急性腹膜炎-改版

急 性 腹 膜 炎 1/45 概 述 急 性 腹 膜 炎 是 一 种 常 见 的 外 科 疾 病 ，由 细 菌 感 染 或 化 学 性 刺 激 所 引 起 。 不 是 单 独 的 一 种 疾 病 ， 而 是 继 发 于 腹腔 内 脏 器 的 炎 症 、 穿 孔 或 外 伤 性 破 裂的 征 侯 群 。 发 病 率 比 较 高 ， 病 情 比 较 危 急 。 2/45 解 剖 腹 膜 是 一 层 很 薄 的 浆 膜 ， 腹 膜 腔 是 人 体 最 大 的浆 膜 腔 。 面 积 1.7-2m2 、 双 向 半 透 膜 :电 解 质 、 尿 素 及 小 分 子 可 透 过 。 腹 膜 分 壁 层 和 脏 层 ， 两 层 之 间 所 形 成 的 腔 隙 叫腹 膜 腔 。 腹 膜 腔 有 大 小 两 部 份 ， 大 小 腹 腔 借 网 膜 孔 相 通 。 男 性 腹 腔 是 完 全 封 闭 的 。 女 性 腹 腔 借 输 卵 管 漏 斗 ， 子 宫 阴 道 与 外 界 相 通 。 3/45 解 剖平 卧 时 小 腹 腔 后 上 部 及 膈 下 位 置 低 于 大 腹腔 ， 因 此 腹 膜 炎 或 手 术 后 病 人 取 半 卧 位 ，可 避 免 大 腹 腔 的 脓 液 存 于 膈 下 区 或 流 入 小腹 腔 形 成 脓 肿 。 腹 膜 的 动 脉 :肋 间 动 脉 和 腹 主 动 脉 的 分 支 。 静 脉 回 流 :门 静 脉 及 下 腔 静 脉 。 神 经 支 配 : 壁 层 腹 膜 :属 于 周 围 神 经 ， 对 痛 觉 灵 敏 ， 定 位 较 准 确 ， 受 炎 症 刺激 后 可 使 腹 肌 反 射 性 收 缩 ， 引 起 腹 肌 紧 张 。 脏 层 腹 膜 :属 内 脏 神 经 ， 对 牵 引 、 腔 内 压 力 、 压 迫 、 炎 症 、 膨 胀 等 刺 激 敏 感 ， 但 对 疼 痛 定 位 差 。 刺 激 心 跳 慢 、 BP下 降 、 肠 麻 痹 。4/45 腹 膜 的 生 理 功 能渗 出 : 正 常 75-100ml ， 润 滑 腹 腔 。 含 淋 巴 细 胞 、 巨 噬 细 胞 (吞 噬 细 菌 、 异 物 )。 大 量 渗 出 可 稀 释 毒 素 、 可 引 起 水 电 解 质 平 衡 失 调 和 低 蛋 白 血 症 。粘 连 : 炎 性 渗 出 液 中 纤 维 蛋 白 沉 积 在 病 变 部 位 形 成 粘 连 、 防 止 感 染 扩 散 或 修 复 受 损 组织 、 可 形 成 肠 梗 阻 。吸 收 : 渗 液 、 血 液 、 空 气 、 毒 素 等 。 如 膈 肌 腹 膜 和 上 腹 部 腹 膜 比 盆 腔 腹 膜 吸 收 力 强 。 5/45 分 类 与 病 因 分 类 : 细 菌 化 学 物 理 急 性 亚 急 性 慢 性 细 菌 性 非 细 菌 性 弥 漫 性 局 限 性 继 发 性 原 发 性病 因 : 原 发 性 腹 膜 炎 继 发 性 腹 膜 炎 7/45 原 发 性 腹 膜 炎 primary peritonitis 指 腹 内 无 原 发 性 病 灶 ， 细 菌 经 血 行 、 泌 尿 道 或 女 性 生 殖 器 进 入 腹腔 ， 引 起 腹 腔 感 染 。 多 为 弥 漫 性 腹 膜 炎 ， 常 见 儿 童 、 老 人 及 肝 硬 化 腹 水 者 。 