脑出血治疗出路PPT课件

赵 性 泉中 国 医 学 科 学 院 附 属 北 京 天 坛 医 院高 血 压 脑 出 血 的 治 疗 出 路 ？ 脑 内 出 血 (ICH) 约 占 所 有 卒 中 比 例 的 15-30% 与 任 何 其 它 类 型 的 卒 中 相 比 ， 其 死 亡率 更 高 (30-40%)且 功 能 预 后 更 差 。 覆 盖 全 国 ， 137家二 级 和 三 级 医 院 22490例 病 例 医 院 登 记 患 者 中 急 性 脑 血 管 病 事 件 构 成 比 ： 中 国 卒 中 登 记 （ n=22490） 加 拿 大 卒 中 登 记 （ n=5728） 脑 出 血 患 者 的 既 往 史 ： 脑 出 血 患 者 既 往 脑 血 管 病 发 病 ： 脑 出 血 患 者 的 基 线 GCS评 分 脑 出 血 患 者 住 院 期 间 NIHSS评 分 变 化 趋 势 脑 出 血 患 者 到 院 48小 时 去 向 出 院 时 死 亡 及 致 残 率 住 院 期 间 手 术 率 脑 出 血 患 者 住 院 天 数 及 住 院 花 费 高 血 压 脑 出 血 的 治 疗 现 状 外 科 or内 科 治 疗 有 效 ？STICH FAST STICH FAST外 科 or内 科 治 疗 有 效 ？ International Surgical Trial in Intracerebral HaemorrhageSTICH脑 出 血 急 性 期 治 疗 的 外 科 研 究 研 究 设 计R 早 期 手 术 组 ： 468名保 守 治 疗 组 ： 496名27个 国 家 83家 中 心 CT证 实 为 ICH ； 发 病 72h血 肿 直 径 2cm ； Glasgow 5两 种 治 疗 方 式 不 能 确 定R= 随 机 化1033名 患 者 ； 68名 失 访 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 、 肿 瘤 、 外 伤 引 起 的 脑出 血 ； 小 脑 出 血 或 幕 上 出 血 扩 入 脑 干 ； 既 往严 重 病 变 或 残 疾 而 影 响 评 价 ； 随 机 24小 时 后不 能 实 施 手 术 随 机 24小 时 内 手 术+内 科 治 疗内 科 保 守 治 疗入 组 标 准 ： 排 除 标 准 ： 操作流程 影 像 学 基 线 资 料 初 级 评 价 指 标 ： 发 病 6个 月 后 GCS评 分n 结 果n 手 术 组 与 内 科 保 守 治 疗 组 无 明 显 差 异 患者0%20%40%60%80%100%手术 组内科组 预后良好 预后不良346 378122 11826% 24% 内 科 保 守 组早 期 手 术 组事件率* (%) 37% 36% 01020304050 死 亡 率60 p=0.707 6个 月 死 亡 率 ： 无 明 显 差 异 6个 月 生 存 率 ： 无 明 显 差 异p=0.678 次 级 评 价 指 标 ： Barthel index； Rankin scale Barthel index 2 Rankin scale 95 p=0.116 p=0.144预后良好（% ） 行 早 期 手 术 治 疗 与 单 纯 内 科 保 守 治 疗 的 脑 出血 患 者 ， 其 预 后 没 有 显 著 性 差 异 亚 组 分 析 显 示 ， 血 肿 位 置 距 皮 层 距 离 1cm的 患 者 ， 行 早 期 手 术 治 疗 可 使 其 获 益 早 期 手 术 组 住 院 花 费 较 内 科 保 守 组 低 ， 但 没有 显 著 性 差 异 结 果 原 因 分 析 ： 设 计 方 案 没 有 对 患 者 进 行 合 理 分 层 手 术 使 深 部 位 出 血 的 患 者 预 后 恶 化 手 术 距 发 病 时 间 过 长 （ 16-49小 时 ， 中 位 数 30小 时 ） 手 术 方 式 的 影 响 昏 迷 的 患 者 不 管 采 取 何 种 治 疗 方 案 预 后 均 不 好 采 用 的 GLS评 价 工 具 ， 不 能 很 好 的 反 映 患 者 恢 复 程度 Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage 前 赴 后 继 参 加 研 究 的 中 心 及 贡 献 病 例 数 ： 正 在 进 行 研 究 设 计 ： 入 、 排 标 准 的 变 化R 早 期 手 术 组保 守 治 疗 组40家 中 心 CT证 实 为 脑 叶 ICH（ 血 肿 距 脑 表 面1cm ； 发 病 48h； 血 肿 体 积 ：10-100ml； Glasgow： 运 动 5， 眼 睛 2 R= 随 机 化 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 、 肿 瘤 、 外 伤 引 起的 脑 出 血 ； 基 底 节 、 丘 脑 、 小 脑 出 血 或 幕 上 出 血 扩 入 脑 干 ； 脑 室 出 血 ； 既 往 严重 病 变 或 残 疾 而 影 响 评 价 ； 随 机 12小 时后 不 能 实 施 手 术 ；随 机 12小 时 内 手 术 +内 科 治 疗内 科 保 守 治 疗入 组 标 准 ： 排 除 标 准 ： 死 亡 率 ， 严 重 功 能残 疾 ， Rankin, Barthel, EuroQol, 生 存 率 研 究 设 计R 早 期 手 术 组 ： 468名保 守 治 疗 组 ： 496名27个 国 家 83家 中 心 CT证 实 为 ICH ； 发 病 72h血 肿 直 径 2cm ； Glasgow 5两 种 治 疗 方 式 不 能 确 定R= 随 机 化1033名 患 