急性左心衰护理查房

急 性 左 心 衰 竭 定 义 ： 是 指 由 于 器 质 性心 脏 病 发 展 到 心 肌 收 缩力 减 退 使 心 脏 不 能 将 回心 血 量 全 部 排 出 ， 心 搏出 量 减 少 ， 引 起 肺 静 脉淤 血 ， 动 脉 系 统 严 重 供血 不 足 ， 临 床 上 以 极 度烦 躁 、 极 度 气 促 ， 咯 白色 泡 沫 或 粉 红 色 泡 沫 痰 ，双 肺 干 湿 性 罗 音 为 特 点 。 疾 病 分 级 急 性 心 力 衰 竭 的 临 床 严 重 程 度 常 用 Killip分 级 ： I级 ： 无 急 性 心 力 衰 竭 ； 体 力 活 动 不 受 限 制 ， 日常 活 动 无 症 状 。 级 ： 急 性 心 力 衰 竭 ， 肺 部 中 下 肺 野 湿 性 啰 音 ，心 脏 奔 马 律 ， 胸 片 见 肺 淤 血 ； 体 力 活 动 不 受 限 制 ， 休息 时 无 症 状 ， 日 常 活 动 即 可 引 起 上 述 症 状 。 级 ： 严 重 急 性 心 力 衰 竭 ， 严 重 肺 水 肿 ， 满 肺 湿啰 音 ； 体 力 活 动 明 显 受 限 ， 体 力 活 动 不 受 限 制 ， 轻 度日 常 活 动 即 可 引 起 上 述 症 状 。 级 ： 心 源 性 休 克 。 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 ， 休息 时 也 有 症 状 ， 体 力 活 动 后 加 重 。 病 理 生 理 劳 力 性 呼 吸 困 难 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 急 性 肺 水 肿 左 心 衰 竭 的 表 现 肺 循 环 瘀 血 的 症 状 主 要 为 呼 吸 困 难 ， 按 照 其 渐 进 性 的 严 重 程 度可 表 现 为 劳 力 性 呼 吸 困 难 、 端 坐 呼 吸 、 夜 间阵 发 性 呼 吸 困 难 和 心 源 性 哮 喘 咳 嗽 、 咳 痰 和 咯 血 ： 心 排 血 量 降 低 的 症 状 如 疲 乏 无 力 、 头 晕 失 眠 、 尿 少 、 紫 绀 、 心 动过 速 、 血 压 降 低 等 体 征 （ 1） 原 发 病 的 体 征 ； （ 2） 心 脏 体 征 ： 心脏 增 大 ； 心 脏 奔 马 律 ； P 2增 强 ； 肺 部 的 体 征 。 辅 助 检 查 及 诊 断 依 据 动 脉 血 气 分 析 :早 期 氧 分 压 轻 度 下 降 或 正 常 ， 有 肺 泡性 水 肿 时 氧 分 压 明 显 下 降 ， 二 氧 化 碳 分 压 增 高 胸 部 X 线 片 : 可 见 双 肺 大 片 云 雾 状 影 ， 肺 门 阴 影 呈 蝴蝶 血 液 动 力 学 检 测 PCWP18-30mmHg表 明 肺 淤 血 ， 大 于30mmHg表 明 肺 水 肿 血 浆 脑 钠 素 BNP心 力 衰 竭 与 其 他 的 呼 吸 困 难 ， BNP 100pg /ml， 为 非 心 源 性 呼 吸 困 难 ， BNP 水 平 随 着 心力 衰 竭 程 度 的 加 重 而 升 高 ， 通 常 .大 于 400pg /ml 可确 诊 为 心 力 衰 竭 BNP B型 尿 钠 肽 (BNP) BNP作 为 心 衰 定 量 标志 物 ， 不 仅 反 映 左 室收 缩 功 能 障 碍 ， 也 反映 左 室 舒 张 功 能 障 碍 、瓣 膜 功 能 障 碍 和 右 室功 能 障 碍 情 况 。 年 龄 70岁 BNP 125pg/ml提 示 患 者患 心 力 衰 竭 的 可 能 性预 测 值 大 90%， 年 龄 75岁 ， BNP 450pg/ml提 示 患 者患 心 力 衰 竭 的 可 能 性预 测 值 大 95% 治 疗 原 则 积 极 治 疗 原 发 病 稳 定 心 衰 的 适 应 或 代 偿 机 制 ： 如 拮 抗 神经 内 分 泌 的 激 活 ； 防 止 心 肌 细 胞 的 进 一步 坏 死 和 左 心 室 进 行 性 扩 大 等 缓 解 心 室 功 能 异 常 ： 如 减 轻 心 脏 负 荷 ，增 加 心 排 血 量 等 并 发 症 可 并 发 心 源 性 休 克 、 多 器 官 功 能 衰 竭 、 电 解 质 紊 乱和 酸 碱 平 衡 失 调 等 。 