暴发性心肌炎的护理

小 儿 暴 发 性 心 肌 炎 的 护 理儿 科 陈 翠 玲 定 义l 暴 发 性 心 肌 炎 又 称 急 性 重 症 病 毒 性 心 肌 炎 ， 是 指 各 种 病 毒 感 染导 致 的 严 重 的 、 广 泛 的 心 肌 细 胞 损 害 ， 起 病 急 、 病 死 率 高 。l 急 性 期 存 活 者 有 发 生 远 期 死 亡 的 可 能 ， 少 数 病 人 呈 慢 性 迁 延 ，甚 至 演 变 成 扩 张 性 心 肌 病 ， 成 为 难 治 性 慢 性 心 力 衰 竭 。l 在 发 病 24小 时 内 病 情 急 剧 恶 化 ， 可 出 现 心 源 性 休 克 、 急 性 左 心衰 竭 （ 肺 水 肿 ） 、 急 性 充 血 性 心 力 衰 竭 、 严 重 心 律 紊 乱 、 阿 斯 氏综 合 征 。 病 因 及 发 病 机 制l 20余 种 病 毒 可 引 起 暴 发 性 心 肌 炎 ， 其 中 以 柯 萨 奇 病 毒 为 主 。 近年 来 ， 腺 病 毒 、 甲 流 H1N1、 EV-71病 毒 感 染 报 道 逐 渐 增 加 。l 病 毒 感 染 心 肌 后 ， 对 心 肌 细 胞 产 生 直 接 损 伤 和 （ 或 ） 通 过 自 身免 疫 反 应 引 起 心 肌 细 胞 坏 死 、 变 性 。 病 理 特 征l 心 肌 弥 漫 性 炎 症 细 胞 侵 润 。l大 量 心 肌 细 胞 坏 死 。l或 伴 有 浆 液 纤 维 素 性 心 包 炎 。 临 床 表 现1. 起 病 急 骤 ， 病 情 发 展 迅 速 。l 数 小 时 或 1-2 天 即 出 现 急 性 心 力 衰 竭 或 心 源 性 休 克 或 晕 厥 发 作 。可 发 生 猝 死 。2. 多 以 心 外 症 状 为 首 发 表 现 。l 发 热 、 乏 力 、 咳 嗽 或 腹 痛 、 腹 胀 、 呕 吐 等 ， 亦 有 以 头 痛 、 晕 厥 、惊 厥 等 为 首 发 症 状 。 3. 急 性 心 力 衰 竭 ： 呼 吸 、 心 率 增 快 ， 烦 躁 不 安 、 尿 少 、 浮 肿 、 肝脏 迅 速 增 大 。4. 心 源 性 休 克 ： 面 色 苍 白 、 皮 肤 发 花 、 肢 端 凉 、 脉 搏 细 弱 、 血 压降 低 。5. 阿 -斯 综 合 征 ： 面 色 苍 白 、 突 然 意 识 丧 失 、 抽 搐 。 辅 助 检 查 ： 实 验 室 检 查l 心 肌 酶 谱 增 高 显 著l 肌 钙 蛋 白 阳 性 辅 助 检 查 ： 心 电 图l ST-T改 变 ： 心 肌 梗 死 样 改 变 ， QRS波 低 电 压 等l 快 速 心 律 失 常 ： 早 搏 、 心 动 过 速 (室 速 ,室 上 速 )、 心 室 颤 动l 缓 慢 心 律 失 常 ： 房 室 传 导 阻 滞 (高 度 、 三 度 )、 室 内 传 导 阻 滞 窦 性 停 搏 、 窦 房 传 导 阻 滞 、 显 著 的 窦 性 心 动 过 缓 暴 发 性 心 肌 炎 起 病 急 骤 、 病 情 发 展 迅 猛 、预 后 凶 险 ， 且 早 期 症 状 常 不 典 型 ， 易 误 诊 。 早 期 识 别 早 期 识 别1. 有 严 重 的 血 流 动 力 学 障 碍 表 现 者 ：烦 躁 不 安 、 呼 吸 困 难 、 面 色 苍 白末 梢 紫 绀 、 皮 肤 湿 冷 、 脉 搏 细 弱血 压 下 降 或 测 不 出心 动 过 速 或 奔 马 律 2. 