（优质课件）肾肿瘤护理查房

保留肾单位肾肿瘤切除术术后护理查房 1 住院病床4 4张，门诊诊室1间，体外碎石室1间，结石成分分析室1间。 正在装修的膀胱镜检室准备投入使用。人员结构：医生人数7人，其中 副主任医师1人，主治医师4人，住院医师 2人。护理人员1 4人 ，其中副主任护师1人，护师5人，护士8人。拥有先进、齐全的专科设备科室简介 2 体外震波碎石机 3 输尿管镜及弹道碎石系统 4 腹腔镜 5 医用钬激光治疗机 6 结石红外光谱自动分析系统 7 尿流率检测仪尿流率测定检查排尿功能是否正常的辅助检查方法。 8 开放性与经腹腔镜肾部分切除术比较劣势优势术中失血量多 住院时间长胃肠功能恢复慢 术后恢复慢增加术后器官粘连手术时间短术中视野大，显露好费用较低 我国至少在目前情况下开放性保留肾单位肾肿瘤切除术不可能完全被替代，况且在任何的情况下，腔内手术的开展都必须以开放性手术作为后盾。9 保留肾单位肾肿瘤切除术的适应症 绝对适应症：早期肾细胞癌（直径4 cm）肾血管平滑肌脂肪瘤（俗称肾错构瘤）孤立肾癌、双侧肾癌、对侧肾功能不全或无功能肾。 相对适应症：肿瘤伴其他肾胀疾病（糖尿病、高血压、其他粥样硬化性血管疾病）以及有遗传症状的多病灶肾癌。 1 0 查房目标 运用护理程序，解决病人现存和潜在的护理问题。 发现护理工作质量不足及时予以纠正。 掌握保留肾单位肾肿瘤切除术的护理观察及护理措施。 欢迎各位护长、同仁给予点评指导。 1 1 主要内容 1、疾病相关知识介绍 2、患者的基本资料 3、主要护理诊断/问题 4、护理措施及效果评价 5、健康指导 1 2 疾病相关知识介绍 肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极多见。肾细胞癌约占肾脏恶性肿瘤的8 0 %-9 0 %, 是成人最常见的肾脏肿瘤。 期：病变限于肾实质内。期：病变侵润肾周围组织，但局限于肾筋膜囊内。期：肾静脉有血栓或有区域淋巴结转移。期：累及临近器官或有远处转移。男女比例约为2 :1。 1 3 1 4 发病因素（一） 吸烟 、肥胖和高血压、放射、遗传等。（二） 职业：有报道接触金属的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。（三）食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪、咖啡，低摄入水果、蔬菜是引起肾癌的危险因素。解热镇痛药物、激素等。（四）其他疾病：有报告长期进行维持性血液透析的患者及糖尿病患者更容易发生肾癌。 1 5 肾癌的病理 病理类型:有透明细胞癌(最常见)、颗粒细胞 癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌和未分化癌等。 肾癌的转移途径:直接浸润、淋巴途径和血行转移 三种途径。 转移部位:肺和骨髂是常见的转移部位。 1 6 临床表现 1 .血尿：无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，可能因血块通过输尿管引起肾绞痛，血尿的程度与肾癌体积大小无关。 2 .腰痛：多数为钝痛，局限在腰部，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。 3 .腹部包块：约占2 0 4 .发热、贫血：一般为低热，5 0病人出现贫血；还会出现高血压、乏力、体重减轻、食欲不振、咳嗽和咳血等称副瘤综合症。 1 7 辅助检查 B超检查：超声检查是最简便无创伤的检查方法，肾脏内超过0 .5 cm肿块即可比较清楚的显示，能够准确的分别肿瘤和囊肿。 CT扫描：优于超声波检查。CT对肾癌的诊断有重要作用，可以明确肿瘤的部位、肾门情况、肾周组织与肿瘤的关系，可准确的测定肿瘤密度、有助于肿瘤的分期和手术方法的确定。 静脉尿路造影：能显示肾盂、肾盏受压的情况，并能了解双侧肾功能情况。 肾动脉造影：适用比较大的肾癌，可显示肿瘤的新生血管。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可降低手术难度及减少术中出血。肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。MRI检查：腹部MRI 对肾功能不全、超声波检查或CT检查发现 有下腔静脉血栓患者1 8 治疗原则最主要的治疗是手术治疗 1、根治性肾切除术 2、保留肾单位肾肿瘤切除术。 开放性保留肾单位肾肿瘤切除术 经腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术可行生物治疗（主要是免疫治疗 ）、生物化疗、细胞因子治疗 肾癌对放射治疗及化学治疗均不敏感 。