《儿科学》教案绪论、生长发育（可编辑）

儿科学教案-绪论、生长发育 绪论、生长发育教 案授课时间授课地点授课对象授课主题儿科学概论、生长发育授课老师职称内 容 备 注(包括分配时间、具体举例等)同学们好: 今天我们开始儿科学的学习。儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学。它的服务对象是体格和智能处于不断生长发育中的小儿,其生理、病理等方面都与成人有所不同,而且具有动态的特点。 第一节 儿科学的任务和范围 一儿科学的任务 儿科学的任务是不断探索儿科医学理论并在实践中总结经验,提高疾病防治水平,降低儿童发病率和死亡率,增强儿童体质,保障儿童健康,提高中华民族的整体素质。 二儿科学的范围 凡是涉及小儿时期健康和卫生的问题都属于儿科学的范围。按其工作性质,可分为预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学即儿科诊疗学。 预防儿科学突出“预防为主”在小儿时期的重要性。除了对传染病的预防外,它的范围还包括其它器质性和精神情绪疾病的预防;对象包括自胎儿至青少年各年龄阶段的小儿;内容包括增强体质,提高免疫机能,加强心理卫生,预防行为偏离和精神疾病,防止意外,先天遗传代谢疾病的早期筛查和处理等。 发育儿科学是研究和解决小儿生长发育的有关问题,包括体格生长、心理发育、心理性疾病的预防、儿童的学习困难、社交障碍、智能发育迟缓等。 临床儿科学即儿科诊疗学,已派生出各种专业分支如心血管病学、血液病学、神经病学、肾脏病学、内分泌学和遗传病学等。 由于小儿生长发育过程中有一定的阶段性特点,因此儿科学又发展形成了以年龄划分为特征的新专业,如围产医学、新生儿学以及青春期医学等。 , 除了在专业上愈分愈细、愈来愈深入以外,实践证明儿童的许多健康问题还需与社会学、教育学、心理学、护理学、流行病学和医学统计学等学科密切合作才能得以解决,因此,今后多学科的协作势在必行。此外要实现保障和促进儿童健康的目的,普及科学知识也是重要的一环。 第二节 儿科学的基础和临床特点 儿科学的研究和服务对象是小儿。整个小儿阶段一直是处在不断生长发育的过程中,年龄愈小与成人的差别愈大,绝非成人的缩影。在实际工作中掌握各个年龄期小儿的特点是非常重要的。 ? 一、基础医学方面 一解剖 从出生到长大成人,小儿在外观上不断发生变化,如体重、身长高、头围、胸围、臂围等的增长,身体各部分比例的改变,骨骼发育如颅骨缝、囟门的闭合、骨化中心的出现、牙齿的萌出和更替均有一定的规律;内脏器官如心、肝、肾、脾等的大小、位置,以及皮肤、肌肉、神经、淋巴等系统均随年龄的增加而变化。只有熟悉并掌握小儿的正常发育规律,才能判断和识别异常,及时发现偏离、追索发生原因,从而做好保健和医疗工作。 二生理生化 不同年龄的小儿有不同的生理、生化正常数值,如:心率、呼吸、血压常随年龄的增长而有所改变;新生儿期周围血的红、白细胞计数及白细胞分类的正常值有其特点;婴儿代谢旺盛而肾功能较差,故比成人容易发生水和电解质紊乱;小儿贫血时易出现髓外造血,恢复胎儿期的造血功能。 三病理 机体对病原体的反应因年龄的不同而有差异,如:肺炎链球菌所致的肺部感染在婴儿常为支气管肺炎,而年长儿则发生大叶性肺炎;维生素D缺乏时,婴儿生长发育迅速的骨骼即出现佝偻病病理改变,而成人则表现为骨软化症;小儿结核病为原发综合征的病理变化,而成人则不然。 四免疫 小儿的皮肤、粘膜娇嫩,屏障机能差,淋巴系统发育未成熟,体液免疫和细胞免疫也都不如成人健全。新生儿可通过胎盘自母体得到IeG,故生后6个月内患某些传染病的机会较少;6个月后,来自母体的IRC浓度下降,而其自行合成IEC的能力一般要到6-7岁时才达到成人水平。母体12M不能通过胎盘,故新生儿时血清IgM浓度低,易患革兰阴性细菌感染。婴儿期SIzA也缺乏,易患呼吸道及消化道感染。其他体液因子如补体、趋化因子、调理素等的活性和白细胞的吞噬能力也较低。 五营养代谢 小儿生长迅速、代谢旺盛,对营养物质特别是蛋白质、水的需要量比成人相对要大。婴儿每天需要热能为417 kJ/kg100kcd/LR,而成人仅250 U/kR60kcd/kR,因小儿胃肠道的消化功能未趋成熟,故容易造成消化紊乱和营养缺乏。 二、临床方面 一疾病的种类 小儿疾病的种类与成人有很大的不同,如婴幼儿先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见;小儿心脏病中以先天性心脏病为多见,而成人则常见动脉粥样硬化性心脏病;儿童风湿热活动常伴有风湿性心肌炎,而成人则以瓣膜病变为主;中毒型菌痢仅见于小儿;小儿肿瘤疾病中多见急性淋巴细胞性白血病、神经母细胞瘤等,而成人则以其他肿瘤为主。 二临床表现 小儿患急性感染性疾病时往往起病急、来势凶,因缺乏局限能力而易并发败血症;常伴有呼吸,循环衰竭和水、电解质紊乱;病情容易反复波动,变化多端,故应密切观察以便及时处理。新生儿患感染性疾病时常不伴发热,仅表现为反应差,出现黄疽、体温不升,表情呆滞,外周血白细胞数不增或反而降低,且缺乏明确的定位症状和体征。 三诊断 不同年龄阶段小儿疾病的种类、临床表现均有其独特之处。以小儿惊厥为例:发生于新生儿期者多考虑与产伤、窒息、颅内出血或先天异常有关;6个月以内者应考虑是否为婴儿手足搐搦症或中枢神经系统感染;6个月?3岁者常以高热惊厥、中枢神经系统感染可能性为大;而3岁的年长儿的无热惊厥则以癫痫为多见。