高血压诊断与治疗一览

高 血 压 诊 断 与 治 疗 分 类 收 缩 压 (mmHg) 舒 张 压 (mmHg)理 想 血 压 120 80正 常 血 压 130 85正 常 高 值 130 139 85 891级 高 血 压 (轻 度 ) 140 159 90 99亚 组 ： 临 界 高 血 压 140 149 90 942级 高 血 压 (中 度 ) 160 179 100 1093级 高 血 压 (重 度 ) 180 100单 纯 收 缩 期 高 血 压 140 90亚 组 ： 临 界 收 缩 期 高 血 压 140 149 55岁 女 性 65岁 吸 烟 总 胆 固 醇 5.72mmol/L(220mg/dl) 糖 尿 病 早 发 心 血 管 病 家 族 史(发 病 年 龄 男 55岁 ， 女 65岁 ) 低 危 180和 /或 DBP110mmHg 难 治 性 高 血 压 BP180/100mmHg 至 少 3种 药 物 联 合 治 疗 急 进 性 高 血 压 DBP120mmHg 眼 底 镜 检 ： 3级 2） 病 因 的 寻 找 （ RAS的 作 用 ）1： 确 定 血 钾 值 a： 高 血 压 ， 血 钾 正 常 ， 可 除 外 原 醛 、 继 发性 醛 固 酮 增 多 症 、 皮 质 醇 增 多 症 、 肾 分 泌 瘤 b： 60岁 高 血 压 伴 随 血 钾 正 常 ， 多 见 于 低 肾 素 型 原 发 性 高 血 压2： 确 定 血 浆 肾 素 质 （ RAS） 正 常 参 考 值 单 位PRA（ 肾 素 ） 卧 0.07-1.51立 0.33-5.15 Ng/mlA （ 血 管紧 张 素 ） 卧 5-97立 19-115 Pg/mlALD（ 醛 固 酮 ） 卧 60-173.9立 5.2-295.7 Pg/mlNE去 甲 肾 上 腺 素 276.50+81.3 Pg/mlAD肾 上 腺 素 102.76+60.4 Pg/mlDA多 巴 胺 微 量 Pg/ml内 皮 素 (ET) 43-58 Pg/ml一 氧 化 氮 （ NO） 50-110 Umol/L 1） 高 血 压 +肾 素 (PRA) （ 1） 血 钾 正 常 肾 素 肾 实 质 性 高 血 压 （ 肾 动 脉 PRA测 定 ） 单 侧 PRA肾 血 管 性 高 血 压 （ 肾 动 脉 狭 窄 ） 双 侧 PRA慢 性 双 侧 肾 脏 病 （ 慢 性 肾 小 球 肾 炎 、 慢 性 肾 盂 肾 炎 ） 嗜 铬 细 胞 瘤 伴 VMA、 血 糖 、 血 儿 茶 酚 胺 、 CT可 确 诊 服 避 孕 药 物 引 起 高 血 压 高 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 （ 除 外 以 上 ） （ 2） 血 钾 Ald 肾 素 分 泌 瘤 伴 Ald肾 上 腺 扫 描 ， 或 B超 确 诊 2） 高 血 压 +PRA (1)血 钾 正 常 、 Ald正 常 低 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 (2)血 钾 、 Ald原 醛 3） 高 血 压 +PRA正 常 ， 无 其 它 异 常 正 常 肾 素 型 原 发 性 高 血 压 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 （ 肾 上 腺 皮 质 ） 嗜 格 细 胞 瘤 （ PHEO） （ 肾 上 腺 髓 质 ） 肾 素 瘤 （ 肾 实 质 ） 左 心 室 肥 厚 (心 电 图 、 超 声 心 动 图 或 X线 ) 蛋 白 尿 和 /或 血 浆 肌 酐 轻 度 升 高 至106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl) 超 声 或 X线 有 