前哨淋巴结活检的应用

前 哨 淋 巴 结 活 检 的 临 床 应 用 天 津 医 科 大 学 附 属 肿 瘤 医 院 乳 腺 肿 瘤 一 科 孙 轩 背 景临 床 应 用 中 的 问 题前 哨 淋 巴 结 活 检 回 顾 和 进 展腋 窝 逆 向 淋 巴 制 图 背 景 美 国 癌 症 协 会 统 计 ， 乳 腺 癌 已 成 为 全 球 女 性 患 者 中 死亡 率 最 高 的 癌 症 乳 腺 癌 为 全 身 性 疾 病 已 成 为 大 家 的 共 识 局 部 过 度 淋 巴 清 扫 不 能 让 所 有 患 者 受 益 Pendas通 过 24740例 乳 腺 癌 患 者 ， 证 实 腋 窝 淋 巴 结 的 转 移 率 不 足 50%； T1a和 T1b者 转 移 率 分 别 为 3%和 7% 术 后 生 活 质 量 受 到 广 泛 关 注 ， ALND术 后 的 上 肢 水 肿 越来 越 受 到 重 视 前 哨 淋 巴 结 活 检 的 回 顾1963年 Busch首 先 提 出 前 哨 淋 巴 结 （ SLN） 的 概 念 ： 即 首 先 接 受 原 发 肿 瘤 淋 巴 回 流 和 淋 巴 转 移 的 第 一 个 或 第 一 组 淋 巴 结1992年 SLNB应 用 于 黑 色 素 瘤 的 治 疗1994年 染 色 法 SLNB应 用 于 乳 腺 癌 的 治 疗1996年 联 合 法 SLNB应 用 于 乳 腺 癌 的 治 疗2009年 SLNB成 为 满 足 适 应 征 患 者 的 首 选 治 疗 前 哨 淋 巴 结 活 检 的 进 展 国 际 开 展 了 多 中 心 大 样 本 前 瞻 性 随 机 临 床 试 验 ，都 在 对 SLNB的 有 效 性 、 安 全 性 、 规 范 化 等 多 方 面 进行 验 证 。 (NSABP)B-32试 验 (美 )： 成 功 率 97.2%， 假 阴 性 率 9.8%ALMANAC试 验 (英 )： 成 功 率 96.1%， 假 阴 性 率 6.7% EORTC 10981试 验 (英 ) ACOSOG Z0010 和 ACOSOG Z0011试 验 (美 )Milan、 IBCSG 23-01、 KISS K、 AMAROS试 验 （ 欧 ）RACSSNAC试 验 （ 澳 、 新 西 兰 ） overall survival ndings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial1、 NSABP B-32 randomised phase 3 trial1999， 5,1 -2004, 2,29 5611 名 女 性 乳 腺 癌 患 者 入 组 1、 NSABP B-32 randomised phase 3 trial随 访 至 2009年 12月 31日 1、 NSABP B-32 randomised phase 3 trial结 果 ： SLNB(-)组 与 SLNB（ +） 继 行 ALND组 随 访 5年 、 8年 的 OS、 DFS 无 统 计 学 差 异 。 对 于 临 床 检 查 和 SLN阴 性 的 患 者 ， 不 继 行 ALND是 安 全 、 合 理 的 。 Krag, D. N.et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 2、 ACOSOG Z0011 1999年 5月 2004年 12月 1900 名 女 性 乳 腺 癌 患 者 入 组 Intent-to-treat sample Treatment received sampleALND(n=420) SLND Only（ n=436） ALND (n=388) SLND only (n=425)Locoregional recurrence 15(3.6%) 8(1.8%) 16(4.1%) 12(2.8%)local recurrence 13(3.1%) 7(1.6%) 14(3.6%) 8(1.9%)regional recurrence 2(0.5%) 4(0.9%) 2(0.5%) 4(0.9%)2、 ACOSOG Z0011 局 部 区 域 复 发 Giuliano, A.E., et al., Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial. Ann Surg, 2010. 