病 菌 :溶 血 性 链 球 菌 、 肺 炎 双 球 菌 、 大 肠 杆 菌 等 进 入 腹 腔 途 径 : 血 行 :呼 吸 道 或 泌 尿 系 统 的 病 菌 ， 多 见 婴 儿 和 儿 童 上 行 性 :女 性 生 殖 道 ， 淋 球 菌 直 接 扩 散 :泌 感 细 菌 通 过 腹 膜 扩 散 透 壁 性 感 染 :肠 内 细 菌 通 过 肠 壁 进 入 腹 腔 ， 见 于 肝 硬 化 腹 水 、 肾 病 、 猩红 热 、 营 养 不 良 等 8/45 继 发 性 腹 膜 炎 secondary peritonitis 最 常 见 由 腹 腔 内 脏 器 炎 症 、 穿 孔 、 损 伤 破 裂 或 手 术 污 染 导 致 内 容 物 流 入腹 腔 ， 含 有 细 菌 和 毒 素 的 渗 出 液 渗 入 腹 腔 。 原 因 : 腹 腔 内 器 官 穿 孔 、 外 伤 性 腹 壁 或 内 脏 破 裂 是 最 常 见 的 原 因 。 腹 腔 脏 器 炎症 扩 散 为 多 见 原 因 ， 手 术 污 染 ， 腹 前 、 后 壁 的 严 重 感 染 等 。 细 菌 : 胃 肠 常 驻 菌 ， 其 中 大 肠 杆 菌 最 多 见 ， 其 次 厌 氧 拟 杆 菌 、 链 球 菌 、 变 形 杆 菌 多 为 混 合 感 染 、 毒 性 剧 烈 。 9/45 急 性 腹 膜 炎 常 见 病 因急 性 感 染 :急 性 阑 尾 炎 、 急 性 胆 囊 炎 发 生 坏 疽 、穿 孔 ， 女 性 生 殖 器 官 化 脓 性 炎 症 ， 急 性 胰 腺炎 ， 肝 脓 肿 破 裂空 腔 脏 器 穿 孔 :胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 ， 肠 管 损伤 破 裂 ， 肠 梗 阻 所 致 肠 坏 死 穿 孔实 质 性 脏 器 破 裂 :肝 脾 破 裂腹 部 外 伤 或 手 术 :腹 部 穿 透 伤 ， 手 术 中 污 染 或消 化 道 吻 合 口 瘘 。腹 膜 炎 的 分 类 不 是 静 止 不 变 的 ， 而 是 不 断 地变 化 着 。 10/45 病 理 生 理 细 菌 或 胃 肠 内 容 物 进 入 腹 腔 腹 膜 充 血 、 水肿 浆 液 性 渗 出 :稀 释 、 中 和 毒 素 减 轻 对 腹膜 的 刺 激 。 渗 出 液 中 大 量 吞 噬 细 胞 (含 多 种 炎 性 介 质 )吞 噬 、 包 围 :细 菌 、 异 物 、 破 碎 组 织 。 渗 出 液 中 纤 维 蛋 白 产 生 粘 连 防 止 感 染 扩散 和 修 复 受 损 的 组 织 。 渗 出 液 的 中 性 粒 细 胞 死 亡 、 组 织 坏 死 ， 细 菌和 纤 维 蛋 白 凝 固 渗 出 液 由 清 变 浊 为 脓 性 。 13/45 腹 膜 炎 的 转 归影 响 因 素 : 细 菌 性 质 、 数 量 、 毒 力 、 时 间 全 身 和 腹 膜 的 防 御 能 力 。转 归 : 治 愈 粘 连 粘 连 性 肠 梗 阻 炎 症 吸 收 、 局 限 形 成 局 限 性 腹 膜 炎 或 残 余 脓 肿 炎 症 扩 散 : 水 电 解 质 紊 乱 低 血 溶 量 性 休 克 ； 血 浆 蛋 白 减 低 、 贫 血 ； 脓 液 浸 泡 形 成 麻 痹 性 肠 梗 阻 ； 细 菌 入 血 、 毒 素 吸 收 感 染 性 休 克 ， 可 致 死 亡 。 