ICU病人发热原因的识别、处理思路

定 义 启 动 发 热 的 评 估 发 热 的 病 因 分 析 热 度 、 热 型 与 疾 病 体 温 变 化 与 疾 病 ICU不 典 型 感 染 病 例 的 诊 断 ICU内 新 出 现 发 热 的 处 理 指 南 一 些 文 献 把 发 热 定 义 为 核 心 温 度 38 （ 100.4 F） 。 另 外 一 种 定 义则 是 两 次 连 续 的 体 温 38.3 （ 101 F） ， 对 于 粒 细 胞 减 少 的 病 人 ，发 热 则 指 不 受 外 界 环 境 影 响 时 单 次 口 腔 温 度 38.3 ， 或 者 38.0 并且 时 间 超 过 1小 时 。 通 常 认 为 正 常 体 温 为 37 （ 98.6 F） 。 在 健 康 人 群 中 ， 这 个 体 温 受昼 夜 变 化 和 月 经 周 期 的 影 响 有 0.5-1.0 的 波 动 ， 干 重 体 力 活 时 ， 温 度可 以 上 升 2-3 。 许 多 ICU将 体 温 38.3 看 作 是 发 热 ,在 ICU病 房 中 各 种 环 境 因 素 也 可以 改 变 体 温 （ 专 门 的 床 垫 、 散 热 的 灯 、 空 调 、 体 外 循 环 、 腹 腔 灌 洗 、透 析 、 持 续 血 液 滤 过 ） 。 体 温 调 节 机 制 同 样 可 受 药 物 、 中 枢 神 经 或 植 物 神 经 损 害 的 影 响 。 测 量 体 温 不 同 体 温 测 量 方 法 的 准 确 性 最 准 确 的 方 法 肺 动 脉 导 管 、 膀 胱 内 导 管 、 食 道 探 头 、 直 肠 探 头 可 选 的 方 法 （ 依 准 确 性 排 序 ） 口 腔 探 头 、 红 外 线 耳 内 测 量 其 他 不 可 靠 的 方 法 颞 动 脉 测 温 、 腋 下 测 温 、 化 学 指 示 剂 测 温 建 议 ： 在 ICU内 不 应 使 用 腋 下 、 颞 动 脉 估 算 、 化 学 指 示 剂 等 测 温 方 法 ( 级 )。 对 于 中 性 粒 细 胞 减 少 的 患 者 ， 应 避 免 使 用 直 肠 体 温 测 量 法 ( 级 )。 确 定 发 热 阈 值 1. 重 症 监 护 病 人 体 温 38.3 就 当 考 虑 是 发 热 ， 并 给 予 足 够 的 关 注 来 判 断 是 否 存 在 感 染 。 然 而 ， 对 于 免 疫 力 低 下 病 人 ， 机 体 不 能 像 免 疫 力 正 常 病 人 那 样 显 示 一 些 感 染 的 迹 象 ， 就 需 要 一 个 比 较 低 的 发 热 阈 值 。 2. 新 出 现 38 3 的 体 温 或 36 的 低 体 温 而 无 明 确 的 原 因 ， 均 应 进 行 临 床 检 查 ， 但 不 一 定 需 要 实 验 室 化 验 或 影 像 学 检 查 寻 找 感 染 证 据 （ 级 ） 。 构 成 发 热 的 最 常 见 的 “ 三 大 类 ” 疾 病 分 别 是 感 染 56.5 ， 结 缔 组织 病 约 占 20 ， 肿 瘤 占 10 。 在 ICU， Bota等 在 他 们 的 研 究 中 发 现 ， 发 热 的 最 常 见 原 因 是 感 染 ，术 后 和 脑 出 血 。 有 其 它 的 研 究 显 示 住 院 的 病 人 发 热 的 最 常 见 原 因 是 感 染 。 感 染 性 发 热 非 感 染 性 发 热 吸 收 热 体 温 调 节 中 枢 功 能 失 常 药 物 热 非 感 染 性 炎 症 状 态 等 罗 百 灵 朱 锦 棋 胡 成 平 发 热 原 因 待 查 102例 临 床 分 析 J . 