免疫治疗加上生物化疗(即IL- 2 +IFN-a+5 FU)对转移肾癌治疗比较有效的方法。 1 9 病情介绍 3 7床，韦儒望，男， 3 2岁 诊断：右肾占位性病变-肾癌， 于2 0 1 5年1 1月1 6日0 9时1 3分步行入院。入院时查体：T 3 6 .3 、P 8 1次/分、R2 0次/分、BP1 0 5 /6 4 mmHg、体重5 6 Kg、身高1 5 9 cm患者自诉1 3天前在行腹部CT检查发现右肾实质性肿物，但无腰腹疼痛，无尿频、尿痛及血尿，无乏力纳差等不适之症状。发现右肾占位性病变后曾于2 0 1 5年1 0月1 5日来我院行上腹部CT增强检查示“右肾细胞癌、肝顶部小囊肿”，建议住院治疗，但患者及家属商量后未决定住院。随后患者至广西区人民医院就诊，行6 4排CT肾脏平扫+增强示“右肾占位-考虑肾癌”，医师亦建议住院行手术切除。今为进一步治疗遂到我院就诊。 2 0 2 1 入院后 2 2 经过充分的术前准备于2 0 1 5年1 1月2 1日0 8 :1 9送手术室在全身麻醉下行保留肾单位右肾肿瘤切除术+右肾周围粘连松解术，术后予转ICU重症监护，术后有发热现象，体温3 9 ，白细胞1 4 .2 1 0 9 /L，C反应蛋白1 6 7 mg/L，于1 1月2 2日1 0：1 0术毕回房，T 3 7 .4 、P 7 8次/分、R 2 0次/分、BP 1 0 9 /6 8 mmHg，留置右肾周引流管及尿管通畅，引流管引出少量血性液，尿液呈淡黄色， 2 3 2 4 术前护理诊断 焦虑与恐惧：与对手术方法、过程及术后效果不了解及担心疾 病预后有关。知识缺乏：缺乏手术 相关知识。 2 5 术前护理措施1、做好入院宣教，嘱咐患者戒烟戒酒。认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗、手术过程，稳定患者情绪，争取患者的积极配合。2、术前准备：术前予完善相关检查，术前晚禁食禁饮，术晨予清洁灌肠，以排空滞留在肠道大便，利于术后恢复。指导患者练习床上使用便器。 2 6 术后护理诊断/问题疼痛：与手术创伤有关。恐惧/焦虑：与担心疾病预后有关。体温过高：与手术创伤、留置管道有关。营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关。排尿形态改变 :与留置尿管有关。睡眠形态紊乱 ：与疼痛有关。生活自理缺陷：与手术创伤及术后各种管道限制有关。潜在并发症：出血、感染、管道脱落、皮肤完整性受损、体液不足、候黏膜损伤、喉头水肿的危险。 2 7 术后护理措施及效果评价疼痛：与手术创伤有关1、观察：手术切口大，术口疼痛较剧烈，观察疼痛伴随的症状与生命体征的关系。2、向患者解释术后创伤本身以及麻药作用消退后存在一定程度的疼痛；嘱患者取半卧位，以减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛。3、指导患者分散注意力，如深呼吸等以减轻疼痛 。 4、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物。效果评价：患者自述疼痛症状减轻。 2 8 术后护理措施及效果评价恐惧/焦虑：与担心疾病预后有关心理护理：1、向患者解释疾病的相关知识，并进行健康教育，消除紧张感，减轻焦虑。2、向患者介绍类似疾病成功康复的案例，增强疾病恢复的信心。效果评价：患者焦虑较前减轻，积极配合治疗。 2 9 术后护理措施及效果评价腹胀：与麻醉、手术牵拉刺激及术后镇痛泵的使用有关1、加强翻身，协助患者定时变换体位，可床上适当活动。2、嘱咐患者顺时针按摩脐周，以促进肠蠕动，必要时给予开塞露纳肛、肛管排气或口服缓泻剂（术后3天），待胃肠功能恢复后予易消化饮食，多食蔬菜水果，增加肠蠕动。3、密切观察腹胀程度，腹部体征等临床表现。效果评价：患者腹胀减轻，胃肠功能恢复。 3 0 术后护理措施及效果评价1、密切观察患者的体温，注意发热的时间，程度及持续时间。2、术口护理：严密观察术口敷料渗血情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有感染及时更换。3、管道护理：保持引流管通畅，定时挤压，引流袋每日更换，注意无菌操作。每日予尿道口护理1 2次，预防感染；集尿袋每周更换。肠功能恢复后嘱咐患者多饮水。体温过高：与手术创伤、留置管道有关。效果评价：患者体温正常，术口无红肿热痛，血象有所下降。 3 1 术后护理措施及效果评价营养失调：癌肿消耗、手术创伤有关1、术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。