14/45 急 性 腹 膜 炎 脓 性 渗 出 (大 体 ) 15/45 临 床 表 现 (Clinical manifestation) 两 大 症 状 :腹 痛 恶 心 呕 吐 。 四 大 体 征 :体 位 全 身 征 象 腹 部 体 征 指 诊 。 四 小 体 征 :视 、 听 、 触 、 叩 。 腹 痛 :最 主 要 ， 持 续 性 剧 烈 ， 腹 压 增 加 及 体 位变 换 可 加 重 。 病 灶 部 位 最 为 显 著 。 恶 心 、 呕 吐 :早 期 反 射 性 ， 晚 期 麻 痹 性 呕 吐 。 全 身 症 状 :体 温 升 高 ， 脉 搏 增 快 。 脉 搏 体温 病 情 凶 险 。 全 身 感 染 中 毒 症 状 。 腹 膜 刺 激 征 : 16/45腹 部 压 痛 、 反 跳 痛 和 腹 肌 紧 张 。 肌 紧张 可 如 木 板 样 ， 但 在 老 年 、 婴 儿 、 经产 妇 、 肥 胖 和 体 质 衰 弱 者 轻 微 。 腹 膜刺 激 征 在 原 发 病 灶 处 最 为 明 显 。 腹 部 体 征视 诊 : 腹 式 呼 吸 减 弱 或 消 失 腹 胀 是 病 情 加 重 的 晚 期 标 志 触 诊 : 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张 标 志 性 腹 膜 刺 激征 腹 肌 紧 张 程 度 反 映 病 变 程 度 ， 但 儿 童 腹 肌 发 育 未 健 全 ，老 年 人 腹 肌 已 萎 缩 ， 腹 肌 紧 张 就 不 如 青 壮 年 明 显 。叩 诊 :肝 浊 音 界 ， 移 动 性 浊 音听 诊 :肠 鸣 音 减 弱 或 消 失指 诊 :Douglas腔 饱 满 、 触 痛 17/45 辅 助 检 查X线 :小 肠 胀 气 、 液 气 平 面 ， 膈 下 游 离 气 体 。B超 :腹 腔 液 体 的 部 位 和 量 ， 引 导 腹 穿 或 灌 洗 。腹 穿 :观 察 积 液 性 质 、 实 验 室 分 析 或 细 菌 培 养 。CT:实 质 脏 器 如 急 性 胰 腺 炎 、 肝 脾 肾 损 伤 等 。化 验 :WBC 、 N 或 有 中 毒 颗 粒 。 18/45 X线 肠 梗 阻 液 气 平 面 19/45 X线肠 梗 阻 液 气 平 面 腹 腔 穿 刺 20/45 腹 腔 灌 洗 21/45 坏 死 肠 管 22/45 诊 断 和 鉴 别 诊 断 诊 断 : 病 史 临 床 表 现 :急 性 腹 痛 腹 膜 刺 激 征 辅 助 检 查 、 腹 腔 诊 断 性 穿 刺 或 灌 洗 腹 膜 炎 诊 断 后 应 尽 量 找 出 原 发 病 灶 ? 是 不 是 腹 膜 炎 ？ 继 发 还 是 原 发 ？ 局 限 还 是 弥 漫 ？ 化 学 性 还 是 细 菌 性 ？ 原 发 病 因 ？ 病 情 转 归 如 何 ？ 鉴 别 诊 断 : 与 某 些 内 科 病 如 急 性 胃 肠 炎 、 肠 伤 寒 、 中 毒 性菌 痢 ， 腹 膜 后 炎 症 等 相 鉴 别 。 