中 国 抗 感 染 化 疗 杂 志 ， 2004， 4（ 4） ， 231 233 D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill. J Intensive Care Med,2004,30:811-816 McGowan JE, Jr., Rose RC, Jacobs NF, Schaberg DR, Haley RW (1987) Fever in hospitalized patients. With special reference to the medical service. Am J Med 82:580586 重 症 监 护 病 房 病 人 的 发 热 可 表 现 有 ： 低 热 （ 又 称 微 热 ， 41 ）常 见 热 型 有 :驰 张 热 、 稽 留 热 、 间 歇 热 、 再 发 热 、 不 规 则 热 等 低 热 疾 病 处 于 恢 复 状 态 中 危 重 病 人 由 于 受 到 疾 病 的 打 击 机 体 长 时 间 的 处 于 负 氮 平衡 状 态 ， 蛋 白 质 合 成 严 重 不 足 ， 当 机 体 从 低 反 应 状 态 逐 步恢 复 的 过 程 中 可 以 出 现 低 热 中 、 重 度 贫 血 创 伤 和 严 重 感 染 所 致 的 中 重 度 贫 血 长 期 住 院 而 缺 乏 营 养 支 持 的 病 人 出 现 的 营 养 不 良 性 贫 血 术 后 一 周 内 出 血 的 吸 收 合 并 结 核 感 染 近 几 年 ， 在 重 症 监 护 病 房 合 并 结 核 感 染 的 病 例 时 有 报 道 ， 因 此 在 由合 并 结 核 发 生 的 高 危 因 素 的 患 者 如 长 期 从 事 采 煤 采 矿 等 粉 尘 下 作 业 、以 前 曾 有 过 结 核 病 史 者 或 慢 性 肺 疾 患 长 期 应 用 抗 生 素 治 疗 者 一 旦 出 现低 热 就 要 考 虑 到 其 合 并 结 核 感 染 的 可 能 性 病 人 体 质 衰 弱 而 感 染 较 重 一 种 是 患 者 本 身 因 慢 性 疾 病 使 得 机 体 长 期 处 于 消 耗 状 态 而 伴 有 不同 程 度 的 营 养 不 良 ， 机 体 的 免 疫 力 极 差 ， 机 体 一 旦 并 发 感 染 后 ， 其 自身 的 免 疫 系 统 无 法 被 感 染 所 激 活 ， 表 现 为 机 体 的 低 反 应 状 态 而 出 现 低热 ； 另 一 种 情 况 是 患 者 的 机 体 在 发 生 感 染 后 一 直 表 现 为 高 热 持 续 不 退 ，在 未 更 改 治 疗 方 案 的 情 况 下 ， 出 现 高 热 骤 降 至 低 热 水 平 ， 在 对 患 者 机体 的 应 激 状 态 作 出 评 估 后 ， 高 度 怀 疑 其 免 疫 系 统 已 处 于 衰 竭 状 态 。 中 等 度 热 或 高 热 各 种 微 生 物 感 染 （ 一 种 或 二 种 以 上 ） 基 础 疾 病 多 且 严 重 住 院 时 间 长 反 复 应 用 多 种 抗 生 素 有 创 性 的 操 作 多 且 频 繁 据 欧 洲 17个 国 家 ICU危 重 病 患 者 （ 10038名 ） 进 行 的 医 院 感 染 调查 （ EPIC） 中 发 现 ， 45 的 危 重 病 患 者 有 不 同 程 度 的 感 染 ， 其 中 21 为 在 ICU中 获 得 。 输 液 或 输 血 反 应 恶 性 肿 瘤恶 性 肿 瘤 坏 死 吸 收 所 致 ， 但 也 不 能 排 除 肿 瘤 因 子 释 放 导 致 机 体 的 体 温调 节 中 枢 功 能 障 碍 引 起 的 发 热 药 物 热 临 床 上 主 要 表 现 为 用 药 后 立 即 或 用 药 后 7 14天 出 现 的 无 法 用 当 前病 症 解 释 的 低 热 至 中 等 热 ,可 伴 有 皮 疹 、 肝 、 脾 、 淋 巴 结 肿 大 、 全 身 不 适 等 。 超 高 热体 温 中 枢 受 累 如 重 症 颅 脑 疾 病 （ 包 括 急 性 脑 梗 塞 、 脑 出 血 、 颅 脑 外 伤 、 脑 膜 脑 炎 等 ） 。 常 伴 有 明 显的 意 识 障 碍 和 其 它 神 经 系 统 定 位 体 征 ， 是 预 后 较 差 的 征 兆 。 对 该 类 患 者 引 起 的 发 热 ，要 求 在 最 短 的 时 间 内 将 体 温 恢 复 至 正 常 范 围 内 ， 否 则 患 者 会 很 快 因 高 热 衰 竭 而 死 亡 。脓 毒 症脓 毒 症 （ sepsis） 是 严 重 创 （ 烧 、 战 ） 伤 、 休 克 、 感 染 、 外 科 大 手 术 患 者 常 见 的 并 发症 ， 进 一 步 可 导 致 脓 毒 性 休 克 、 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 ， 是 临 床 危 重 患 者 的 最 主 要 死亡 原 因 之 一 。 