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 证 据(颈 、 髂 、 股 或 主 动 脉 ) 视 网 膜 动 脉 广 泛 或 局 灶 性 狭 窄 缺 血 性 卒 中 脑 出 血 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 心 肌 梗 死 心 绞 痛 冠 状 动 脉 血 运 重 建 充 血 性 心 力 衰 竭 糖 尿 病 、 肾 病 肾 功 能 衰 竭 (血 肌 酐 177mmol/L或 2.0mg/dl) 主 动 脉 夹 层 症 状 性 动 脉 疾 病 出 血 或 渗 出 视 乳 头 水 肿 II型 DM 高 胰 岛 素 血 症 肥 胖钠 潴 留心 房 利 钠 肽高血压1型 DM？ 肾 动 脉 狭 窄基 因 （ 原 发 性 ）细 动 脉 硬 化 症 神 经 调 节交 感 神 经 输 出 儿 茶 酚 胺 血 管 反 应 性 AII肾 素 血 管 紧 张 素 系 统钠 潴 留-肾 病 （ MAU） 高 血 压 的 发 病 机 制 : 遗 传 与 环 境 因 素 共 同 参 与 危 险 性 分 层 绝 对 危 险 降 压 治 疗 绝 对 效 益(10年 内 CVD事 件 ) (每 治 疗 1000病 人 年 预 防 CVD事 件 数 )10/5 mmHg 20/10 mmHg低 危 15% 5 30% 10 17 血 管 紧 张 素 I动 力 学 改 变 非 -动 力 学 改 变 动 力 学 改 变 非 -动 力 学 改 变血 管 收 缩 肾 血 浆 流 量 肾 小 球 内 压 血 管 扩 张BP 钠 /水 重 吸 收醛 固 酮TGF- 细 胞 外 基 质PAI-1M 激 活 肾 脏 发 育 细 胞 增 殖抗 纤 维 化 效 应压 力 性 利 钠NOPGE2PGF2 动 力 学 改 变非 -动 力 学 改 变血 管 扩 张肾 血 浆 流 量肾 小 球 内 压 蛋 白 尿 ECM 降 解 M 浸 润血 管 紧 张 素 原血 管 紧 张 素 III 型 受 体 II 型 受 体缓 激 肽P物 质脑 啡 肽无 活 性 片 段肾 素ACE旁 路 系 统胰 蛋 白 酶组 织 蛋 白 酶 常 规 尿 常 规血 糖 、 血 胆 固 醇 、 血 钾 、 血 肌 酐ECG RAS 选 择 血 LDL-C、 HDL-C、 TG血 尿 酸血 浆 肾 素 活 性 、 醛 固 酮尿 儿 茶 酚 胺心 脏 超 声 、 血 管 超 声 、 肾 脏 超 声动 脉 壁 弹 性 指 标 对 高 血 压 患 者 临 床 评 价 后 ， 首 先 进 行 危 险 性 水 平 分 层 (低 危 、 中 危 、 高 危 、 很 高 危 ) 所 有 患 者 都 应 采 用 非 药 物 治 疗 措 施 制 定 降 压 药 治 疗 计 划 ， 确 定 血 压 控 制 目 标 值- 很 高 危 、 高 危 患 者 ： 开 始 药 物 治 疗- 中 危 ： 随 访 监 测 3-6个 月 ， 如 果 血 压 仍 然 升 高 开 始 药 物 治 疗- 低 危 ： 随 访 监 测 6-12个 月 ， 如 果 血 压 仍 然 升 高 开 始 药 物 治 疗 治 疗 随 访 ， 调 整 治 疗 方 案 高 血 压 患 者 140/90 mmHg 糖 尿 病 患 者 1g/24h， 125/75mmHg降 糖 目 标 ： FBS应 控 制 在 5.1-6.1 mmol/L; 餐 后 2小 时 血 糖 应 控 制 在 7.0-8 mmol/L; HbAic应 控 制 在 6.0-7.0 % n 膳 食 中 ， 低 盐 (25n 戒 烟高 血 压 的 非 药 物 治 疗 利 尿 剂 -阻 滞 剂 -阻 滞 剂钙 拮 抗 剂ACE抑 制 剂血 管 紧 张 素 II受 体 拮 抗 剂 固 定 剂 量 复 方 降 压 制 剂 各 类 降 压 药 物 逆 转 LVH疗 效 比 较 