流受限的一些疾病，如：支气管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在COPDCOPD定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。 临床医学概要 临床医学概要 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限流受限不能完全可逆不能完全可逆时，诊断为时，诊断为COPDCOPD 如无气流受限，不能诊断为如无气流受限，不能诊断为COPDCOPD 支气管哮喘不属于支气管哮喘不属于COPDCOPD 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于闭塞性细支气管炎等均不属于COPDCOPD 临床医学概要 临床医学概要 二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1 1、环境因素、环境因素 吸烟（主动、被动）：重要因素吸烟（主动、被动）：重要因素 损伤气道上皮细胞和损伤气道上皮细胞和 纤毛运动黏液分泌增多净化力下降纤毛运动黏液分泌增多净化力下降 大气污染大气污染( (室内室外室内室外) ) 职业职业 感染：感染：COPDCOPD发生发展的重要因素发生发展的重要因素之一之一 2 2、宿主因素、宿主因素 1 1抗胰蛋白酶：抗酶减少或灭活，先天缺乏抗胰蛋白酶：抗酶减少或灭活，先天缺乏 氧化应激：使氧化应激：使蛋白酶抗蛋白酶系统蛋白酶抗蛋白酶系统失衡，破坏生物大分子（蛋失衡，破坏生物大分子（蛋 白质核酸等）细胞功能障碍和死亡白质核酸等）细胞功能障碍和死亡 植物神经功能紊乱，营养不良、气候突变等植物神经功能紊乱，营养不良、气候突变等 炎症机制炎症机制 各种炎症介质细胞参与各种炎症介质细胞参与 临床医学概要 临床医学概要 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 COPD发病机理至今尚不明了。目前认为与发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：下面三大因素有关： （一）、气道炎症（一）、气道炎症 （二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡（二）、蛋白酶与抗蛋白酶的失衡 （三）、氧化与抗氧化的不平衡（三）、氧化与抗氧化的不平衡 临床医学概要 临床医学概要 一、吸烟：发病的重要因素吸烟：发病的重要因素 烟烟 草草 （焦油、尼古丁和氢氰酸等）（焦油、尼古丁和氢氰酸等） 损伤气道上皮细胞，纤毛损伤气道上皮细胞，纤毛运动减退和巨噬功能降低运动减退和巨噬功能降低 粘液腺肥大、杯状细胞增粘液腺肥大、杯状细胞增生，粘液分泌多，气管净生，粘液分泌多，气管净化力下降化力下降 使副交感功能亢进，支气使副交感功能亢进，支气管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限 支气管粘膜充血水肿，支气管粘膜充血水肿，粘液积聚，易于感染粘液积聚，易于感染 OROR增多，诱导增多，诱导PMNPMN释放蛋释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成气肿形成 临床医学概要 临床医学概要 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的染，均可产生与吸烟无关的COPDCOPD 空气污染空气污染 SOSO2 2、NONO2 2、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件为细菌感染增加条件 临床医学概要 临床医学概要 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 感染因素：感染因素：COPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌拉菌及葡萄球菌 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡： 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（1AT）使组织结构破坏产生肺气肿使组织结构破坏产生肺气肿 其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病能参与发病 临床医学概要 临床医学概要 二、病因及发病机制二、病因及发病机制 早期气管早期气管、支气管黏膜损伤支气管黏膜损伤，上皮细胞坏死杯状上皮细胞坏死杯状细胞和黏液腺增生细胞和黏液腺增生，分泌增多分泌增多 中期支气管壁逐渐失去支撑而塌陷使支气管腔狭中期支气管壁逐渐失去支撑而塌陷使支气管腔狭窄窄，分泌物潴留而继发感染分泌物潴留而继发感染 晚期管腔僵硬晚期管腔僵硬、塌陷塌陷，病变蔓延至细支气管和肺病变蔓延至细支气管和肺泡使肺组织结构被破坏泡使肺组织结构被破坏 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 1症状：症状： (1)慢性咳嗽： 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 临床医学概要 临床医学概要 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰 (3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 临床医学概要 临床医学概要 (4)喘息和胸闷：不是喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。合并感焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。染时可咳血痰或咯血。 