23/45 腹 腔 穿 刺 液 的 鉴 别 诊 断 疾 病 肉 眼 外 观 、 嗅 味 显 微 镜 检 查原 发 性 腹 膜 炎 脓 性 ， 色 白 、 黄 或 草 绿 ， 均可 无 臭 味 有 大 量 中 性 粒 细 胞 ， 革 兰 染 色 阳 性 球 菌胃 、 十 二 指 肠溃 疡 穿 孔 色 黄 ， 含 胆 汁 ， 混 浊 ， 碱 性 ，不 臭 （ 淀 粉 酶 含 量 可 高 ） 有 大 量 中 性 粒 细 胞 ， 革 兰 染 色 细 菌 很 少小 肠 穿 孔 或 破裂 色 黄 ， 稀 粪 样 ， 混 浊 ， 稍 臭 有 大 量 中 性 粒 细 胞 ， 革 兰 染 色 有 较 多 阴性 杆 菌肠 绞 窄 坏 死 血 性 液 ， 常 有 腥 臭 味 大 量 中 性 粒 细 胞 及 大 量 革 兰 阴 性 杆 菌阑 尾 炎 穿 孔 脓 性 ， 色 白 或 微 黄 ， 混 浊 ，稀 、 稍 臭 或 无 臭 味 大 量 中 性 粒 细 胞 ， 革 兰 染 色 阴 性 杆 菌胆 囊 炎 穿 孔 色 黄 ， 含 较 多 胆 汁 ， 混 浊 ，无 臭 味 中 量 中 性 粒 细 胞 ， 革 兰 染 色 阴 性 杆 菌 出 血 坏 死 性 胰腺 炎 血 性 液 ， 一 般 无 臭 味 （ 淀 粉酶 含 量 很 ） 大 量 中 性 粒 细 胞 ， 无 细 菌急 性 结 核 性 腹膜 炎 草 黄 色 渗 出 液 ， 易 凝 固 ， 无臭 味 粒 细 胞 不 多 ， 多 为 淋 巴 或 单 核 细 胞 染 色无 细 菌 ， 浓 缩 涂 片 偶 可 发 现 抗 酸 杆 菌肝 脾 破 裂 鲜 血 ， 放 置 数 分 钟 不 易 凝 固 大 量 红 细 胞穿 刺 误 入 血 管 鲜 血 ， 放 置 2 3min即 凝 固 大 量 完 整 红 细 胞穿 刺 误 入 肠 道 黄 色 粪 样 ， 混 浊 有 臭 味 无 白 细 胞 腹 膜 炎 评 分 体 温 和 白 细 胞 计 数 取 术 前 最 高 值 (或 取 低 值 )计 分 ； 液 体 正 平 衡 指 手 术 日 输 液 总 量 减 去 当 日 尿 量 、 各 种 引 流 量 、 皮 肤 呼 吸道 和 术 中 创 面 非 显 性 失 水 量 总 和 。 6分 单 剂 预 防 性 应 用 抗 生 素 ， 7分 术 前 ， 术 后 治 疗 性 用 抗 生 素 。 26/45评 分参 数 1 2 3 4 5体 温 37.538.5 38.639.0 39.139.5 39.640.0 40.0白 细 胞( 109/L) 4.15.03.14.02.13.01.02.0 1.010.115.0 15.120.020.125.025.130.0 30.0液 体 正 平 衡 (L) 1.02.02.13.03.14.0 4.0腹 膜 炎 分 期 腹 膜 炎 分 期 期 :局 限 性 炎 症 ， 腹 膜 无 镜 面 光 泽 ； 期 :局 限 性 炎 症 ， 纤 维 素 苔 易 剥 离 ； 期 :弥 漫 性 炎 症 ， 腹 膜 充 血 无 镜 面光 泽 ； 期 :弥 漫 性 炎 症 ， 纤 维 素 苔 易 剥 离 ； 期 :弥 漫 性 炎 症 ， 纤 维 素 苔 不 易 剥离 。 27/45 病 例 讨 论 男 ， 35岁 ， 司 机 。 主 诉 :腹 痛 4小 时 。 