小儿常不能自诉病情,故除了向家长详细询问病史外,尚应加强观察病情的变化,从而及时掌握第一手资料,以便早期作出确切的诊断和处理。 四治疗 小儿免疫力较差,调节和反应能力也不够成熟,因此容易出现各种并发症。有时几种疾病可同时存在,在治疗主要疾病时,也要注意并发症和并存症的处理。细致的护理和有效的支持疗法也十分重要。 五预后 小儿患病时虽然起病急、来势凶、变化多,但如果诊治及时,恢复也较快。小儿各脏器的修复能力较强,故后遗症一般较成人少见。但年幼、体弱、危重病儿的病情变化迅速,应密切观察,采取有力措施,使之渡过危急时期。 六预防 加强预防工作是降低小儿发病率和死亡率的重要环节,近年来广泛推行计划免疫和加强传染病的管理已使许多小儿传染病的发病率和死亡率明显下降。由于重视儿童保健工作,加强了科学育儿知识的普及,营养不良、贫血、腹泻、肺炎等常见病、多发病的发病率和死亡率也已有显著降低。出生后尽早筛查某些先天性代谢性疾病和及时判断视觉、听觉障碍及智力异常,并加以干预和矫治,从而防止发展成严重伤残,也属于预防的范畴。有些成人的疾病可追溯到儿童时期:如小儿时期的肥胖,可成为成年人高血压,动脉粥样硬化性心脏病的发展基础;成年人的风湿性心瓣膜病多数起源于儿童风湿热;小儿时期的隐匿性肾炎或慢性尿路感染如不彻底治疗即可迁延至成人期,发展为慢性肾功能衰竭。因此加强小儿时期的疾病预防,不仅可增强小儿体质,而且可及时发现和治疗一些潜在的疾病,从而保证成年期的健康。 第三节 各年龄分期 小儿处于连续不断的生长发育过程中,各系统器官组织逐渐长大,功能亦渐趋成熟。从受精卵到发育结束,可根据其解剖、生理、病理等特点,人为地划分为7个不同阶段或年龄期,从而有利于掌握保健和医疗工作的重点。各期之间既有区别,又有联系,我们应以整体、动态的观点来考虑小儿疾病问题和保健措施。 一胎儿期 从精子和卵子结合、新生命的开始,直到小儿出生统称为胎儿期。第1周,受精卵从输卵管移动到子宫腔,同时细胞不断分裂;第2周,从受精卵着床到形成内胚层和外胚层;第3周,形成中胚层;第4周,形成体节,心脏开始跳动,以后器官迅速分化。到出生为胎儿期,是以组织与器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其主要特点。胎龄满37周后出生的小儿为足月儿。 临床上将整个妊娠过程分为3个时期:妊娠早期:从形成受精卵至不满12周,胎儿在此期末基本形成,并可分辨出外生殖器;妊娠中期:自13周至未满28周,胎儿各器官在此期内迅速成长,功能逐渐成熟,胎龄28周时体重约有100幻g,此时肺泡结构基本完善;已具有气体交换的功能,故常以妊娠28周定为胎儿有无生存能力的界限;妊娠晚期:自满28周至婴儿出生,此期胎儿以肌肉发育和脂肪积累为主,体重迅速增加。 胎儿完全依靠母体而生存。由于胎盘和脐带的异常或其他原因引起的胎儿缺氧、各种感染、理化因素刺激,或孕妇营养不良、吸烟酗酒、心理创伤等不利因素均可使胎儿生长发育障碍,并导致死胎、流产、早产或先天畸形等严重后果,因此加强孕期保健和胎儿保健十分重要。 二新生儿期 自出生后脐带结扎起到刚满28天为止的4周称为新生儿期,出生不满7天的阶段称新生儿早期。新生儿期是婴儿生后适应外界环境的阶段,此时小儿开始独立生活,内外环境发生了剧烈变化,由于其生理调节和适应能力还不够成熟,因此发率高,死亡率也高约占婴儿死亡率的1/2-2/3,尤其以生后第1周死亡率最高。新生儿死亡多数是可以预防的,新生儿期保健特别强调加强护理,如保暖、喂养、消毒隔离、清洁卫生等。 围生期包括胎儿期的一部分和新生儿期的一部分或全部,国内普遍采用的定义是指胎龄满28周体重1 000l至生后7足天,这一时期包括了胎儿晚期、分娩过程和新生儿早期,是小儿经历巨大变化、生命遭受最大危险的时期。围生期死亡率是衡量一个国家或地区的产科和新生儿科质量、乃至该地区卫生水平的一项重要指标,重视优生优育必需抓好围生期保健。 三婴儿期 从出生到满1周岁以前为婴儿期,这阶段小儿以乳汁为主要食品,故又称为乳儿期。这是小儿出生后生长发育最迅速的时期,身长在一年中增加50%,体重增加2倍;脑发育也很快,1周岁时已开始学走,有利于主动接触周围事物,并能听懂一些话和有意识地发几个音。由于生长迅速,小儿对营养素和能量的需要量相对较大,但由于其消化吸收功能尚不够完善,因此容易发生消化紊乱和营养不良;后半年因经胎盘所获得的被动免疫力逐渐消失,故易患感染性疾病。在此阶段提倡母乳喂养十分重要,还需有计划地接受预防接种,完成基础免疫程序,并应重视卫生习惯的培养。 四幼儿期 1周岁以后到满3周岁之前称为幼儿期,此时小儿生长速度稍减慢假活动范围增大,接触周围事物增多,故智能发育较快,语言、思维和交往能力增强,但对各种危险的识别能力不足,故应注意防止意外创伤和中毒。其膳食也从乳汁转换到饭菜,并逐步向成人饮食过渡,应注意防止营养不良和消化紊乱。由于活动范围增大而自身免疫力尚不够健全,故仍应注意防止传染病。 五学龄前期 3周岁以后第4年到6-7岁人小学前为学龄前期。小儿在此阶段生长速度较慢,每年体重约增加2kz,身高约增加5em,但智能发育更趋完善,好奇多问,模仿性强。由于该时期的小儿具有较大的可塑性,因此要注意培养其良好的道德品质和生活习惯,为人学作好准备。学龄前儿童防病能力有所增强,但因接触面广,仍可发生传染病和各种意外,并易罹患免疫性疾病,如急性肾炎、风湿热等。 六学龄期 从6-7岁入学起到12-14岁进入青春期为止称为学龄期,此期小儿体格生长稳步增长,除生殖系统以外的其他器官发育到本期末已接近成人水平。