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 2、体征、体征 急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失部及肺底部，咳嗽后可减少或消失 肺气肿时呈现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤肺气肿时呈现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱减弱 叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长等体征等体征 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 COPD 病程分期病程分期 急性加重期：短期内出现咳急性加重期：短期内出现咳、痰痰、喘或气短喘或气短加重加重，痰量增多痰量增多，呈脓性或黏液脓性呈脓性或黏液脓性，可伴可伴有发热有发热 稳定期：指咳嗽稳定期：指咳嗽、咳痰咳痰、气短等症状稳定或气短等症状稳定或轻微轻微 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 COPD 病程分期病程分期 急性加重期：短期内出现咳急性加重期：短期内出现咳、痰痰、喘或气短喘或气短加重加重，痰量增多痰量增多，呈脓性或黏液脓性呈脓性或黏液脓性，可伴可伴有发热有发热 稳定期：指咳嗽稳定期：指咳嗽、咳痰咳痰、气短等症状稳定或气短等症状稳定或轻微轻微 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现三、临床表现 并发症并发症 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自发性气胸自发性气胸 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 临床医学概要 临床医学概要 四、辅助检查四、辅助检查 肺功能检查肺功能检查 对诊断对诊断COPD有重要意义。有重要意义。 FEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标：是评价气流受限的敏感指标 FEVFEV1 1/FVC/FVC70%70%确定不完全可逆的气流受限确定不完全可逆的气流受限 X线检查线检查 可见两肺纹理粗乱，呈网状或条索状阴影，以两可见两肺纹理粗乱，呈网状或条索状阴影，以两 肺下野明显。肺气肿时肺下野明显。肺气肿时X线表现为胸廓扩张，两肺线表现为胸廓扩张，两肺野的透亮度增加。野的透亮度增加。 临床医学概要 临床医学概要 四、辅助检查四、辅助检查 血液检查血液检查 合并急性感染时合并急性感染时，白细胞总数增高和中性粒细胞增高白细胞总数增高和中性粒细胞增高。 痰液检查痰液检查 涂片或培养可找到致病菌涂片或培养可找到致病菌。 血气分析血气分析 急性发作期动脉血氧分压急性发作期动脉血氧分压（PaO2）降低降低，进一步发展出进一步发展出现二氧化碳分压现二氧化碳分压（PaCO2）升高升高。 静息状态下在海平面呼吸空气条件下静息状态下在海平面呼吸空气条件下，动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mmHg ， 提 示 呼 吸 衰 竭提 示 呼 吸 衰 竭 。 如如 PaO270 mmHg，pH15h/d15h/d 适应征：适应征： PaO255mmHgPaO255mmHg或或SaO288%SaO288%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症 PaO2PaO2在在5555-60mmHg60mmHg或或SaO289%SaO255%55%） 治疗目标：休息、睡眠和活动过程中维持治疗目标：休息、睡眠和活动过程中维持SpOSpO2 290%90%。 临床医学概要 临床医学概要 COPD稳定期治疗目的 减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降 改善活动能力，提高生活质量改善活动能力，提高生活质量 降低病死率降低病死率 临床医学概要 临床医学概要 七、预防七、预防 避免发病的高危因素避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体急性加重的诱因及增强机体免疫力免疫力 戒烟戒烟 控制职业和环境污染控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染 流感疫苗流感疫苗、肺炎链球菌疫苗肺炎链球菌疫苗 对高危人群对高危人群，定期肺功能监测定期肺功能监测 临床医学概要 临床医学概要 病例摘要：患者男性病例摘要：患者男性，65岁岁，农民农民。慢性咳嗽慢性咳嗽、咳痰咳痰、喘息喘息30余年余年，加重加重5天来院就诊天来院就诊。患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰咳痰，有时伴有喘息有时伴有喘息，咳痰量不多咳痰量不多，痰为白色泡沫样痰为白色泡沫样，有时有时为脓痰为脓痰。5天前又因感冒天前又因感冒，上述症状加重上述症状加重，同时伴有发热同时伴有发热，咳咳痰带血丝痰带血丝，活动时胸闷活动时胸闷，气短气短。既往有长期吸烟史既往有长期吸烟史。查体：查体：体温体温38.0。双肺可闻及散在干性罗音双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少咳嗽后可减少。血血常规白细胞总数常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞中性粒细胞0.78。胸部胸部X线摄片：线摄片：两肺纹理增粗两肺纹理增粗、紊乱紊乱，肺透亮性增加肺透亮性增加。 分析分析（1）最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么？（2）何种检查最有可能获何种检查最有可能获得确诊得确诊？（3）该患者的治疗措施是什么该患者的治疗措施是什么？ 临床医学概要 临床医学概要 温馨提示： 本PPT课件下载后，即可编辑修改， 也可直接使用。 （希望本课件对您有所帮助）