1、 心 源 性 休 克 急 性 左 心 衰 由 于 短 期 内 心 排 血 量显 著 、 急 骤 降 低 ， 其 中 50%伴 有 对 容 量 负 荷 没 有 反 应的 严 重 的 右 室 损 害 ， 使 血 压 下 降 、 周 围 循 环 灌 注 不 足 ，出 现 心 源 性 休 克 2、 多 器 官 功 能 衰 竭 急 性 心 功 能 不 全 尤 其 是 心 源性 休 克 可 致 重 要 脏 器 急 性 缺 血 、 缺 氧 及 功 能 障 碍 。 肾 、脑 、 肝 等 器 官 来 不 及 代 偿 可 出 现 多 器 官 功 能 衰 竭 ， 而多 器 官 功 能 衰 竭 又 使 心 功 能 进 一 步 恶 化 。 3、 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 平 衡 失 调 由 于 使 用 利 尿 药 、限 盐 、 进 食 少 及 患 者 常 有 恶 心 、 呕 吐 、 出 汗 等 ， 可 导致 低 钾 血 症 、 低 钠 血 症 、 低 氯 性 代 谢 性 碱 中 毒 和 代 谢性 酸 中 毒 。 预 防 1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。 3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 4.治疗贫血并消除出血原因。 5.避免输液过多、过快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。 7.其他 避免过度劳累、情绪激动。 8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。 病 例 分 析 张 xx 男 71岁 主 因 间 断 胸 闷 ， 气 短 半 年 ， 突 发咳 嗽 ， 喘 憋 12小 时 入 院 。 T36 P120次 /分 R 24/分 BP170/90mmhg 既 往 史 ： 高 血 压 病 史 二 十 余 年 ， 血 压 最 高 达200/100mmhg,吸 烟 史 50年 ， 约 二 十 根 /天 诊 断 ： 慢 性 心 功 能 不 全 ， 重 症 肺 感 染 ， 高 血 压病 3级 极 高 组 查 体 ： 神 志 清 楚 ， 精 神 差 ， 喘 息 貌 ， 口 唇 紫 绀 ，双 肺 呼 吸 音 粗 ， 双 肺 闻 及 湿 罗 音 ， 心 率 120次 /分 ， 心 律 齐 ， 未 闻 及 杂 音 ， 无 压 痛 肝 脾 未 触 及 ，双 下 肢 无 水 肿 。 实 验 室 检 查 ： WGB10.2 109/L,HGB 4.48 109/L,中 性 粒细 胞 分 类 91.3%， 血 色 素 160g/l, PLT130 109/L 急 诊 生 化 六 项 ： K4.4mmol/l,Na 147mmol/l,氯 106mmol/l, 尿 素 氮 6.4mmol/l,GLU 6.3mmol/l,肌 酐82umol/l, 胸 片 :右 下 肺 大 片 状 模 糊 渗 出 影 ， 考 虑 轻 度 肺水 肿 心 电 图 ： P波 高 尖 ， T波 倒 置 急 性 左 心 衰护 理 评 估1.病 因（ 1） 急 性 心 机 梗 死 及 其 并 发 症（ 2） 感 染 性 心 内 膜 炎 致 瓣 膜 装 置 损 害（ 3） 其 他 血 压 急 剧 升 高 ， 输 液 过 多 过 快2.发 病 机 制 心 脏 收 缩 力 突 然 严 重 下 降 心 排 血 量 急 剧 减 少 血 压 下 降 休克 LVEDP左 心 室 舒 张 末 期 压 迅 速 升 高 肺 静 脉 压 快 速 升 高 急 性 肺 水 肿 身 体 状 况严 重 呼 吸 困 难 、 端 坐 呼 吸咳 嗽 、 咳 大 量 粉 红 色 泡 沫 状 痰双 肺 满 布 湿 罗 音 和 哮 鸣 音心 尖 部 奔 马 率 、 P2亢 进心 源 性 休 克 护 理 诊 断 气 体 交 换 受 损 ： 与 左 心 衰 导 致 肺 循 环 瘀 血有 关 体 液 过 多 ： 与 右 心 衰 致 体 循 环 瘀 血 有 关 活 动 无 耐 力 ： 与 心 排 血 量 下 降 有 关 潜 在 并 发 症 ： 洋 地 黄 中 毒 护 理 目 标 病 人 呼 吸 困 难 减 轻 ； 病 人 无 缺 氧 的 表 现 病 人 保 持 体 液 的 平 衡 ； 病 人 能 说 出 限 钠 的 重 要 性 病 人 活 动 耐 力 增 加 ； 活 动 时 心 率 、 血 压 正 常 病 人 无 洋 地 黄 中 毒 发 生 ； 发 生 时 能 及 时 发 现 和 控制 护 理 措 施 1 体 位 ： 取 坐 位 或 半 卧 位 休 息 ， 且 两 腿 下 垂 ， 必 要时 轮 流 捆 扎 四 肢 2 给 氧 ： 纯 氧 面 罩 吸 入 ， 流 量 4-6L/min,如 出 现 肺 水肿 使 氧 气 通 过 20%30%酒 精 湿 化 瓶 ， 使 肺 泡 内 的 气体 消 失 ， 如 果 病 人 不 能 耐 受 可 间 断 给 予 。 