散 热 障 碍多 见 于 中 暑 、 烧 伤 、 脱 水 及 阿 托 品 中 毒 等 产 热 过 多该 种 情 况 多 见 于 内 分 泌 危 象 （ 如 甲 亢 危 象 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 危 象 及 垂 体前 叶 功 能 减 退 危 象 等 ） 、 恶 性 高 热 等 。 驰 张 热（ 高 热 在 24小 时 内 波 动 达 2 以 上 ） 。 在 ICU最 常 见 于 败血 症 或 脓 毒 血 症 ， 亦 可 见 于 局 灶 性 化 脓 性 感 染 、 支 气 管 肺炎 、 渗 出 性 胸 膜 炎 、 亚 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 病 毒 感 染 及 结缔 组 织 病 等 。稽 留 热（ 高 热 持 续 于 39 40 上 下 ， 达 数 天 或 数 周 之 久 ， 24小时 内 体 温 波 动 在 1 以 内 ） 。 在 ICU最 常 见 于 大 叶 性 肺 炎和 一 些 传 染 病 的 极 期 ， 如 伤 寒 、 副 伤 寒 、 斑 疹 伤 寒 （ 早期 ） 、 恙 虫 病 等 再 发 热高 热 期 与 无 热 期 各 持 续 若 干 天 ， 周 期 的 互 相 交 替 。 可 见 于回 归 热 、 鼠 咬 热 等 。间 歇 热体 温 突 然 上 升 至 39 以 上 ， 常 常 伴 有 恶 寒 或 寒 战 ， 历 时 数小 时 后 降 至 正 常 ， 大 汗 淋 漓 ， 过 一 至 数 天 后 体 温 又 突 然 升高 ， 如 此 反 复 发 作 ， 此 热 型 最 常 见 于 化 脓 性 局 灶 性 感 染 。不 规 则 热发 热 持 续 时 间 不 定 ， 变 动 无 规 律 ， 该 类 发 热 在 ICU较 常 见于 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （ VAP） 、 支 气 管 肺 炎 、 渗 出 性 胸 膜炎 、 亚 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 及 风 湿 热 等 。 病 人 体 温 平 稳 后 ， 近 期 突 然 上 升 需 考 虑 ？ 有 效 抗 生 素 停 用 过 早 感 染 处 出 现 局 部 脓 肿 形 成 如 肺 炎 合 并 肺 脓 肿 、胆 囊 炎 合 并 胆 道 脓 肿 等 。合 并 二 重 感 染 由 于 应 用 抗 生 素 或 病 人 免 疫 力 受抑 发 生 霉 菌 感 染 。新 发 菌 株 感 染 常 见 于 置 入 引 流 管 的 病 人 或 ICU存在 交 叉 感 染 。药 物 热 常 表 现 为 体 温 平 稳 数 日 后 ， 再 次 上 升 。 发 热 持 续 不 退 时 需 考 虑 ？ 由 菌 血 症 转 为 脓 毒 症 感 染 微 生 物 对 药 物 不 敏 感 或 抗 生 素 应 用 单 一或 抗 生 素 剂 量 不 足 感 染 基 础 上 合 并 药 物 热 ， 或 合 并 二 重 感 染 系 中 枢 性 高 热 系 非 感 染 性 疾 病 体 温 在 近 日 内 突 然 骤 降 或 体 温 不 升 ？ 疾 病 本 身 在 接 受 治 疗 过 程 中 的 应 有 表 现 如大 叶 性 肺 炎 经 抗 感 染 治 疗 后 ， 大 多 数 病 人 体 温 有骤 降 现 象 脓 肿 切 开 彻 底 引 流 后 应 用 非 甾 体 类 药 物 或 肾 上 腺 皮 质 激 素 疾 病 突 然 加 重 ， 机 体 缺 乏 应 有 的 防 御 反 应 合 并 休 克 的 存 在 测 量 体 温 处 置 冰 袋 血 培 养 菌 血 症 /真 菌 血 症 血 管 内 导 管 与 发 热 肺 部 感 染 和 ICU获 得 性 肺 炎 大 便 检 查 泌 尿 道 感 染 鼻 窦 炎 手 术 部 位 感 染 中 枢 神 经 系 统 感 染 其 他 感 染 (1)在 发 热 开 始 的 24 h内 留 取 34份 血 标 本 进 行 培 养 。 