以 心 外 症 状 为 首 发 表 现 而 精 神 萎 靡 者暴 发 性 心 肌 炎 的 首 发 症 状 常 为 心 外 症 状 ， 其 中 以 腹 痛 、 腹 胀 、 呕吐 为 主 。当 以 消 化 道 、 呼 吸 道 或 神 经 系 统 症 状 为 主 诉 的 患 儿 ,若 同 时 伴 不能 解 释 的 精 神 极 差 、 明 显 乏 力 、 面 色 苍 白 、 末 梢 循 环 不 良 时 ,要 考虑 到 暴 发 性 心 肌 炎 的 可 能 。 治 疗 要 点 维 持 患 儿 正 常 的 心 输 出 量 ， 以 保 证 正 常 的 组 织 灌 注 。l保 护 心 肌 和 清 除 自 由 基 的 药 物 ： 大 剂 量 维 生 素 C和 能 量 合 剂 、 辅 酶Q10、 1， 6-二 磷 酸 果 糖 。l肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 如 泼 尼 松 、 地 塞 米 松 。 改 善 心 肌 功 能 ， 减 轻 心 肌 炎性 反 应 和 抗 休 克 。l丙 种 球 蛋 白 。l控 制 心 力 衰 竭 ： 常 用 地 高 辛 或 西 地 兰 。 由 于 心 肌 炎 时 对 洋 地 黄 制 剂 比较 敏 感 ， 容 易 中 毒 ， 故 剂 量 应 偏 小 ， 一 般 用 有 效 剂 量 的 2/3即 可 。l救 治 心 源 性 休 克 ： 静 脉 大 剂 量 滴 注 肾 上 腺 皮 质 激 素 或 静 脉 推 注 大 剂 量维 生 素 C， 如 效 果 不 满 意 可 应 用 调 节 血 管 紧 张 度 的 药 物 如 多 巴 胺 、 异 丙肾 上 腺 素 和 阿 拉 明 等 加 强 心 肌 收 缩 。 护 理 诊 断 /问 题1、 活 动 无 耐 力 与 心 肌 收 缩 力 下 降 ， 组 织 供 养 不 足 有 关 。2、 潜 在 并 发 症 心 律 失 常 、 心 力 衰 竭 、 心 源 性 休 克 等 。 护 理 措 施 ： 基 础 护 理u 保 持 病 房 的 安 静 ， 保 障 患 儿 能 够 进 行 有 效 的 休 息 。u 绝 对 卧 床 休 息 ， 严 格 限 制 活 动 。 合 并 急 性 左 心 衰 的 病 人 协 助 取 端 坐 位 或 半 坐 卧 位 ， 休 克 病 人 取 中 凹 卧 位 。u 保 证 患 儿 的 皮 肤 、 口 腔 以 及 床 单 的 整 洁 性 ， 避 免 感 染 。u 告 知 家 长 对 患 儿 进 行 科 学 的 饮 食 ， 不 能 食 用 有 刺 激 性 且 难 以 消化 的 食 物 ， 以 免 降 低 患 儿 的 心 肌 耗 氧 量 ， 要 保 证 大 便 通 畅 。 护 理 措 施 ： 专 科 护 理1、 给 予 中 高 流 量 吸 氧 ， 改 善 缺 氧 症 状 。 合 并 肺 水 肿 者 ， 予 20-30%酒 精 湿 化 吸 氧 ， 每 次 10-20分 钟 ， 隔 10-30分 钟 可 重 复 使 用 ，可 降 低 肺 毛 细 血 管 渗 出 ， 降 低 肺 泡 内 泡 沫 表 面 张 力 ， 使 泡 沫 破 坏 ，增 加 肺 泡 换 氧 。2、 发 热 护 理 。 体 温 升 高 时 给 予 物 理 降 温 ， 寒 战 时 注 意 保 暖 。 3、 做 好 补 液 护 理 。 