急性胸痛的诊断和处理流程

急性胸痛的诊断和处理流程 急性胸痛约占急诊内科 病人 5-20%，三级医院 可达 20-30%。 病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时 间内危及生命 。 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其 危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处 理。 首先识别出高危胸痛 (especially with those life-threatening)，快速纳入 “ 绿色通 道 ” 。 急性胸痛的病因 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 浅 深 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛： 急性冠脉综合征 cardiogenic pain: （ UAP、 AMI) 高危非心源性胸痛： 主动脉夹层 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用 3 急性 胸痛 的诊断与处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压 90/60 mmHg 心率 100次 /min or 60次 /min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征 . 胸 痛评估 病史 体征 10分钟内完成 EKG检查 （识别 STEMI） 心肌损伤标志物 （识别 ACS） 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛 (剑突下 胆囊区 ) 下肢：单侧肿胀 经上述检查， 明确诊断 ACS的患者进入“ ACS 急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其 他可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达 到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间 10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直 接 PCI 90 分钟 (如果症状发作在 120分钟之内或直接到能 够实施 PCI的医院，则 60 分钟 )。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧（ SaO294%） 镇痛 （持续性胸痛）：吗啡 1/3-1/2支皮下注射， 15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油 10mg静滴，除外 Bp100次 /分 1.5 深静脉血栓临床体征 3 临床判断 PE外的其他诊断选择 3 临床概率 （ 3级 ） 低 0-1 中 2-6 高 7 Wells评分表 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡 风险 危险分层指标 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 高危 15% + （ +） a （ +） a 中危 3-15% - + + + - - + 低危 1% - - - 注 ： a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全 /损伤即可分类到高风险 PE相关早期死亡率。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强 CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强 CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强 CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强 CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强 CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓 or血栓切除 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为 MODS。 X线胸片： 90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 张力性气胸 常见于较大 肺气泡的 破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 ， 其裂口 与胸膜腔相通，且 形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降低胸腔内压力。 经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复 6h后心 电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高 危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图， ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或 血流动力学异常 ,请按 UA/NSTEMI流程处理。 如果 患者就诊后间隔 6h或胸痛后 6-12h心电图无 ST-T 动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗 死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验 or冠 脉 CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访 30天。胸痛 复发重新评估。 胸痛 病史、体征、 ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛 非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 case 患者男性， 56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗 2小时”由 120急救送入抢救室。既有高血压病史 5年。查体：神清， 面色苍白，冷汗， BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对 称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。 HR105次 /分，齐，未闻 及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。 EKG：窦性心动过速 105次 /分， ST-T改变。 心肌酶谱：未见异常 急诊思维 患者， 56岁男性，胸痛 2h伴冷汗、高血压，目前急 性心梗诊断依据不足，需动态监测 EKG、心肌酶，同时 需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。 予静滴硝酸甘油 10mg，同时联系胸部增强 CT检查。 10分钟后，再次查看病人 BP90/50mmHg， HR110次 /分 ，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发 现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边 B超检查。 结论：肝癌破裂 胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！ 千里之行，始于足下 谢谢！