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 利 尿 剂左心室重量指数的变化（%）-阻 滞 剂 钙 拮 抗 剂 ACE抑 制 剂13%9%6%7% * 除 直 接 血 管 扩 张 剂 外 ， 各 类 降 压 药 都 有 逆 转 LVH功 效 ， 其 程 度 不 同经 治 疗 时 间 校 正 的 均 值 和 95 可 信 限*P0.01， 不 同 药 物 之 间 P0.10， 不 同 类 型 药 物 之 间Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503. 高 血 压 合 并 冠 心 病 的 防 治A 阿 司 匹 林 (Aspirin) 抗 心 绞 痛 (Anti-angina)B 受 体 阻 滞 剂 (B Blocker) 血 压 控 制 (BP control)C 降 低 血 胆 固 醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒 烟 (Cigarette Smoking Quiet)D 控 制 饮 食 (Diet Control) 控 制 糖 尿 病 (Diabetes Control)E 教 育 (Education) 运 动 (Exercise) 降 压 药 物 的 选 用 原 则 各 种 降 压 药 均 可 用 于 DM病 人 ， 但 需 认 真 考 虑 其 利 弊 ， 选 择 那 些 对 血 糖 、 血 脂 及 对 DM并 发 症 负 面 影 响 较 小 的 药 物 。 患 者 如 不 能 耐 受 ACEI可 选 用 ARB。 首 选 的 有 ACEI、 ARB、 钙 拮 抗 剂 ， 需 要 时 可 加 用 小 剂 量 利 尿 剂 和 - B。 利 尿 剂 心 力 衰 竭 糖 尿 病老 年 患 者收 缩 期 高 血 压阻 滞 制 心 绞 痛 心 力 衰 竭心 肌 梗 死 妊 娠快 速 性 心 律 失 常 糖 尿 病ACE抑 制 剂 心 力 衰 竭 或 左 室 功 能 不 全心 肌 梗 死糖 尿 病 性 肾 病钙 拮 抗 剂 心 绞 痛 周 围 血 管 病老 年 患 者收 缩 期 高 血 压 阻 滞 剂 前 列 腺 肥 大 糖 耐 量 异 常 ARB ACE抑 制 剂 咳 嗽 心 力 衰 竭 合 理 的 配 伍 ACEI/ARB与利尿剂 钙拮抗剂与-阻滞剂ACEI与钙拮抗剂 利尿剂与-阻滞剂 -受体阻断剂与-阻滞剂 针 对 肾 功 能 不 全 和 /或 糖 尿 病 患 者 的 降 压 意 见血 压 超 过 降 压 目 标 15/10mmHg Scr1.8mg/dLACE抑 制 剂 /噻 嗪 类 利 尿 剂 ACE抑 制 剂 +襻 利 尿 剂血 压 仍 不 能 达 到 目 标 (130/80mmHg)加 长 效 钙 通 道 阻 滞 剂 (增 加 至 中 等 剂 量 ) 若 达 标 ， 转 而 用 固 定 剂 量 的 联 合 制 剂ACEI/利尿剂；ACEI/CCBSLIDE: 27 血 压 仍 不 能 达 到 目 标 (130/80mmHg)基 础 心 率 84 基 础 心 率 160和 DBP90mmHg2. 三 种 药 物 联 用 六 周 无 效3. 排 除 继 发 性顽 固 性 高 血 压 未 发 现 继 发 性 因 素 (如 肾 脏 和 内 分 泌 ) 不 坚 持 治 疗 继 续 服 用 升 高 血 压 药 物 (如 非 甾 体 类 止 痛 药 ) 生 活 方 式 改 良 失 败-体 重 增 加-酗 酒 体 循 环 负 荷 增 加-不 适 当 的 利 尿 治 疗-进 行 性 肾 功 能 不 全-高 钠 盐 摄 入 顽 固 性 高 血 压 治 疗 方 案-B + 双 氢 克 尿 噻 + 钙 拮 抗 剂-B + 双 氢 克 尿 噻 + ARB-B + 双 氢 克 尿 噻 + 钙 拮 抗 剂 + ACEI仍 无 效 ， 袢 利 尿 剂 替 代 双 氢 克 尿 噻ACEI +双 氢 克 尿 噻 或 袢 利 尿 剂ACEI + 钙 拮 抗 剂 +双 氢 克 尿 噻 或 袢 利 尿 剂 病 例 资 料1） ： 患 者 男 ， 51岁 。 