252(3): p. 426-32; discussion 432-3. 2、 ACOSOG Z0011 长 期 随 访 SLNB（ +） SLNB（ +）继 行 ALND P5年 OS 92.5% 91.8% 0.055年 DFS 83.9% 82.2% 0.05结 论 ： 对 于 SLNB（ +） 的 早 期 乳 腺 癌 患 者 ， 合 理 接受 保 乳 和 系 统 的 辅 助 治 疗 ， 而 不 继 行 ALND 局 部 复 发 率 不 增 高 5年 OS、 DFS不 降 低 3、 SOUND trial (Sentinel node vs Observation afteraxillary Ultra-SounD) 3、 SOUND trial入 组 标 准 ： 肿 瘤 2cm,临 床 检 查 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 任 何 年 龄 同 意 接 受 保 乳 手 术 和 放 疗 同 意 接 受 长 期 随 访剔 除 标 准 ： 出 现 远 处 转 移 双 侧 乳 腺 癌 多 灶 性 乳 腺 癌 先 前 接 受 过 系 统 治 疗 孕 妇 和 哺 乳 期 术 前 检 查 腋 窝 淋 巴 结 阳 性 其 他 不 适 宜 疾 病 3、 SOUND trial目 前 ， 已 有 1560名 乳 腺 癌 患 者 入 组评 价 指 标 ： 局 部 复 发 、 OS、 DFS、 生 活 质 量研 究 预 期 ：ALND SLNB Ultra-Sound SLNB在 我 科 的 开 展 2009年 7月 -2011年 4月 188例 女 性 乳 腺 癌 患 者 美 兰 组 99例 纳 米 炭 组 89例 注 射 方 法 瘤 周 注 射 、 乳 晕 周 注 射 全 部 患 者 行 SLNB及 ALND， 全 部 标 本 行 HE染 色 常 规病 理 检 查 。 指 标 纳 米 炭 组 (%) 美 兰 组 (%) P值检 出 率 98.9 90.9 0.015（ 0.05）灵 敏 度 94.9 88.2 0.831（ 0.05）准 确 率 96.6 86.9 0.017（ 0.05SLNB在 我 科 的 开 展结 果 -2组 对 比 临 床 病 理 特 征 例 数 SLN SLN检 出 未 检 出 P值 假 阴 性 真 阳 性 P值分 期 T1 46 45 1 0.3310.05 1 21 0.9150.05 T2 43 43 0 1 18月 经 绝 经 前 40 40 0 0.3640.05 1 18 0.9150.05 绝 经 后 49 48 1 1 21肿 瘤 部 位 外 上 46 46 0 0.2980.05 1 19 0. 9720.05 非 外 上 43 42 1 1 20注 射 部 位 乳 晕 区 皮 内 4点 36 36 0 0.4480.05 1 17 0.7280.05 乳 晕 区 皮 内 1点 34 33 1 1 13 瘤 周 皮 内 1点 19 19 0 0 9SLNB在 我 科 的 开 展结 果 -组 1影 响 因 素 临 床 病 理 特 征 例 数 SLN SLN检 出 未 检 出 P值 假 阴 性 真 阳 性 P值分 期 T1 55 50 5 10.05 2 20 0.7350.05 T2 44 40 4 2 14月 经 绝 经 前 49 45 4 0.7510.05 2 18 0.9110.05 绝 经 后 50 45 5 2 16肿 瘤 部 位 外 上 51 48 3 0.2520.05 2 18 0. 