脑的形态发育基本完成,智能发育进一步成熟,早年掌握的运动功能被发展到用于目的明确的活动,如体育竞赛等;由于求知能力加强,理解、分析、综合能力逐步完善,因此是接受科学文化教育的重要时期。发病率在这个时期有所降低,但要注意防止近视眼和龋齿;端正坐、立、行的姿势;安排有规律的生活、学习和锻炼,保证足够的营养和睡眠;防治精神、情绪和行为等方面的问题。 七青春期 从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩一般从11-12岁到17-18岁,男孩从13-14岁开始到18-20岁,但个体差异较大,也有种族的差异。在此阶段中由于性激素的作用使生长发育速度明显加快、性别差异显著:男性肩宽、肌肉发达、声音变粗、长出胡须;而女性则骨盆变宽、脂肪丰满;到晚期,女孩出现月经,男孩发生遗精。此时由于神经内分泌调节不够稳定,可出现良性甲状腺肿、贫血,女孩出现月经不规则、痛经等;由于与社会接触增多,外界环境对其影响越来越大,常可引起心理、行为、精神等方面的不稳定。在保健方面,除了要保证供给足够的营养以满足生长发育迅速增加所需和加强体格锻炼、注意休息以外,尚应根据其心理特点,加强教育和引导,使之树立正确的人生观和培养优良的道德品质,此时期也是学习文化和科学知识的最好时期,因此必须高度重视青春期卫生保健工作,从而保证青少年的身心健康。 第三节 生长发育规律 人体的生长发育是指从受精卵到成人期的整个过程。生长发育是儿童不同于成人的重要特点,生长是指小儿身体各器官、系统的长大和形态变化,可以用测量方法表示其量的变化;发育是指细胞、组织、器官的分化完善与功能上的成熟。生长和发育两者紧密相关,生长是发育的物质基础,而身体、器官、系统的发育成熟状况又反映在生长的量的变化上。人体各器官、系统生长发育的速度和顺序都遵循一定的规律进行,儿科临床工作者必须充分熟悉这种规律性始能对小儿的生长发育状况作出正确的评价和提出指导措施。 一生长发育是连续的过程 生长发育在整个小儿时期不断进行,但各年龄阶段生长发育的速度不同,如体重和身长在生后第一年,尤其在前三个月增加很快,出现生后的第一个生长高峰;第二年以后生长速度逐渐减慢;至青春期生长速度又加快、出现第二个生长高峰。 二各系统器官发育不平衡 人体各系统的发育顺序遵循一定规律,有各自的生长特点。神经系统发育较早,脑在生后2年内发育较快;淋巴系统在儿童期生长迅速,春春期前达高峰,此后逐渐降达成人水平;生殖系统发育较晚;其他如心、肝、肾、肌肉等系统增长基本与体格生长平行。 三生长发育的一般规律 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是:先抬头、后抬胸,再会坐、立、行由上到下;从臂到手,从腿到脚的活动由近到远;从全掌抓握到手指拾取由粗到细;先画直线后画圆、图形由简单到复杂;先会看、听、感觉事物,认识事物,再发展到有记忆、思维、分析和判断由低级到高级。 四生长发育的个体差异 小儿生长发育虽按一定的规律发展,但在一定范围内受遗传、营养、教养、环境的影响而存在相当大的个体差异,每个人的生长“轨道”不会完全相同。 因此,儿童的生长发育水平有一定的范围,所谓的正常值不是绝对的,必须考虑影响个体的不同的因素,才能作出正确的判断。 第四节 影响生长发育的因素 一遗传 小儿生长发育的特征、潜力、趋向等都受到父母双方遗传因素的影响;种族和家族的遗传信息影响深远,如皮肤、头发的颜色、面型特征、身材高矮;性成熟的迟早以及对疾病的易感性等都与遗传有关;遗传性代谢缺陷病、内分泌障碍、染色体畸变等更可严重影响小儿生长发育。 二性别 男、女孩生长发育各有其规律与特点,如女孩的青春期开始约较男孩早2年,但其最终成人期平均身高、体重却较男孩小,这是因为男孩青春期虽然开始较晚;但其延续时间较女孩为长,故最终体格发育明显超越女孩;又如女孩的语言、运动发育略早于男孩等。故在评估小儿生长发育水平时应分别按男、女孩标准进行。 三营养 小儿的生长发育必须有完善的营养素供给,充足和调配合理的营养素可使生长潜力得到最好的发挥。宫内营养不良的胎儿不仅体格生长落后,还严重影响脑的发育;出生后营养不良,特别是第l-2年的严重营养不良,可影响体重、身高的增长,使机体的免疫、内分泌和神经等调节功能低下。 : : 四疾病 疾病对生长发育的干扰作用十分明显,急性感染常使体重减轻;长期慢性疾病则影响体重和身高的发育;内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓;先天性心脏病、肾小管酸中毒、糖原累积病等先天性疾病对生长发育的影响更为明显。 五孕母情况 胎儿在宫内的发育受孕母的生活环境、营养、情绪和疾病等各种因素的影响。妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天畸形;孕母严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓;孕母受到某些药物、放射线辐射、环境毒物和精创伤等影响者,可导致胎儿发育受阻。 , 六生活环境 家长和儿科临床工作者不能忽视生活环境对儿童健康的重要作用。良好的居住环境,包括:阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪音、住房宽敞等。