吸 烟 25年 ， 每 日 一 包2） ： 主 因 头 晕 5月 ， 当 时 测 血 压 200/120mmHg,用 洛 汀新 10mg QD， 硝 苯 地 平 10 mg BID, 血 压 150-160/90-100mg.。 3天 前 头 晕 加 重 收 入 院3） ： 其 父 有 高 血 压 ， 死 于 脑 溢 血 。4） ： 入 院 查 体 BP150/105mmHg 。 P67次 /分 。 心 肺 无异 常 发 现 ， 腹 部 未 闻 血 管 杂 音 。 实 验 室 检 查B超 （ 1） 左 肾 上 腺 实 性 肿 物 （ 2.7*2.1cm） （ 2） 左 颈 动 脉 膨 大 处 硬 斑 ， 左 颈 内 动 脉 内 膜不 规 则 增 厚 。 CT： 左 肾 上 腺 结 节 阴 影 1.3cm.， 肾 上 腺 瘤 可 能 。 测 定 值 正 常 值 血 钾 3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L ） RAAS检 查 肾 素 6.13ng/ml （ 卧 0.07-1.51 13ng/ml ） 血 管 紧 张 素 82.6pg/ml（ 卧 15-97pg/ml ） 醛 固 酮 5pg/ml （ 卧 60-173.9） 儿 茶 酚 胺 测 定 值 正 常 值 24小 时 尿 (ug/24h) NE（ 去 甲 肾 上 腺 素 ） 24.3 20.4E（ 肾 上 腺 素 ） 6.1 5.7DA （ 多 巴 胺 ） 210.4 187.4血 (pg/ml)NE 1877.3 938.7E 312.9 199.1 DA 395.1 324 n 28.6+11.98n 4.08+2.34n 225.76+104.83n 276.50+81.3n 102.76+60.4 n 155.36+73.5（ ） 内 科 用 药 2001年 14/11-25/11 26/11-30/11 洛 汀 新 10mg Qd 高 特 灵 2mg QN 拜 心 同 30mg Qd 倍 它 乐 克 25mg Bid 寿 比 山 2.5mg Qd 外 科 用 药 （ 11/12-6/1） 竹 林 胺 10-20-40mg Tid (26/12-6/1)+ 心 痛 定 10 mg Tid 术 前 诊 断 1） ： 左 肾 上 腺 肿 物 2） ： 继 发 性 高 血 压 手 术 治 疗 （ 2002年 7/1） 左 肾 上 腺 肿 物 切 除手 术 ， 术 中 见 肿 物 1厘 米 ， 光 滑 边 缘 清 。病 理 报 告 ： （ 左 ） 肾 上 腺 皮 质 增 生 伴 随 质 增 生 。术 后 未 用 降 压 药 ， 术 后 第 1-5天 ， 血 压120/80mmHg ， 术 后 第 5天 血 压 150-160/100-80mmHg,于 15/1出 院 。 院 后 血 压 在 160/90-100出 mmHg,用 降 压 药 效 果 不 好 ， 经肾 动 脉 造 影 提 示 右 肾 动 脉 狭 窄 75%， 并 安 放 支 架 后 ， 血压 维 持 120-110/70-80 mmHg至 今 ， 未 再 服 药 。最 后 诊 断1） ： 左 肾 上 腺 增 生2） ： 右 肾 动 脉 狭 窄 3） ： 继 发 性 高 血 压 问 题 ：1） 肾 上 腺 的 异 常 与 高 血 压 关 系 ？2） 对 同 时 并 存 的 不 同 继 发 性 高 血 压 如 何 鉴 别 ？3） 怎 样 分 析 RAAS中 肾 素 、 血 管 紧 张 素 ， 醛 固 酮 及 血 ， 尿 儿 茶 酚 胺 ？ Thank you