9110.05 非 外 上 48 42 6 2 16注 射 部 位 乳 晕 区 皮 内 4点 39 35 4 0.2730.05 2 15 0.9730.05 乳 晕 区 皮 内 1点 43 41 2 1 10 瘤 周 皮 内 1点 17 14 3 1 9SLNB在 我 科 的 开 展结 果 组 2影 响 因 素 纳 米 炭 组 和 美 兰 组 的 检 出 率 、 假 阴 性 率 、 灵 敏 度 、 准确 率 和 特 异 性 与 文 献 报 道 一 致 ， 能 准 确 预 测 乳 腺 癌 患者 的 腋 窝 淋 巴 结 状 态 。 纳 米 炭 组 的 检 出 率 、 准 确 率 优 于 美 兰 组 （ ） ， 纳 米 炭组 的 假 阴 性 率 ， 灵 敏 度 和 特 异 性 与 美 兰 组 对 比 差 异 无统 计 学 意 义 。 纳 米 炭 组 和 美 兰 组 的 检 出 率 及 假 阴 性 率 与 患 者 临 床 分期 、 绝 经 情 况 、 原 发 肿 瘤 部 位 和 注 射 方 式 均 无 关 。SLNB在 我 科 的 开 展结 论 SLNB在 我 科 的 开 展 纳 米 炭 示 踪 的 淋 巴 管 和 淋 巴 结 美 兰 示 踪 的 淋 巴 结 实 验 者 示 踪 剂 例 数 检 出 率 假 阴 性 灵 敏 度 准 确 性鲁 蓓 美 兰 38 92.1 7.7 92.3 94.3肖 劲 松 美 兰 66 93.9 12.2 85.5 91.9熊 德 海 美 兰 42 97.6 14.3 85.7 92.1刘 哲 斌 美 兰 104 96.2 17.7 82.4 94.0刘 丹 美 兰 68 88.2 8.3 91.7 98.3胡 继 卫 美 兰 52 90.38 19.04 90.48 82.69陈 建 川李 新 美 兰异 硫 兰 12442 86.392.86 11.56.25 88.593.75 94.490.48我 科 美 兰纳 米 炭 9989 90.998.9 11.85.1 88.294.9 86.996.6SLNB在 国 内 已 广 泛 开 展存 在 问 题 ： SLN检 出 率 较 低 ， 假 阴 性 率 较 高 SLNB的 影 响 因 素 示 踪 剂 的 选 择 注 射 部 位 的 选 择 SLN的 摘 取 数 量 原 发 肿 瘤 大 小 患 者 BMI较 高 SLN微 转 移前 哨 淋 巴 结 活 检 的 回 顾 SLNB示 踪 剂 的 选 择常 用 示 踪 剂 ：蓝 色 染 料 法 ： 美 兰 、 专 利 蓝 、 异 硫 蓝胶 体 核 素 法 ： 99mTc硫 胶 体 、 非 滤 过 99mTc硫 胶 体 、 510MBq99mTc人 血 清 白 蛋 白染 料 核 素 联 合 法 ： SLNB示 踪 剂 的 选 择超 顺 磁 氧 化 铁 （ SPIO） 及 磁 力 计 的 应 用 Mikio等 应 用 SPIO和 染 料 进 行 SLNB 超 顺 磁 氧 化 铁 （ SPIO） 及 磁 力 计 的 应 用 SLNB注 射 位 置 的 选 择 SLNB注 射 位 置 的 选 择注 射 位 置 优 势 不 足瘤 周 注 射 对 肿 瘤 与 SLN之 间 淋 巴 管道 真 实 示 踪 不 适 用 于 多 发 性 肿 瘤 和 不 可 触 及肿 瘤瘤 周 可 能 形 成 癌 栓 阻 塞 淋 巴 管真 皮 层 注射 SLN检 出 率 最 高 ， 尤 其 适用 于 不 可 触 及 肿 物深 部 注 射 引 流 到 内 乳 淋 巴结 的 概 率 为 20%-60% 操 作 要 求 较 高乳 晕 周 注 射 如 实 反 映 乳 腺 淋 巴 引 流 ，适 用 于 多 发 性 肿 瘤 对 美 观 影 响 较 大Blue breast syndrome Previous surgery SLN最 佳 切 除 数 目 尚 存 在 争 议 一 些 研 究 认 为 ， 切 除 2 4个 SLN就 能 独 立 地 确 定腋 窝 状 态 ， 增 加 淋 巴 结 切 除 数 目 没 有 意 义 多 中 心 实 验 研 究 认 为 SLN切 除 数 目 没 有 上 限 ， 切除 的 SLN越 少 ， 假 阴 性 率 就 越 高 ， 推 荐 摘 取 3枚SLN的 摘 取 数 量 n Tumor size(mm) Identification rate(%) Fasle negative