病 史 :4小 时 前 ， 患 者 上 腹 部 突 然发 生 刀 割 样 剧 痛 ， 并 迅 速 波 及 全 腹 部 ， 伴 恶 心 ， 呕 吐 胃 容 物 2次 ， 无 咖啡 色 液 或 鲜 血 ， 在 当 地 诊 所 就 诊 ， 给 颠 茄 合 剂 口 服 ， 腹 痛 不 缓 解 ， 故 速来 本 院 就 诊 ， 近 年 来 反 复 发 生 剑 突 下 饥 饿 性 疼 痛 ， 伴 返 酸 嗳 气 。 检查 :T38 ,P90次 /分 ,BP13.3/9.31KPa， 发 育 正 常 ， 营 养 中 等 ， 神 清 ， 检查 合 作 ， 表 情 痛 苦 ， 平 卧 不 愿 翻 动 体 位 。 头 颈 无 异 常 ， 双 肺 呼 吸 音 清 楚 ，心 率 90次 /分 ， 腹 式 呼 吸 弱 ， 满 腹 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张 ， 以 右 下 腹 为甚 ， 肝 浊 音 界 缩 小 ， 肠 鸣 音 消 失 。 1.为 进 一 步 明 确 诊 断 应 做 哪 些 最 有 意 义 的 辅 助 检 查 ? 2.写 出 本 病 的 诊 断 及 诊 断 依 据 。 3.若 需 做 手 术 ， 请 写 出 术 前 准 备 要 点 。 28/45 1. 腹 部 透 视 或 腹 部 平 片 血 常 规 腹 穿 2.十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 伴 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 突 发 上 腹 刀 割 样 痛 恶 心 ,呕 吐 近 年 来 剑 突 下 饥 饿 性 疼 痛 全 腹 膜 炎 体 征 3. 半 卧 位 禁 食 ,禁 饮 ,输 液 胃 肠 减 压 使 用 抗 生 素 严 密 观 察 生 命 体 征 及 腹 部 体 征 作 好 术 前 常 规 准 备 29/45 治 疗 与 护 理 (Treatment and nursing Care) 治 疗 原 则 :去 除 病 因 ， 清 理 引 流 腹 腔 。非 手 术 治 疗手 术 治 疗 30/45 非 手 术 治 疗适 应 证 : 原 发 性 腹 膜 炎 和 盆 腔 器 官 感 染 所 致 ； 病 因 明 确 、 腹 腔 积 脓 不 多 、 腹 胀 不重 、 全 身 情 况 良 好 的 腹 膜 炎 ； 弥 漫 性 腹 膜 炎 已 有 局 限 化 趋 势 。 31/45 非 手 术 治 疗 措 施禁 食 、 输 液 :补 充 电 解 质 、 维 持 酸 碱 平 衡 ， 血 浆 、 白 蛋 白 或 全 血监 测 :血 压 、 脉 搏 、 尿 量 、 CVP、 血 生 化 、 血 气 分 析 。胃 肠 减 压体 位 :半 卧 位 ， 休 克 卧 位抗 生 素 :细 菌 培 养 和 药 敏补 充 营 养 :对 症 :镇 静 、 止 痛 、 给 氧 ，诊 断 不 明 或 观 察 期 间 禁 用 镇 痛 剂 。 