2、术后禁食，肠蠕动恢复前遵医嘱予静脉营养，待肠功能恢复后进流质饮食，逐渐过渡到半流食、软食、普食，指导患者予富含维生素及营养丰富饮食，多食蔬菜，水果保持排便通畅，预防便秘。效果评价：患者在围手术期能保持最佳的营养状态 3 2 术后护理措施及效果评价排尿形态改变 :与留置尿管有关1 .告知留置尿管期间，有尿道刺激症状为正常现象，消除虑；2 .保持稳妥固定，勿牵拉、打折，防止尿管脱出；保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状、准确记录2 4小时尿量，每日行尿道口护理。3 .做好病人的心理护理，使病人能接受排尿形态改变 的现实。效果评价：患者能接受排尿形态改变的现实。 3 3 术后护理措施及效果评价睡眠形态紊乱 ：与疼痛有关 1 .减少或消除影响病人睡眠的相关因素，保持环境安静。2 .遵医嘱使用镇痛药，帮助病人适应生活方式或环境的改变。3 .夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。效果评价：患者主诉睡眠状况得到改善。 3 4 术后护理措施及效果评价生活自理缺陷：与手术创伤及术后各种管道限制有关。1、体位护理：全麻术后予去枕平卧，头偏向一侧，6h后取半卧位，协助床上翻身活动。术后卧床两周据患者情况可适当下床活动。2、生活护理：协助患者，及时满足患者生活需求。3、引流管护理：各种引流管标识清楚，固定稳妥，勿牵拉打折，防止引流管和尿管脱出；做好宣教。效果评价：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。 3 5 术后护理措施及效果评价潜在并发症：出血、管道脱落、皮肤完整性受损。1、严密观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化，发现早期出血及休克应及早处理。2、密切观察术口敷料情况、引流液及尿液的颜色、性质，准确记录24h伤口、引流量及尿量，各引流管固定稳妥，指导患者变换体位时注意保护尿管，勿牵拉打折，防止引流管和尿管脱出。如渗血量多或大量血尿及时通知医师予处理。3、保持床单位清洁干燥、平整无渣屑，病人卧床期间协助其床上翻身，定时按摩背部及受压骨突出，以促进血液循环。效果评价：患者在住院期间无出血、管道脱落、皮肤破损等并发症。 3 6 术后护理措施及效果评价潜在并发症：体液不足，喉粘膜损伤、喉头水肿的危险1、评估病人的体液状况及术后出血情况，包括观察病人面色、皮肤弹性、血压、尿量、出入水量，伤口敷料及引流量等。2、严密观察引流液的量及性质，若有出血情况及时通知医师，共同处理。3、遵医嘱给予静脉输液，根据患者病情需要，及时追加液体入量。4、密切观察患者呼吸频率、节律和面色的变化，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入治疗。5、增加病房的湿度，术后予低流量供氧，保持呼吸道通畅。6、遵医嘱静脉给药。 效果评价：患者术后无喉粘膜损伤、喉头水肿的并发症。3 7 健康宣教注意休息，保持乐观心情，避免感冒，术后三个月内不要作剧烈运动。可以做一些轻微活动，以增强体质，促进术后早日康复。肾癌患者第一次随诊可在术后4 -6周进行, 主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。健康饮食，禁止酗酒吸烟，禁忌高脂饮食，应食用营养丰富能增强机体抗癌功能的食物，如蘑菇、大麦、黄豆等，避免刺激性强的食物。加强职业防护，避免直接接触化工产品、染料等致癌物质。注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物，每半年复查一次，如出现血尿、乏力、消瘦、疼痛、腰腹部肿块应立即到医院就诊。 3 8 知识拓展射频消融术（Radio Frequency Ablmion,RFA） 射频是指相应频率的电磁波，临床治疗肾癌多用4 8 0 KHz频率，经皮射频消融技术，即在超声、CT等影像学设备的指导下，持续有电流自射频针传出，在电极不断的作用下达到热能效应，产生的高温会造成病灶位置出现一系列坏死程度；终极目的就是造成病灶体积缩小及活性丧失。 RFA的发展激发李医学领域小肾癌微创治疗技术的进步，RFA与肾部分切除术相比较，手术当中出血少，不需要阻断肾脏的血流，没有热缺血，对肾脏功能的影响很小，术后卧床时间缩短，恢复快，对那些需要保留肾脏但又不适合行肾部分切除术的患者，RFA无疑是种优先选择。 3 9 4 0 讨论 1、从患者的病史获知，患者没有出现上面所说的肾癌的临床表现，这是为什么？ 2、肾癌患者血尿的临床特点及其相关因素？ 3、血尿是否是肾癌的早期症状？ 4、肾癌转移症状的表现？ 4 1