rate(%) Accuracy(%) NSN inlovement of N0(i+)orN1(mic)Loic lelievre et al 152 42 97.4 4 - 29.6Bedrosian et al 103 25 99 2 95 37.5Mathew et al 41 71 100 3 98 0原 发 肿 瘤 大 小 有 人 提 出 ： 肿 瘤 直 径 增 大 ， 则 肿 瘤 细 胞 形 成 癌 栓 堵 塞 淋巴 管 的 可 能 性 越 大 ， 假 阴 性 率 越 高 BMI(kg/m2) Number of failed localisations(%) P value30 8/425(1.9%) 30 14/113(12.4%) 过 多 的 脂 肪 细 胞 压 迫 阻 塞 淋 巴 管 ， 影 响 淋 巴 回 流患 者 BMI较 高BMI 29.9 P value准 确 率 47/49(96%) 33/36(97%) 36/37(97%) 0.900SLN未 检 出 率 2/67(3%) 1/56(2%) 0(0%) 0.7783 假 阴 性 率 2/21(9%) 1/16(6%) 1/13(8%) 0.9290 SLN微 转 移 肿 瘤 灶 直 径 2mm时 称 作 微 转 移 (MMS)； 最 大 径 2 cm 上 肢 周 长 = 2 cm， 但 患 者 自 觉 水 肿 症 状 10cm上 肢 周 长常 用 方 法 ： 容 积 法 Noguchi et al 报 道 ：III水 平 腋 窝 清 扫 +放 疗 ： 上 肢 水 肿 发 生 率 26%-38% III水 平 腋 窝 清 扫 ： 上 肢 水 肿 发 生 率 %I&II水 平 腋 窝 清 扫 ： 上 肢 水 肿 发 生 率 2.7%-5.5% 前 哨 淋 巴 结 活 检 ： 上 肢 水 肿 发 生 率 2%-7%不 同 术 式 的 上 肢 水 肿 发 生 率 2007年 ， Hama,Y et al在 小 鼠 模 型 试 验 中 通 过 双 色 荧 光光 谱 淋 巴 管 造 影 术 证 实 了 乳 腺 和 上 肢 属 于 两 组 不 同 的 淋巴 引 流 通 路 。腋 窝 逆 向 淋 巴 制 图Axillary Reverse Mapping (ARM) 腋 窝 逆 向 淋 巴 制 图Axillary Reverse Mapping (ARM) Breast： 705nm Upper extremity： 800nm Breast： 800nmUpper extremity： 705nm David &EliskaGeneral University Hospital, Prague, Czech Republic 注 射 示 踪 剂 后 对 11具 尸 体 上 肢 腋 窝 解 剖 45%的 上 肢 内 侧 组 淋 巴 引 流 汇 入 乳 腺 前 哨 淋 巴 结 55%的 上 肢 内 侧 组 淋 巴 引 流 汇 入 与 乳 腺 前 哨 淋 巴 结附 近 的 淋 巴 结 （ 平 均 距 离 ）上 肢 淋 巴 回 流 方 式 AV-axillary veinPM-pectoralis major muscleLN-sentinel node of upper extremitySN-sentinel node of the breastN-intercostobrachialis nerve 上 肢 淋 巴 回 流 方 式刘 牧 之 等 10具 新 鲜 尸 体 上 肢 解 剖 注 射 部 位 ： 手 指 、 指 蹼 、 手 掌 的 挠 侧 和 尺 侧 缘 ,皮 内 和 皮 下 注 射 示 踪 剂 ：淋 巴 管 示 踪 ： 25%-30%的 普 蓝 氯 仿 溶 液 、 普 蓝 乙 醚 溶 浓 ， 或 10%中 国 墨 汁 血 管 示 踪 ： 油 红 氯 仿 溶 液 、 胭 脂 红 、 或 辰 砂 加 福 尔 马 林 混 合 液 上 肢 淋 巴 回 流 方 式1、 内 侧 组 ： 淋 巴 管 数 量 最 多 ， 6-16条 回 流 途 径 ： 小 指 、 环 指 、 部 分 中 指 、 手 掌 的 尺侧 缘 汇 手 