健康的生活习惯和科学的护理、正确的教养和体育锻炼、完善的医疗保健服务等都是保证儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。 综上所述,遗传决定了生长发育的潜力,这种潜力又受到众多外界因素的作用与调节,两方面共同作用的结果决定了每一个体的生长发育水平。作为儿科医务保健人员必须充分熟悉这些因素的作用,正确判断和评价小儿生长发育情况,及时发现偏离和不足,追查原因予以纠正,以保证其正常生长发育。 第五节 体格和生长 一体格生长的常用指标 用于临床和研究工作的有体重、身高:长、坐高顶臀长、头围、胸围、上臂围和皮下脂肪等。为了纵向观察和相互比较的需要,这些测量应力求准确,对所用量具和测量方法都有严格规定参阅儿科实习医师手册第三章第一节。 二体格生长的规律 1.体重 体重为各器官、系统、体液的总重量。体重易于准确测量,是反映儿童生长与营养状况的灵敏指标;儿科临床也都用体重作为计算药量、静脉输液量等的依据。新生儿出生体重与其胎次、胎龄、性别和宫内营养状况有关。我国1995年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.3土0.4Kg,女婴为3.20.4kg,与世界卫生组织的参考值一致。出生后由于摄人不足、胎粪排出和水分丢失等可出现暂时性体重下降3%?9%,称为生理性体重下降,约在生后3-4日达最低点,以后逐渐回升,7?10日应恢复到出生时酌体重乙生后如及时喂哺可减轻或避免生理性体重下降的发生。小儿体重的增长不是等速的,年龄愈小、增长速率愈快,出生至6足月呈现第一个增长高峰:出生后前3个月为700-800g/月,其中第一个月可1 000g;4-6个月时为500?600g/月;7-12个月时为300-400g/月。因此,生后3月龄的婴儿体重约为出生时的2倍6kg,12个月龄时婴儿体重约为出生时的3倍9kg,即第一年内婴儿体重在前3个月的增加量相当于后9个月的增加量。生后第二年体重增加2.5-3.5kg,2岁时体重约为出生时的4倍12kg;2岁至青春前期体重增长减慢,年增长值约2kg。进入青春期后,由于性激素和生长激素的协同作用,体格生长又复加快,体重猛增达4-5kg/年,约持续2-3年,是第二个增长高峰期。 为便于临床应用,可按公式粗略估计体重: 6月龄婴儿体重:出生时体重kg月龄X0.7kg; 7-12月龄婴儿体重:6kg+月龄X0.25kg;? 2岁至青春前期体重:年龄X2+7或8Kg。 2.身高长 身高指头顶到足底的全身长度;3岁儿童立位测量不易准确,应仰卧位测量,称身长。立位与仰卧位测量值约相差1-2cm。 身高长增长与种族、遗传、营养、内分泌、运动和疾病等因素有关,但短期的疾病与营养波动不会明显影响身高。身高长的增长规律与体重相似,年龄愈小增长愈快,也出现婴儿期和青春期2个生长高峰。出生时身长平均为50cm,生后第一年身长增长最快,约为25cm,其中前3个月约增长11?12cm,与后9个月的增长量相当。第二年身长增长速度减慢,约lOcm/年左右,即2岁时身长约85cm。2岁以后身高长增长平稳,每年约5-7cm。2-12岁身高长的估算公式为:年龄x7+70cm。身高在进入青春早期时出现第二个增长高峰,其增长速率达儿童期的2倍,持续2?3年。女孩进入青春期较男孩约早2年,故女孩在10?13岁时常较同龄男孩为高;但因男孩的青春发育期虽开始晚,而持续时间较女孩长,故男孩最终成人身高通常较女孩为高。组成身高的头、脊柱和下肢等各部分的增长速度不是一致的,生后第一年头部生长最快,脊柱次之;至青春期时下肢增长最快。故头、躯干和下肢在各年龄期所占身高的比例不同。有些疾病可造成身体各部分的比例失常,这就需要测量上部量从头顶至耻骨联合上缘和下部量从耻骨联合上缘至足底以帮助判断。初生婴儿上部量下部量中点在脐上;随着下肢长骨的增长,中点下移,2岁时在脐下;6岁时在脐与耻骨联合上缘之间;12岁时即位于耻骨联合上缘,即上、下部量相等图2-2。 3.坐高 是由头顶到坐骨结节的高度,3岁儿童取仰卧位测量,称为顶臀长。坐高的增长代表头颅与脊柱的发育。由于下肢增长速度随年龄增加而加快,坐高占身高的百分数即随年龄而下降,由出生时的0.67降到14岁时的0.53。 4.指距 是两上肢水平伸展时两中指尖的距离,代表上肢长骨的生长。正常人指距值略小于身高值,如指距值大于身高值1-2cm,则有长骨生长异常的可能。 5.头围 头围与脑的发育密切相关,胎儿期脑发育居全身各系统的领先地位,故出生时头围相对较大,约33-34cm;在第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm,故1岁时头围为46cm;生后第2年头围增长减慢,2岁时头围48cm;5岁时为50cm,5岁时头围接近成人;约为54-58em。头围测量值在2岁以内最有价值,连续追踪测量比单次测量更重要。较小的头围X?2SD常提示脑发育不良;头围增长过速则常提示脑积水。 6.胸围 胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。出生时胸围平均为32em左右,比头围小1-2cm;1岁左右胸围等于头围岁以后胸围应逐渐超过头围,头围与胸围的增长曲线形成交叉。头围、胸围增长线的交叉时间与儿童的营养和胸廓发育有关,发育较差者头、胸围交叉时间延后。我国1985年调查资料显示男童头、胸围交叉时间是15个月龄,提示我国儿童胸廓发育较落后,除营养因素外,可能与不重视上肢与胸廓锻炼有关。 