部 分 患 儿 存 有 心 源 性 休 克 症 状 ， 故 而 要 对 其 血流 动 力 学 进 行 严 密 监 测 ， 并 遵 医 嘱 适 当 扩 容 ， 随 之 制 定 合 理 与 有序 的 输 液 计 划 ， 护 理 人 员 输 液 时 要 根 据 患 儿 的 病 情 适 当 调 整 滴 速 ，并 记 录 24小 时 出 入 量 ， 严 防 出 现 肺 水 肿 ， 加 重 心 脏 负 担 。 4、 病 情 观 察n由 于 小 儿 暴 发 性 心 肌 炎 的 早 期 症 状 并 不 典 型 ， 加 上 他 们 的 自 诉 能 力 较差 ， 故 而 无 法 准 确 表 达 自 己 的 不 适 ， 使 得 误 诊 率 较 高 。 因 此 ， 临 床 上 应加 强 对 患 儿 病 情 的 观 察 ， 高 度 重 视 患 儿 的 自 诉 及 家 属 的 代 诉 ， 尤 其 是 当患 儿 伴 有 原 疾 病 无 法 解 释 症 状 与 体 征 时 要 高 度 警 惕 本 病 。n若 高 度 怀 疑 或 确 诊 为 小 儿 暴 发 性 心 肌 炎 ， 应 立 即 置 于 抢 救 病 房 ， 严 密观 察 其 呼 吸 、 意 识 、 血 压 、 心 律 、 脉 搏 、 血 氧 情 况 、 皮 肤 颜 色 等 。n同 时 及 时 采 集 患 儿 的 血 标 本 进 行 生 化 指 标 检 测 ， 并 完 善 患 儿 的 床 边 心电 图 与 心 脏 超 声 ， 尽 早 发 现 异 常 征 象 并 准 确 作 出 判 断 ， 避 免 加 重 病 情 而影 响 抢 救 与 治 疗 。 用 药 护 理l暴 发 性 心 肌 炎 在 发 病 后 会 伴 有 很 多 并 发 症 ， 部 分 患 儿 会 造 成 休 克 ，若 排 除 无 脏 器 性 心 脏 病 ， 即 可 扩 容 处 理 ； 心 源 性 休 克 患 者 则 适 当扩 容 。l使 用 洋 地 黄 药 物 处 理 前 要 对 患 儿 的 心 率 、 血 电 解 质 、 心 律 等 进 行监 测 。 采 用 西 地 兰 静 脉 注 射 时 ， 其 推 注 速 度 宜 慢 ， 推 注 过 程 还 要对 患 者 的 面 色 、 呼 吸 等 情 况 进 行 观 察 ， 用 药 之 后 要 对 治 疗 效 果 进行 观 察 分 析 ， 避 免 出 现 洋 地 黄 中 毒 症 状 。 l采 用 利 尿 剂 后 ， 要 对 尿 量 进 行 观 察 ， 同 时 对 会 阴 皮 肤 做 好 护 理 。l在 对 活 血 类 药 物 使 用 的 过 程 中 ， 要 准 确 控 制 滴 速 ， 以 免 血 压 过 大波 动 。 要 注 意 保 护 患 儿 的 血 管 ， 随 时 检 查 患 儿 的 输 液 局 部 是 否 出现 异 常 ， 从 而 防 止 药 物 发 生 外 渗 。l在 对 强 心 利 尿 类 药 物 进 行 使 用 的 过 程 中 ， 要 密 切 注 意 患 儿 的 水 电解 质 水 平 ， 并 将 其 详 细 记 录 下 来 。 心 理 护 理 护 理 人 员 应 加 强 与 病 人 和 家 属 的 沟 通 ， 做 好 疾 病 知 识 宣 教 ， 告知 疾 病 发 生 、 发 展 、 转 归 和 目 前 的 治 疗 手 段 ， 减 轻 负 性 情 绪 。可 采 取 抚 摩 、 握 手 等 方 式 配 合 轻 柔 的 语 言 加 强 心 理 护 理 ， 安 慰 疏导 病 人 ， 并 尽 力 创 造 安 静 利 于 休 养 的 环 境 ， 允 许 家 属 陪 护 ， 让 病人 有 安 全 感 。与 家 人 一 同 来 减 轻 或 消 除 病 人 紧 张 、 恐 惧 情 绪 ， 增 加 战 胜 疾 病 的信 心 。