背 淋 巴 管 丛 前 臂 下 1/3 1/4转 至 前 臂 前 面 前 臂 内侧 背 面 腕 关 节 注 入 肘 浅 淋 巴 结 肘 部 伴 行 贵 要 静 脉 穿 腋 筋 膜 注入 腋 淋 巴 结 外 侧 组 经 肱 二 头 肌 内 侧 沟 穿 腋 筋膜 注 入 腋 淋 巴 结 外 侧 组 上 肢 淋 巴 回 流 方 式2、 外 侧 组 ： 淋 巴 管 数 量 4-12条 回 流 途 径 ： 拇 指 、 食 指 、 部 分 中 指 、 手 掌 外 侧缘 汇 手 背 淋 巴 管 丛 前 臂 下 1/3 1/4转 至 前 臂 前 面 前 臂 外侧 背 面 桡 腕 关 节 伴 行 头 静 脉 经 胸 大 肌 三 角 肌 沟 穿 嚎 锁 筋 膜 腋 尖 肘 部 上 臂 前 面 经 肱 二 头 肌 内 侧 沟 穿 腋 筋 膜 腋 淋 巴 结 外 侧 组 上 肢 淋 巴 回 流 方 式3、 中 间 组 ： 淋 巴 管 数 量 最 少 3-7条 回 流 途 径 ： 手 指 掌 侧 汇 手 掌 淋 巴 网 穿 腕 管 肘 部 伴 行 前 臂 正 中 静 脉 前臂 掌 侧 中 间 区 域 经 肱 二 头 肌 内 侧 沟 穿 腋 筋膜 注 入 腋 淋 巴 结 外 侧 组 斜 行 至 上 内 方 向 注 入 肘浅 淋 巴 结 腋 窝 逆 向 淋 巴 制 图Axillary Reverse Mapping (ARM) 同 年 ， Thompson和 Nos提 出 了 ARM这 一 新 技 术 定 义 ： 在 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 （ axillary lymph node dissection, ALND） 和 /或 前 哨 淋 巴 结 活 检（ sentinel lymph node biopsy, SLNB） 中 显 示上 肢 淋 巴 管 道 并 对 其 予 以 保 护 ， 从 而 降 低 术 后 上 肢淋 巴 水 肿 发 生 率 。 予 以 保 留 淋 巴 染 色 ARM Thompson et al University of Arkansas USA 2006,5 2006,10 40名 乳 腺 癌 患 者 接 受 ARM治 疗腋 窝 逆 向 淋 巴 制 图Axillary Reverse Mapping (ARM) 结 果 33%的 arm淋 巴 结 定 位 于 腋 静 脉 附 近 （ 腋 静 脉 至 其 下 方 5cm） 大 部 分 arm淋 巴 结 与 SLN位 置 接 近 ， 少 数 arm淋 巴 结 完 全 被SLN覆 盖 通 过 染 料 示 踪 未 发 现 arm淋 巴 结 与 SLN存 在 交 通 支 成 功 识 别 并 保 留 arm淋 巴 结 的 患 者 ， 术 后 随 访 8个 月 ， 无 上肢 水 肿 事 件 发 生 Nos et al 2006， 7-2008,3 23 名 乳 腺 癌 患 者 接 受 ARM治 疗 Arm淋 巴 结 检 出 率 91%（ 21/23） ， 平 均 摘 取 个 . Arm淋 巴 结 阳 性 率 14%（ 3/21） 腋 静 脉 下 2cm： 93%腋 静 脉 下 5cm： 3.5%腋 静 脉 上 ： 3.5% 1、 Jung Woo Han et al,Yeungnam University College of Medicine, Daegu, KoreaARM淋 巴 结 的 定 位 92%的 arm淋 巴 结出 现 在 该 区 域 ARM淋 巴 节 的 定 位结 果 arm淋 巴 结 最 常 见 于 第 二 肋 间 臂 神 经 水 平 7.2%患 者 arm淋 巴 结 与 乳 腺 SLN广 泛 交 通 ARM淋 巴 结 的 定 位结 果 行 SLNB的 患 者 ， arm淋 巴 结 的 保 留 与 否 对 上 肢 水肿 影 响 不 明 显 行 SLNB+ALND的 患 者 ， arm淋 巴 结 的 保 留 对 减 轻 上肢 水 肿 有 益 ARM淋 巴 结 的 定 位2、 Katsumi Ikeda et al Department of