7;上臂围 上臂围值代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的发育水平,反映了小儿的营养状况。1岁以内上臂围增长迅速,1-5岁期间增长缓慢。在无条件测体重和身高的地方,可测量上臂围以普查5岁小儿的营养状况:13.5cm为营养良好;12.5?13.5cm为营养中等;12.5cm为营养不良。 第六节 各系统的生长发育 一骨骼发育 1.头颅骨发育 颅骨随脑的发育而增长,故较面部骨骼发育为早。可根据头围大小,骨缝和前、后囟闭合迟早等来衡量颅骨的发育。颅骨缝出生时尚分离,约于3?4个月时闭合;前囟对边中点连线长度在出生时约1.5-2.0cm,后随颅骨发育而增大,6个月后逐渐骨化而变小,约在1-1.5岁时闭合;后囟在出生时即已很小或已闭合,至迟约于生后6-8周闭合。前囟检查在儿科临床很重要,早闭或过小见于小头畸形;迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲状腺功能低下症等,前囟饱满常示颅内压增高,见于脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病,而凹陷则见于极度消瘦或脱水者。面骨、鼻骨、下颌骨等的发育稍晚,1?2岁时随着牙齿萌出面骨变长、下颌骨向前凸出,面部相对变长,使婴儿期的颅骨较大、面部较短的圆胖脸形逐渐向儿童期面部增长的脸形发展。 2.脊柱发育 脊柱的增长反映脊椎骨的发育。生后第一年脊柱增长快于四肢,一岁以后四肢增长快于脊柱。新生儿出生时脊柱仅呈轻微后凸;3个月左右随着抬头动作的发育出现颈椎前凸;6个月后能坐时出现胸椎后凸岁左右开始行走时出现腰椎前凸;至6-7岁时这3个脊椎自然弯曲才为韧带所固定。生理弯曲的形成与直立姿势有关,有加强脊柱弹性的作用,是人类的特征。应注意儿童坐、立、走的姿势和选择适宜的桌椅,保证儿童脊柱的正常形态。 3.长骨的发育 长骨的生长和成熟与体格生长有密切关系。长骨生长主要依靠其于骺端的软骨骨化和骨膜下成骨作用使之增长、增粗,当其干骺端骨质融合后,长骨即停止增长。 随着年龄的增长,长骨干骺端的骨化中心按一定的顺序和部位有规律的出现,可以反映长骨的生长发育成熟程度。通过X线检查长骨骨骺端骨化中心的出现时间、数目、形态变化及其融合时间,可判断骨骼发育情况、测定骨龄。一般摄左手X线片,了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。腕部于出生时无骨化中心,其出生后的出现次序为:头状骨、钩骨3个月左右;下桡骨骺约1岁;三角骨2?2.5岁;月骨3岁左右;大、小多角骨.5?5岁;舟骨5,。6岁;下尺骨骺6-7岁;豆状骨9-10岁。10岁时出全,共10个,故1?9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。目前临床多用Greu比h和hle图谱,或TW:评分法,根据每个骨化中心的出现时间、大小、形态、密度等与标准图谱加以比较,其骨骼成熟度相当于某一年龄标准图谱时,该年龄即为其骨龄。临床常测定骨龄以协助诊断某些疾病,如生长激素缺乏症、甲状腺功能低下症、肾小管酸中毒等时明显落后;中枢性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症则常超前。 二牙齿的发育 牙齿的发育与骨骼有一定关系,但因来源于不同的胚胎组织,两者的发育不完全平行。人一生有两副牙齿,即乳牙共20个和恒牙共32个。生后4-10个月乳牙开始萌出,12个月尚未出牙者可视为异常;出牙顺序见图2;3,最晚、2.5岁出齐。2岁以内乳牙的数目约为月龄减4?6,但乳牙的萌出时间也存在较大的个体差异。牙的骨化则从新生儿时开始,6岁左右开始萌出第1颗恒牙即第1磨牙,位于第2乳磨出牙为生理现象,但个别小儿可有低热,唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能减低症、21-三体征等患儿可有出牙迟缓、牙质差等情况。 三脂肪组织与肌肉发育 1.脂肪组织发育 脂肪组织的发育主要是细胞数目增加和体积增大:细胞数目自胎儿中期开始增加较快,到生后1岁末达最高峰,以后渐减速,自2-15岁可增加约5倍;脂肪细胞体积扩大的速度也以胎儿后期为快,出生时已增加1倍,以后逐渐减慢,到学龄前期脂肪细胞大小已增加不多;一直维持到青春期。全身脂肪组织所占体重的百分比也有以上同样趋势,出生时占体重16%;第1年增加至22%;然后逐渐下降剧5岁时仅占体重12%-15%,以后保持此比例;直到青春前期体格生长突然加速时,脂肪组织占体重比例也上升,尤以女孩为显著,占24.6%,约为男孩的2倍,故青春期女孩大多显得丰满。 皮下脂肪占全身脂肪的50%以上,测量皮下脂肪厚度可反映全身脂肪量的多少、肥胖或营养不良的程度。临床工作中常选用二头肌、三头肌、肩胛下角或髂上等部位,很少测量腹部皮下脂肪。 2.肌肉组织的发育 胎儿期肌肉组织发育较弱,出生后随小儿躯体和四肢活动增加才逐渐发育。小婴儿肌张力较高,1-2个月后才逐渐减退,肢体可自由伸屈放松。当小儿运动能力增强,会坐;爬、站、行、跑、跳后;肌肉组织发育加速,肌纤维增粗,肌肉活动能力和耐力增强。学龄前小儿已有一定负重能力,皮下脂肪变薄而肌肉发育显著加强;学龄期儿童肌肉更比婴幼儿粗壮;到青春期肌肉发育尤为加速,男孩比女孩更突出。