32/45 手 术 治 疗手 术 指 征 :原 发 病 变 严 重 :如 脏 器 破 裂 或 穿 孔 、 绞 窄 性肠 梗 阻 、 近 期 吻 合 口 漏腹 膜 炎 重 :积 液 多 、 肠 麻 痹 或 中 毒 、 合 并 休克腹 膜 炎 病 因 不 明 ， 无 局 限 趋 势非 手 术 6-8h无 效 ， 观 察 时 间 一 般 不 超 过12h ； 33/45 麻 醉 及 手 术 切 口麻 醉 : 全 麻 、 硬 膜 外 麻 、 局 麻切 口 : 原 发 病 变 部 位 、 诊 断 不 明 取 探 查 切口 有 手 术 史 则 尽 可 能 经 原 切 口 进 入 34/45 手 术 原 则 引 流 指 征手 术 原 则 : 处 理 原 发 灶 清 理 腹 腔 通 畅 引 流 。引 流 指 征 : 坏 死 病 灶 未 能 切 除 大 量 坏 死 组 织 不 能 完 全 清 除 预 防 漏 液 手 术 野 较 多 渗 液 或 渗 血 已 形 成 局 限 性 脓 肿 35/45 腹 腔 脓 肿 (abdominal abscess) 急 性 化 脓 性 腹 膜 炎 或 腹 腔 手 术 后 常 继 发 腹 腔 脓 肿 : 膈 下 脓 肿 盆 腔 脓 肿 肠 间 脓 肿 36/45 膈 下 脓 肿 (subphrenic abscess)横 膈 以 下 横 结 肠 及 其 系 膜 以 上 称 结 肠 上 区 或膈 下 区 ， 此 间 隙 发 生 的 感 染 谓 之 膈 下 感 染 ，如 形 成 脓 肿 即 为 膈 下 脓 肿 。急 性 腹 膜 炎 脓 液 积 聚 或 细 菌 经 门 静 脉 和 淋 巴系 统 到 达 膈 下 ， 30%病 人 可 发 生 脓 肿 。小 脓 肿 非 手 术 治 疗 可 吸 收大 脓 肿 长 期 消 耗 、 衰 竭 死 亡 。反 应 性 胸 腔 积 液 、 胸 膜 炎 ， 穿 破 膈 肌 引 起 脓胸 ， 穿 透 消 化 道 致 出 血 、 肠 或 胃 瘘 ， 可 并 发脓 毒 症 。 37/45 临 床 表 现全 身 : 发 热 、 中 毒 症 状 。局 部 : 上 腹 肋 缘 下 持 续 性 钝 痛 向 肩 部 放 射 ， 深 呼 吸 或 咳 嗽 时 加 重 ， 常 伴 发 呃 逆 。并 发 症 : 脓 胸 ， 支 气 管 胸 膜 瘘 ， 严 重 者 败 血 症 、 中 毒 性 休 克 等 。辅 查 :WBC 和 N升 高 、 X线 、 B超 、 CTB超 引 导 穿 刺 38/45 治 疗非 手 术 : 抗 生 素 、 支 持 治 疗 、经 皮 穿 刺 置 管 引 流 (常 用 )手 术 引 流 : 经 腹 前 壁 肋 缘 下 斜 切 口 或 探 查 切 口 :适用 于 各 部 位 的 脓 肿 但 可 能 污 染 腹 腔 。 经 后 腰 部 切 口 :切 除 十 二 肋 ， 不 污 染 腹腔 ， 引 流 彻 底 。 只 适 用 于 肝 右 后 及 膈左 下 脓 肿 ， 应 避 免 误 入 胸 腔 。 39/45 经 后 腰 部 切 口 40/45 盆 腔 脓 肿 (pelvic abscess)腹 膜 炎 症 局 限 或 手 术 后 并 发 症主 要 症 状 是 发 热 、 直 肠 或 /和 膀 胱 刺 激 征 :下 腹 坠 胀 不 适 、 大 便 次 数 增 多 、 里 急 后重尿 频 、 排 尿 困 难 等肛 诊 、 穿 刺 、 B超 、 CT检 查治 疗 :非 手 术 抗 生 素 ， 温 盐 水 保 留 灌 肠 和 坐 浴穿 刺 引 流 (经 直 肠 、 经 阴 道 后 穹 窿 ) 41/45 经 直 肠 前 壁 穿 刺 引 流 42/45 穿刺抽脓 橡皮管引流插 入 止 血 钳 扩大 引 流 经 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 切 开 引 流 43/45 肠 间 脓 肿脓 液 积 聚 于 肠 管 、 肠 系 膜 、 腹 壁 及 网 膜 之间 。