3.建 立 静 脉 通 道 ： 遵 医 嘱 给 予 镇 静 药 、 利 尿 剂 、 正性 肌 力 药 、 血 管 扩 张 剂 。 做 好 24h出 入 量 记 录 。 合 理 安 排 输 液 量 ， 控 制 输 液 速 度 。 护 理 措 施 4 心 电 监 护 ： 严 密 观 察 生 命 体 征 变 化 ， 心 率 、 心 律 有 变 化 做 好 心电 除 颤 的 准 备 。 如 有 异 常 及 时 报 告 医 生 。 5 心 理 护 理 ： 稳 定 患 者 情 绪 ， 大 多 数 患 者 有 恐 惧 心 理 及 濒 死 感 。再 加 上 陌 生 的 环 境 和 医 护 人 员 紧 张 的 抢 救 场 面 ， 更 加 重 了 患 者 的紧 张 心 理 ， 使 心 肌 耗 氧 量 增 加 ， 导 致 机 体 缺 氧 状 况 加 重 。 针 对 他 们不 同 心 理 状 态 ， 我 们 要 进 行 耐 心 解 释 ， 给 予 心 理 疏 导 ， 调 整 病 人 的不 良 心 态 ， 讲 解 心 理 对 疾 病 的 影 响 。 赢 得 他 们 的 信 任 ， 了 解 自 己 的病 情 ， 并 积 极 配 合 治 疗 。 6 饮 食 护 理 ： 给 于 低 热 量 、 高 维 生 素 、 低 蛋 白 、 低 盐 、 易 消 化 、清 淡 饮 食 ， 且 少 量 多 餐 ， 保 持 大 便 通 畅 。 治 疗 配 合 使 用 血 管 扩 张 剂 的 护 理 使 用 利 尿 剂 的 护 理 使 用 洋 地 黄 制 剂 的 护 理 治 疗 配 合 -使 用 洋 地 黄 制 剂 的 护 理 1） 洋 地 黄 用 量 个 体 差 异 很 大 ， 老 年 人 、 心 肌 缺 血 缺 氧 如冠 心 病 、 重 度 心 力 衰 竭 、 低 钾 、 低 镁 血 症 、 肾 功 能 减 退 等情 况 对 洋 地 黄 较 敏 感 ， 使 用 时 应 严 密 观 察 病 人 用 药 后 反 应 。 2） 注 意 不 与 奎 尼 丁 、 心 律 平 、 异 搏 定 、 钙 剂 、 胺 碘 酮 等药 物 合 用 ， 以 免 增 加 药 物 毒 性 。 3） 必 要 时 监 测 血 清 地 高 辛 浓 度 。 4） 严 格 按 医 嘱 给 药 ， 教 会 病 人 服 地 高 辛 时 应 自 测 脉 搏 ，当 脉 搏 60次 /分 或 节 律 不 规 则 应 暂 停 服 药 并 告 诉 医 师 ，用 毛 花 甙 丙 或 毒 毛 花 甙 K时 务 必 稀 释 后 缓 慢 静 注 ， 并 同 时监 测 心 率 、 心 律 及 心 电 图 变 化 。 5） 密 切 观 察 洋 地 黄 毒 性 反 应 ： 心 脏 胃 肠 道 反 应 神 经 系 统6） 洋 地 黄 中 毒 的 处 理 ： 停 用 洋 地 黄 ； 补 充 钾 盐 ， 停 用 排 钾 利 尿 剂 ； 纠 正 心 律 失 常 。 出 院 指 导 饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动， 避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。 继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因：（90） 1、 感染 2、 心律失常：心率150/分、或40/分、频繁的早搏及严重的房室传导阻滞心输出量降低诱发心力衰竭 3、 心脏负担加重：体力劳动、情绪激动、摄盐、水过多。 出 院 指 导 4、 妊娠和分娩 5、 合并甲亢、贫血、水电解质紊乱 6、 药物抑制心肌收缩的药物出院带药应讲明服法、注意事项、门诊随防。 心功能分级： 级：体力活动不受限制，日常活动不症状 级：体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 级：体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻于日常活动即可引起上述症状。 级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。