Breast Surgical Oncology, Osaka Japan A B C D E一 组 63% 25% 6% 0% 6%二 组 60% 19% 2% 2% 17% Kang et al研 究 表 明 ： 18.9%的 患 者 arm淋 巴 结 与 SLN存 在 交 通 支 ， 其 中 33%的 arm 淋 巴 结 阳 性 20%的 患 者 arm淋 巴 结 与 SLN非 常 靠 近Boneti et al研 究 表 明 ： 42.7% (56/131)的 患 者 arm淋 巴 结 出 现 在 SLN周 围 （ ）ISABEL et al研 究 表 明 : 14%的 患 者 arm淋 巴 结 与 SLN之 间 存 在 广 泛 交 通 支 且 临 床 N分期 较 高 的 患 者 ， 交 通 支 更 广 泛ARM淋 巴 结 与 SLN的 位 置 关 系 ARM淋 巴 结 与 SLN的 位 置 关 系 ARM淋 巴 结 与 SLN距 离 较 远 ARM淋 巴 结 与 SLN距 离 较 近 ， 无 交 通 支 ARM淋 巴 结 与 SLN距 离 较 近 ， 有 交 通 支 ARM淋 巴 管 直 接 汇 入 SLN ARM淋 巴 结 与 SLN距 离 较 近 ， 无 交 通 支 ， 位 置 重 叠 ARM淋 巴 结 与 SLN位 置 关 系 ARM淋 巴 结 与 SLN位 置 关 系 ARM的 临 床 应 用 拟 行 SLNB和 /或 ALND的 早 中 期 乳 腺 癌 患 者（ 建 议 N0-N1） 局 部 晚 期 乳 腺 癌 患 者 接 受 新 辅 助 化 疗 后 无 患 侧 上 肢 及 乳 腺 胸 壁 手 术 、 放 疗 史 BMI不 超 过 30适 用 人 群 蓝 色 染 料 ： 美 兰 、 专 利 蓝 、 异 留 蓝 简 单 易 行 检 出 率 低 美 观 差 过 敏 反 应放 射 性 同 位 素 ： 99mTc硫 胶 体 、 非 滤 过 99mTc硫 胶 体 、 等 检 出 率 最 高 放 射 性 污 染 在 我 国 推 广 难 度 大荧 光 染 料 ： 吲 哚 菁 绿 比 较 推 荐注 射 位 置 和 示 踪 剂 的 选 择注 射 位 置 ： 患 侧 上 臂 内 侧 ， 肱 二 头 肌 与 肱 三 头 肌 之 间 重 复 试 验 证 实 ， 应 用 蓝 色 染 料 对 arm淋 巴 结 的 检 出 率 为61-91%。Britton et al应 用 放 射 性 同 位 素 法 示 踪 ARM淋 巴结 和 淋 巴 管 ， 检 出 率 为 100%（ 15/15） 。Noguchi报 道 ： 应 用 荧 光 染 料 可 将 ARM淋 巴 结 检 出 率 提 高至 88%。Tausch研 究 表 明 ： 蓝 色 染 料 的 arm淋 巴 结 检 出 率 为 65% 放 射 性 同 位 素 的 arm淋 巴 结 检 出 率 为 100% 二 者 联 合 使 用 时 识 别 率 为 95%示 踪 剂 对 检 出 率 的 影 响 示 踪 剂 对 检 出 率 的 影 响Noguchi等 使 用 吲 哚 菁 绿 （ ICG） 进 行 arm淋 巴结 示 踪 SLNB的 患 者 ， ARM淋 巴 结 检 出 率 75%(9/12) ALND的 患 者 ， ARM淋 巴 结 检 出 率 88%(22/25) SLNB+ALND的 患 者 ， ARM淋 巴 结 检 出 率 74% （ 26/35） 注 射 位 置 对 ARM的 影 响 未 见 报 道 首 先 考 虑 隐 蔽 性 检 出 率 的 影 响 因 素示 踪 剂 的 选 择局 部 晚 期 乳 腺 癌 患 者 （ 腋 窝 分 期 高 ）注 射 与 手 术 间 隔 过 长 （ 60min） 或 过 短 （ 15min） 研 究 表 明 ： 上 肢 淋 巴 回 流 较 同 侧 乳 腺 淋 巴 回 流 缓 慢术 前 化 疗 史患 侧 腋 窝 及 上 肢 手 术 史BMI数 值 高 患 者 （ 肥 胖 ）高 血 压 病 患 者 Arm淋 巴 结 的 术 中 检 测 和 保 留 术 中 判 定 arm淋 巴 结 是 否 受 累 的 