9?10岁以后男孩肌肉约占体重的45.9甲o,女孩为44.2%,以后几年男孩超过50%,女孩则维持不变或下降。肌肉的发育与营养、运动有密切关系,故应保证小儿的营养供给,鼓励小儿多进行体操、球类、游泳等运动锻炼。运动能促进肌肉发达,消耗体内脂肪,避免脂肪积累过多,可预防肥胖,使小儿变得灵活健壮。 四生殖系统发育 生殖系统的发育受内分泌系统的下丘脑-垂体-性腺轴的控制,从出生到青春前期小儿性腺轴功能处于甚低水平,生殖系统处于静止期,保持幼稚状态;待至10岁左右,下丘脑对性激素负反馈作用的敏感度下降,促性腺激素释放激素GnGH分泌增加,使垂体分泌的促卵泡激素FSH、促黄体生成激素LH和生长激素量增多,小儿进入青春期,性腺和性征才开始发育。青春期约持续6-7年,分为3个阶段:青春前期,约10?13岁,女孩比男孩平均早两年开始,体格生长开始加速,第二性征出现性发育分期工?;青春中期,14?16岁,出现体格生长的第二个高峰,第二性征全部出现;青春后期,17?20岁,生殖系统发育在此期内全部完成性发育分期-,最终生殖系统完全成熟,体格生长停止。青春期发育的开始和持续时间受多种因素的影响,个体间差异亦较大。 第七节 神经心理发育 神经心理发育功能的发育是在神经系统生长成熟的基础上进行的,包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面。除先天遗传因素外,小儿的神经心理发育健康与否与其所处的环境和受到的素质教养水平的关系尤为密切。 一神经系统的发育 神经系统的发育在胎儿期领先于其他各系统,新生儿脑重平均为370g,占其体重的10%?12%;已达成人脑重约1 500g的25%左右。出生后第一年脑的生长发育特别迅速,1岁时脑重达900g,为成人脑重的60%;4-6岁时脑重已达成人脑重的85%-90%左右旷出生时大脑已有全部主要的沟回,但皮层较薄、沟裂较浅;新生儿神经细胞数目已与成人相同,但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长,以及神经髓鞘的形成和发育;3岁时神经细胞分化已基本完成,8岁时接近成人。神经纤维髓鞘化到4岁时才完成,故在婴儿期中各种刺激引起的神经冲动传导缓慢,且易于泛化,不易形成兴奋灶,易使其疲劳而进入睡眠状态。出生时大脑皮质下中枢如丘脑、下丘脑、苍白球等系统的发育已较成熟,初生婴儿的活动主要由皮质下系统调节,因此动作多而缓慢如蠕动样,且肌张力高。后脑实质逐渐增长、成熟,运动转为由大脑皮质中枢调节,对皮质下中枢的抑制作用也趋明显。 胎儿的脊髓发育相对较成熟,出生后即具有觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持等一些先天性反射和对强光、寒冷、疼痛等的反应。其中有些无条件反射如吸吮、握持、拥抱等反射应随年龄增长而消失。脊髓随年龄而增长、加长,脊髓下端在胎儿时位第2腰椎下缘;4岁时上移至第1腰椎,作腰椎穿刺时应注意。新生儿和婴儿肌腱反射较弱,腹壁反射和提睾反射也不易引出,到1岁时才稳定。3-4个月前小儿肌张力较高,Kernig征可为阳性,2岁以下小儿Barbinski征阳性亦可为生理现象。 二感知、运动、语言的发育 婴、幼儿神经心理的发育大量反映在日常生活行为中,此期的发育也称之为行为发育;2?3岁以后就出现更多的智能活动。发育儿科学将婴幼儿心理发育分为各有特征的大运动、细运动、语言、个人-社会等能区attribute。 1.感知的发育 感知是通过各种感觉器官从环境中选择性地取得信息的能力,其发育对其他能区的发育可起重要促进作用。 1视感知发育:新生儿已有视觉感应功能,瞳孔有对光反应;不少新生儿有眼球震颤的现象,3-4周后自行消失。由于对晶体的调节功能和眼外肌反馈系统发育未完善,新生儿视觉只有在15?20em距离处最清晰;在安静清醒状态下可短暂注视物体。新生儿期后视感知发育迅速,1个月可凝视光源,开始有头眼协调,头可跟随移动的物体在水平方向转动90;3?4个月时喜看自己的手,头眼协调较好,可随物体水平转动180;6-7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动,并可改变体位、协调动作,能看到下落的物体,喜红色等鲜艳明亮的颜色;8?9个月时开始出现视深度感觉,能看到小物体;18个月时已能区别各种形状;2岁时可区别垂直线与横线;5岁时已可区别各种颜色;6岁时视深度已充分发育。 2听感知发育:听力与儿童的智能和社交能力发育有关。出生时鼓室无空气,听力差;生后3-7日听觉已相当良好,50-90dB的声音可引起呼吸改变,能区别90dB和104dB的声音;3?4个月时头可转向声源,听到悦耳声时会微笑;7-9个月时能确定声源,区别语言的意义3?16个月时可寻找不同高度的声源,听懂自己的名字;4岁时听觉发育完善。在婴幼儿期可用简单的发声工具或听力器进行听力筛查测试;年长儿可用秒表、音义或测听器测试。脑干听觉诱发电位检测可较精确判断儿童的听觉。 3味觉和嗅觉发育:味觉:出生时味觉发育已很完善,对甜与酸等不同味道可产生不同的反应;4?5月对食物的微小改变已很敏感,为味觉发育关键时刻,此期应适时添加各类辅食,使其习惯不同味道的食物。嗅觉:出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟,闻到乳味就会寻找乳头;3-4月时能区别愉快与不愉快的气味;7?8月开始对芳香气味有反应。 