腹 痛 、 发 热 及 不 全 肠 梗 阻 为 主 要 症 状实 验 室 、 X线 、 B超 、 CT等 检 查 协 助 诊 断治 疗 : 非 手 术 为 主 ， 无 效 或 完 全 梗 阻 时 考 虑 手术 44/45 思 考 题 男 ， 40岁 ， 主 诉 :右 下 腹 突 然 剧 痛 持 续 18小 时 。 现 病 史 :患 者 在 入 院 前 一 天 晚 上 饮 酒 饱 餐 后 3-4小 时 ， 因 右 下 腹 突 然 剧 痛 而 醒 。 疼 痛 呈 持 续 性 ,刀 割 样 。 伴 恶 心 ， 呕 吐 数 次 ， 吐 出 物 为 食 物 和酸 水 ， 但 无 咖 啡 色 物 和 鲜 血 ， 腹 痛 很 快 扩 展 到全 腹 后 略 有 缓 解 ， 但 仍 以 右 下 腹 为 主 。 发 病 后患 者 自 觉 畏 寒 发 热 ， 始 终 无 肛 门 排 气 排 便 ， 小便 无 异 常 。 18小 时 后 转 来 我 院 。 既 往 史 :无 右 下腹 疼 痛 病 史 ， 但 有 反 复 发 作 的 中 上 腿 疼 痛 及 呕酸 、 嗳 气 史 6年 ， 服 “ 胃 痛 药 ” 或 少 量 食 物 能缓 解 ， 无 黑 便 及 呕 血 史 。 45/45 思 考 题 检 查 :T38.5 ， P88次 /分 ， BP16/10KPa 。 营 养 发 育 中 等 ， 急 性 病 容 ， 神志 清 楚 ， 右 侧 卧 位 ， 两 腿 屈 曲 。 皮 肤 、 巩 膜 无 黄 染 ， 无 出 血 点 ， 全 身 浅表 淋 巴 结 不 肿 大 ， 五 官 正 常 ， 颈 软 ， 心 肺 正 常 。 腹 部 轻 度 膨 隆 ， 全 腹 肌紧 张 、 拒 按 ， 明 显 压 痛 及 反 跳 痛 ， 以 右 下 腹 为 明 显 ， 肝 脾 扪 诊 不 满 意 。肝 浊 音 界 消 失 。 移 动 性 浊 音 可 疑 ， 未 闻 及 肠 鸣 音 。 肾 区 及 腰 背 部 无 叩 痛 ，四 肢 、 脊 柱 正 常 ， 肛 指 检 查 :直 肠 窝 饱 满 未 扪 及 肿 块 ， 右 侧 触 痛 明 显 。 化验 :血 :WBCl1.8 109/L， 中 性 粒 细 胞 10856 106/L， 淋 巴 细 胞944 10 6/L 。 腹 部 透 视 :全 部 肠 曲 明 显 充 气 ， 未 见 肠 腔 积 液 ， 膈 下 游 离气 体 可 疑 。 1.诊 断 及 诊 断 依 据 。 2. 请 写 出 手 术 前 准 备 要 点 。 46/45 1.弥 漫 性 腹 膜 炎 胃 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 可 能 性 大 不 除 外 急 性 坏疽 性 阑 尾 炎 穿 孔 可 能 2.禁 食 补 液 胃 肠 减 压 半 卧 位 抗 生 素 术 前 常 规 47/45