常 用 方 法 为 冰 冻 切 检 和细 针 穿 刺 活 检 （ fine needle aspiration cytology，FNAC） Han等 应 用 冰 冻 切 检 和 细 针 穿 刺 活 检 判 定 arm淋 巴 结 ，结 果 显 示 两 种 方 法 诊 断 完 全 吻 合 Ikeda等 对 处 于 ALND区 域 的 ARM淋 巴 结 行 术 中 细 针 穿 刺活 检 ， 结 果 证 实 术 中 穿 刺 细 胞 学 诊 断 与 术 后 组 织 病 理学 诊 断 相 符 最 近 一 些 研 究 指 出 ： FNAC的 漏 检 率 可 达 24%， 主 要 源 于淋 巴 结 微 转 移 和 孤 立 肿 瘤 细 胞 保 留 arm淋 巴 结 的 安 全 性2008 Nos et al研 究 表 明 ， 腋 窝 淋 巴 结 阳 性 的 患 者 中 ， ARM淋 巴 结 阳 性 率 为 14% （ 3/23）2010 Noguchi et al 43% （ 3/8） 2010 Bedrosian et al 18%（ 2/11）2012 Katsumi et al 临 床 检 查 腋 淋 巴 结 阳 性 arm（ +） 24% 临 床 检 查 腋 淋 巴 结 阴 性 arm（ +） 3%2012 Ikeda et al %（ 3/27） Arm淋 巴 结 受 累 原 因Nos et al研 究 指 出 SLN与 ARM淋 巴 结 重 合 率 为 2.8%-27.5%， 若 这 些 淋 巴 结 发生 癌 转 移 ， 则 殃 及 ARM淋 巴 结 ARM淋 巴 结 和 /或 淋 巴 管 在 SLN区 域 出 现 的 几 率 为 38%-75%，对 于 这 类 患 者 ， 即 使 低 位 腋 窝 淋 巴 转 移 ， 也 会 出 现 ARM淋 巴 结 阳 性 。 Arm淋 巴 结 常 与 SLN存 在 交 通 支 ， 可 成 为 转 移 通 道 ALND术 中 取 出 的 淋 巴 结 缠 绕 在 一 起 ， 不 能 排 除 淋 巴 结 破裂 出 现 结 外 转 移 情 况 。 检 出 但 不 能 保 留 arm淋 巴 结 的 患 者 -淋 巴 静 脉 吻 合 术 Casabona 等 对 8名 arm淋 巴 结 切 除 患 者 实 施 淋 巴 静 脉 吻合 术 （ Lymphatic Venous Procedure） ， 随 访 9个 月 无上 肢 水 肿 发 生 。 保 留 arm淋 巴 结 的 效 果Boneti et al 保 留 arm淋 巴 结 患 者 ， ALND术 后 6个 月 无 水 肿 发 生Casabona et al 保 留 arm淋 巴 结 患 者 ， ALND术 后 9个月 无 水 肿 发 生Jung Woo Han et al 保 留 arm淋 巴 结 患 者 ， ALND术 后 11个 月 无 水 肿 发 生 ARM的 不 良 反 应 研 究 表 明 ， 使 用 蓝 色 染 料 行 ARM后 10%的 患 者 皮 肤 蓝 染 完 全 消 失 30%的 患 者 皮 肤 蓝 染 近 乎 消 失 45% 的 患 者 皮 肤 蓝 染 轻 度 变 淡 15% 的 患 者 皮 肤 蓝 染 长 期 存 在ARM的 不 良 反 应 -皮 肤 染 色 最 常 见 ARM在 我 国 应 用 面 临 的 问 题 首 先 ， 蓝 色 染 料 示 踪 可 能 成 为 大 部 分 基 层医 院 的 首 选 ， 但 是 检 出 率 偏 低 ， 美 观 性 差 其 次 ， arm淋 巴 结 阳 性 率 有 待 明 确 第 三 ， arm淋 巴 结 与 SLN的 解 剖 位 置 多 变 ，对 术 者 的 操 作 技 巧 要 求 较 高 随 着 肿 瘤 分 子 生 物 学 的 发 展 ,B-32、 Z0011等 多 中 心 试 验 结 果 的 不 断 更 新 ， SLNB的 意义 是 否 会 被 逐 渐 削 弱结 语 放 疗 会 明 显 增 加 水 肿 发 生 率 ， 能 否 用 辅助 治 疗 替 代 放 疗 示 踪 剂 是 否 可 以 更 加 特 异 性 和 靶 向 性 谢 谢 ！