4皮肤感觉的发育:皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和深感觉等。触觉是引起某些反射的基础,新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏,触之即有反应,如瞬眼、张口、缩回手足等,而前臂、大腿、躯干则较迟钝。新生儿已有痛觉,但较迟钝;第2个起才逐渐改善。出生时温度觉就很灵敏,尤其对冷的反应,如一离开母体环境、温度骤降就啼哭;3个月时已能区分31.5与33吧的水温差别;2-3岁时能通过接触区分物体的软、硬、冷、热等属性。5岁时能分辨体积相同、重量不同的物体。 2.运动的发育 运动发育或称神经运动发育,可分为大运动包括平衡和细运动两大类。运动的发育既依赖于感知等的参与,又反过来影响其他能区及情绪的发育。 1平衡与大运动:抬头:新生儿俯卧时能抬头1-2秒;3个月时抬头较稳;4个月时抬头很稳,并能自由转动。坐:新生儿腰肌无力,至3个月;扶坐时腰仍呈弧形;6个月时能双手向前撑住独坐;8个月时始坐稳,并能左右转身。匍筒、爬:新生儿俯卧位时已有反射性的匍匐动作;2个月时俯卧能交替踢腿,这是匍匐的开始;3二4个月时可用手撑起上身数分钟;7-8个月时可用手支撑胸腹,使上身离开床面或桌面,有时可在原地转动身体;8-9个月可用双上肢向前爬;12个月左右爬时手膝并用:1.5岁左右可爬上台阶。从小学习爬的动作有助于胸部和臂力的发育,扩大接触周围事物的机会。站、走、跳:新生儿双下肢直立时稍可负重,可出现踏步反射和立足反射;5?6个月扶立时双下肢可负重,并上下跳动;8个月时可扶站片刻,10个月时可扶走,11个月时可独自站立片刻;15个月可独自走稳8个月时可跑步和倒退行走,24个月时可双足并跳;30个月时会独足跳1?2次。 2细动作:手指精细运动的发育过程为:新生儿两手紧握拳;3-4个月时握持反射消失,可自行玩手,看到物体时全身乱动,并企图抓扒;6?7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作;9-10个月时可用拇、食指拾物-,喜撕纸2-15个月时学会用匙,乱涂画;18个月时能叠2-3块方积木;2岁时可叠6?7块方积木,会翻书。 ? 三语言的发育 语言是人类特有的高级神经活动,用以表达思维、观念等心理过程,与智能关系密切,是儿童全面发育的标志。语言的发育要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭叫,以后咿呀发音,逐渐听懂理解别人的话,当婴儿说出第一个有意义的宇时,意味着他真正开始用语言与人交往。小儿语言发育的年龄大致相似,但也有个体差异,一般1岁时开始会说单词,以后可组成句子,先会用名词,而后才会用动词、代名词、形容词、介词等;从会讲简单句到复杂句。 四心理活动的发展 人的心理活动包括感觉、记忆、思维、想象、情绪、性格等众多方面;初生小儿不具有心理现象,待条件反射形成即标志着心理活动发育的开始,且随年龄的增长,一直处于不断发育的过程中。了解不同年龄小儿的心理特征,对保证小儿心理活动的健康发展十分重要。生长发育小儿时期是人体生长发育的重要阶段,小儿处于不断的生长发育过程中,生长发育是小儿的基本特点,因此掌握小儿正常的生长发育规律才能认识到异常,及时予以诊治。生长是指体格的增长和器官形态的增大,发育是指细胞组织结构的成熟和生理功能的完善,生长与发育两者关系密切,不能截然分开,故一般统称为生长发育。影响生长发育的因素有:遗传:人类遗传与疾病有密切的关系,其它如体形、身高、外貌等均与遗传有关,应重视遗传因素及遗传咨询。环境:包括胎内和出生后各年龄阶段的营养供应、疾病影响,是否重视保健及体格锻炼、早期教育。因此家庭、幼儿园、小学教育均会影响小儿的生长发育。生活条件及经济条件等。个体差异。一、小儿年龄分期及其意义小儿生长发育是一个连续的过程,又具有一定的阶段性。据此,可划分为不同的年龄期。不同的年龄期各具有一定的特点,了解各年龄期的特点及保健措施,将有助于掌握小儿特点及保健措施,小儿时期大致划分为6个年龄期,各年龄期的主要特征和保健教育原则如下:(一)胎儿期:妊娠前8周为胚胎期,第9周到分娩为胎儿期。自孕期28周至出生后1周为围产期。遗传因素、孕期感染、中毒、孕妇营养、心理状态均为影响胎儿发育的因素。孕妇的保健,充分营养供应,预防感染,保持良好的的精神状态,定期检查均有助于胎儿的发育。围产期小儿死亡率约占新生儿死亡率的70%,因此尤其应重视围产期保健,防止胎内感染和早产,必要时进行羊水脱落细胞染色体以及其它生化检查,对某些遗传性疾病和先天性畸形作出产前诊断,并采取相应措施,可减低围产期小儿死亡率。胎儿期的保健措施包括孕妇咨询、孕母营养、孕母感染性疾病的防治(如弓形体、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒以及梅毒等)、高危妊娠的监测及早期处理、胎儿生长的监测及一些遗传性疾病的筛查等。(二)新生儿期:从胎儿娩出、脐带结扎后至满28天。新生儿期是胎儿出生后生理功能进行调节并适应宫外环境的时期,其问题多由于适应不良所引起,如环境过冷、过热均不相适应。其它如先天性缺陷、早产、畸形等。新生儿期免疫功能不足,皮肤粘膜及其它屏障功能差易于感染。生长发育快而消化功能差,故开始喂养起即应十分重视逐渐适应其消化功能等。