者 ； 68名 失 访 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 、 肿 瘤 、 外 伤 引 起 的 脑出 血 ； 小 脑 出 血 或 幕 上 出 血 扩 入 脑 干 ； 既 往严 重 病 变 或 残 疾 而 影 响 评 价 ； 随 机 24小 时 后不 能 实 施 手 术 随 机 24小 时 内 手 术+内 科 治 疗内 科 保 守 治 疗入 组 标 准 ： 排 除 标 准 ： 脑 出 血 的 内 科 治 疗内 科 研 究 热 点止血药物 控制血压控 制 早 期 血 肿 扩 大 止 血 药 物 ： ICH发 病 3h CT基 础 值 安 慰 剂 N = 263rFVIIa20 g/kgN = 265 rFVIIa 80 g/kgN = 293 疗 效24h后 血 肿的 改 变 E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL mRS BI死 亡 率 死 亡 率24 小 时 90 天60 分 钟3 小 时 安 全 性 首 要 评 估 指 标 NEJM 2008;358:2127-2137 研 究 设 计 l 入 选 例 数 前 5名 : 美 国 、 加 拿 大 、 西 班 牙 、 德 国 、 中 国l 中 国 3家 中 心参 加 FAST研 究 的 中 心 11%18%26% 0%5%10%15%20%25%30% 安 慰 剂 20ug/Kg 80ug/KgP=0.09 P=0.0004 24小 时 ICH体 积 的 平 均 改 变 NEJM 2008;358:2127-2137 主 要 评 估 指 标 安 慰 剂 rFVIIa 20 ug/Kg rFVIIa 80 ug/Kg死 亡 和 严 重 致 残 (mRS 5/6) 24% 26% 29%Adjusted Odds Ratio (95% CI) 1.01 (0.63-1.64) 1.39(0.88-2.19)P 值 NS NS NEJM 2008;358:2127-2137 90 天 时 死 亡 或 严 重 致 残 率 生 存 曲 线 NEJM 2008;358:2127-2137 90天 mRS NEJM 2008;358:2127-2137 结 论 rFVIIa 显 著 抑 制 血 肿 扩 大 , 且 呈 剂 量 依 赖 效 应 较 早 治 疗 = 较 少 血 肿 扩 大 和 II期 临 床 研 究 一 致 首 要 终 点 : 90天 的 mRS和 死 亡 率 方 面 无 差 异 基 础 值 的 疾 病 严 重 程 度 呈 现 不 平 衡 性 安 全 性 的 结 果 和 II期 研 究 一 致 脑 梗 死 和 心 肌 梗 死 事 件 轻 微 增 加 , 但 临 床 结 局 无差 异 DVT和 PE事 件 无 差 异 IIb期 -Mayer 血 肿 扩 大 体 积死 亡 率 、 致 残 率独 立 生 活血 栓 事 件 无 增 加 III期 -FAST 血 肿 扩 大 体 积预 后 无 影 响血 栓 事 件 无 增 加 优 势 目 标 人 群 结 局有 明 显 改 善 止 血 有 效 ， 临 床 远 期 疗 效 结 果 不一 ？ 基 线 不 均 衡 获 益 人 群 小 ， 3h时 间 窗 ， 发 病时 间 不 确 定 符 合 病 理 生 理 的 血 肿 扩 大 预 警 指 标 超 选 止 血 治 疗 最 佳 获 益 人 群（ 出 血 高 危 ） 扩 大 止 血 治 疗 最 佳 获 益 人 群（ 延 长 治 疗 时 间 窗 ） 深 切 呼 唤-2 ICH预 后 评 分内 容 评 分GSC评 分 3 4 5 12 13 15 210ICH容 积 ， cm3 30 30 10IVH 是 否 10幕 下 出 血 是 否 10年 龄 80 80 10总 分 0 6Stroke 2001;32:891-897 ICH评 分 对 30天 预 后 影 响 Stroke 2001;32:891-897 原 发 性 脑 出 血 功 能 预 后 评 分 （ FUNC评 分 ）内 容 评 分ICH容 积 ， cm3 60 420年 龄 70 70-79 80 210 ICH部 位 脑 叶 深 部 幕 下 210GCS评 分 9 8 20ICH前 的 认 知 障 碍 无 有 10FANC总 分 0 11 Stroke 2008;39:0000 FUNC评 分 对 90天 功 能 影 响 Stroke 2008;39:0000 脑 出 血 其 实 是 不 一 样 的 ！ Experience EBM,Guidelines StratificationPersonalized病 理 生 理 指 导 下 ICH急 性 期 的 分 层 诊 疗 策 略 病 理 生 理 指 导 下 ICH急 性 期 的 分 层 诊 疗 策 略 诊 断 分 层 病 因 的 判 别 病 理 生 理 演 变 继 发 病 理 改 变机 制 的 判 定 干 预 时 间 窗 的确 定 干 预 效 果 评 价体 系 分 层 医 疗 （ 个体 化 ） 病 理 生 理 指 导 下 ICH急 性 期 的 分 层 诊 疗 策 略影 像 学 为 指 导 生 理 功 能 演 变 为 基 础 脑 缺 血 常 规 全 脑 CT平 扫 脑 内 出 血CTP检 查CTA检 查 CTP图 像 处 理 分 析 CTA图 像 重 建 分 析血 肿 层 面 CECTICH患 者 入 院血 管 瘤 、AVM等 血 肿 扩 大 水 肿 体 积 ，颅 内 压 升 高缺 血 病 理 生 理 指 导 下 ICH急 性 期 的 分 层 诊 疗 策 略 病 理 生 理 指 导 下 ICH急 性 期 的 分 层 诊 疗 策 略 Thanks！