新生儿期的保健措施重点是合理喂养,最好选用母乳喂养,保护隔离,预防感染,近年来强调产妇与新生儿即刻接触并于数小时内开始哺乳,不仅可以促进母乳分泌,而且对建立母婴相依感情有重要作用。(三)婴儿期:自出生28天至1岁,此期以乳类为主食,生长发育迅速,如身长增长50%,体重增加200%,头围增加30%,开始出乳牙,能坐,会爬并开始学走,其生理功能仍在发育中,如此快的生长发育就需要的足够的营养供应,而消化功能不足,免疫功能差,易患急性感染性疾病及消化功能紊乱,营养不良等。婴儿期保健措施:提供母乳喂养,合理人工喂养及时添加辅食,有计划地进行各种预防接种,注意预防呼吸道感染,促进正常生长发育。(四)幼儿期:13岁。该期生长发育速度减慢,大脑皮质功能进一步完善,语言表达能力逐渐丰富,模仿性增强,智能发育快,要求增多,能独立行走、活动,见识范围迅速扩大,接触事物增多,但仍缺乏自我识别能力。感染性疾病及传染病多。保健措施:进行合理喂养并养成良好的饮食及卫生习惯,进行语言训练及早期教育,注意安全护理及预防传染病。(五)学龄前期:36岁。学龄前期儿童的体格发育速度减慢,智能发育进一步加快,求知欲强,好问,好奇心强,自我控制能力仍差。保健措施:本期应重视潜在智能的开发,但应循序渐进,避免强求,以适应其发育速度,是进行学前教育的重要时期。应培养热爱劳动,爱集体的共产主义思想,仍应注意供应充分营养及安全护理。(六)学龄期:612岁。学龄期儿童除生殖系统以外大部分器官已发育成熟,脏器功能特别是大脑发育更加完善,记忆力强,智力发育迅速,基本接近成人,机体抵抗力增强,感染性疾病减少,但变态反应性疾病如结缔组织病、肾炎、过敏性紫瘢等增多,疾病的表现基本上与成人相似。其保健措施,更应重视思想教育,加强体格锻炼,并宜参加适当劳动。二、小儿体格及精神发育(一)体格生长:体格生长具有一定的规律性,年龄越小,增长越快,了解其发育的正常规律便于识别异常情况,从而可及时予以纠正。 1.体重:体重反映了机体生长发育的综合情况,所以是判断健康水平的重要指标,是临床工作中计算药物剂量、输液量和热卡供应等的主要根据,因此十分重要。体重增长有一定的的规律性,但年龄越大体重变动的正常范围也越明显,个体差异平均体重10%。体重不足或增加缓慢、停滞提示营养不良或有慢性疾患。体重增长过速,超过一般规律,应检查是否为肥胖病。体重增长的一律规律新生儿体重:初生体重与母亲营养状况、胎次、婴儿性别等有关,足月新生儿出生体重男婴平均为3.3公斤,女婴平均为3.2公斤。出生体重不足2.5公斤者称未成熟儿。一岁以内体重增长规律,前半年每月增长约700克,后半年平均每月增长250克,因此,45月小儿的体重为初生的2倍6.6公斤。1岁体重为出生的3倍约9公斤。半岁内体重等于初生体重(公斤)+月龄0.7712个月体重等于初生体重公斤+60.7+月龄- 6 0.2512岁体重每月增长0.25公斤,故为9+312公斤210岁体重每年平均增加2公斤(年龄- 2)2+12年龄2+81012岁以后进入青春期,体重增加极快,不能按公式计算。2.身长:足月初生儿的身长约为50厘米。身长增长的规律也是年龄越小,增长越快。第一年增长最快,全年约增长25厘米,因此一岁时身长约为75厘米,一岁后增长减慢,全年增长10厘米,因此2岁小儿身长约85厘米,2岁以后增长更慢平均每年增长5厘米,故210岁小儿身长可按下列公式计算:年龄-2 5+85年龄5+75小儿身长是头、脊柱及下肢的总和,但三者的发育速度是不平衡的,如新生儿头长约占身长的1/4,成人则占1/8,是因为长骨增长较快所致(见图1-1)。图1-1 胎儿时期至成人时期身躯的比较附注 百分位法 关于儿童体格发育测量值的统计,除用算术均数外,国际上多采用百分位法,百分位数法就是把一组的数量值如体重的公斤数或身长的厘米数按大小顺序排列,求出某个百分位上的数值。当变量值不完全呈正态分布时,百分位数能更准确地反映出所测数值的分布情况。3.身体各部的生长:头颅:以头围的增长代表头颅的发育,其测量法平眉弓及枕骨粗隆处的周长。头围增长规律年龄越小增长越快,第一年特别是前半年增长最快,六个月头围约为42厘米,以后更慢,10岁约为50厘米。头围过小及过大均为病理情况,应查明原因及时防治。囟门:在新生儿,组成头颅的的各骨彼此分离,在枕骨鳞部和顶骨之间有小囟门或后囟门;在额骨与顶骨之间是大囟门即前囟门,随着头颅的增长和颅骨的骨化,囟门渐闭合,有的小儿后囟门于出生时已闭合或微开,最迟于生后24月闭合,前囟门最迟18个月时闭合,过早闭合或超过18个月未闭合均为异常。头围的大小,囟门关闭的早晚在某种程度上与脑的发育及疾病影响有关,囟门关闭过早,头围过小,多见于大脑发育障碍、小头畸形等。囟门关闭过晚,头围过大多见于脑积水、佝偻病、大头畸形等。前囟门饱满或隆起紧张、波动增强可见于各种原因的颅内压增高,前囟门凹陷可见于脱水或重度营养不良(见图1-2)。图1-2 前囟测量法胸围:胸围的测量法为平乳头处全胸围的量度,新生儿胸围比头围约小1.5厘米,12岁时胸围与头围相等,2岁以后胸围超过头围。上臂围:上臂围的测量法,使上肢放松下垂,在肱二头肌最突出处进行测量,测量时软尺只须紧挨皮肤即可,勿压迫皮下组织。上臂围是骨骼、肌肉和皮肤,皮下组织的综合指标,可用以反映皮下脂肪厚度及营养状况。营养良好及营养不良二者相比差别很大,主要用于早期发现营养不良。上、下部量:身长可分为上部量及下部量。自头顶至耻骨联合上缘为上部量,代表扁骨的生长;自耻骨联合上缘至脚底为下部量,代