尽 力 保 证 在 抗 感 染治 疗 前 获 得 首 份 血 培 养 标 本 。 血 标 本 可 以 连 续 或 同 时 抽 取 ， 但 对 怀 疑血 管 内 的 感 染 ， 则 应 该 间 隔 一 段 时 间 取 不 同 部 位 的 静 脉 穿 刺 抽 血 ， 有助 于 诊 断 连 续 的 菌 血 症 ( 级 )。(2)如 果 临 床 怀 疑 有 持 续 的 或 复 发 的 细 菌 真 菌 血 症 ， 或 者 在 进 行 适 当 的抗 细 菌 真 菌 治 疗 4896 h后 为 评 估 治 疗 效 果 ， 才 考 虑 再 次 进 行 血 培养 。 再 次 血 培 养 不 能 单 取 1份 标 本 ， 必 须 同 时 抽 取 2份 标 本 ( 级 )。(3)如 果 患 者 没 有 留 置 血 管 内 导 管 ， 则 需 要 至 少 从 2处 独 立 的 外 周 静 脉 穿刺 抽 血 。 每 次 操 作 必 须 先 进 行 皮 肤 消 毒 ， 严 格 按 照 无 菌 技 术 来 操 作( 级 )。(4)进 行 皮 肤 消 毒 ， 首 选 2 葡 萄 糖 酸 氯 已 定 和 70 异 丙 醇 配 置 的 溶 液 ，使 用 碘 酊 也 有 同 样 效 果 。 两 者 都 需 要 在 穿 刺 取 样 前 干 燥 30 s以 上 。 也可 以 使 用 聚 维 酮 碘 ， 但 必 须 干 燥 2 min以 上 (I级 )。 (5)将 血 标 本 注 入 培 养 瓶 前 ， 要 用 70 90 的 酒 精 擦 拭 培 养 瓶 的 瓶 塞 ， 以 减 少 污 染 的 可 能 ( 级 )。(6)若 患 者 留 置 血 管 内 导 管 ， 则 其 中 1份 血 培 养 标 本 必 须 由 外 周 静 脉 穿 刺 获 得 ， 并 且 至 少 从 血 管 导 管 内 抽 取 l份 血 标 本 。 单 纯 从 血 管 导 管 抽 出 标 本 的 培 养 结 果 ， 不 如 经 外 周 静 脉 穿 刺 取 得 的 培 养 结 果 更 有 临 床 意 义 ( 级 )。(7)每 个 培 养 标 本 要 标 明 获 取 的 确 切 时 间 、 日 期 和 具 体 的 部 位 ( 级 )。(8)每 个 培 养 标 本 需 要 抽 取 20 30 mL的 血 液 ( 级 )。(9)同 时 经 2个 部 位 抽 取 血 标 本 进 行 培 养 ， 所 得 结 果 要 比 单 一 部 位 的 血 培 养 结 果 更 有 临 床 意 义 。 除 外 新 生 儿 不 建 议 只 进 行 单 个 血 标 本 的 培 养 (II级 )。(10)一 旦 患 者 新 出 现 发 热 并 已 送 检 血 培 养 ， 如 果 临 床 怀 疑 有 持 续 的 或 再 发 的 细 菌 真 菌 感 染 ， 应 该 再 次 进 行 血 培 养 ( 级 )。 由 血 管 内 留 置 物 引 起 的 血 行 感 染 的 相 对 危 险 因 素 众 多 ， 风 险 最 大 的 是 短 期 无 套 囊 的中 心 静 脉 导 管 ， 每 天 每 千 个 导 管 中 有 2-5个 发 生 感 染 。 相 对 而 言 ， 外 周 静 脉 导 管 引起 的 感 染 的 风 险 较 小 ， 每 天 发 生 率 不 到 千 分 之 0.1。 一 直 以 来 ， 拔 除 导 管 并 行 导 管 培 养 已 成 为 导 管 相 关 性 血 行 感 染 诊 断 的 金 标 准 ， 对 于留 置 时 间 短 的 导 管 更 是 如 此 。 研 究 表 明 ， 导 管 尖 部 的 半 定 量 或 定 量 培 养 对 于 导 管 相关 菌 血 症 的 诊 断 是 可 靠 的 。 至 少 每 日 一 次 检 查 病 人 的 导 管 口 处 或 皮 下 隧 道 是 否 出 现 炎 症 或 化 脓 ， 并 且 评 估 病 人是 否 出 现 静 脉 血 栓 形 成 或 栓 子 脱 落 等 征 象 （ 级 ） 。 插 管 部 位 的 任 何 脓 液 都 应 行 革兰 染 色 和 培 养 （ 级 ） 。 如 果 考 虑 到 病 人 可 能 出 现 导 管 相 关 性 的 脓 毒 症 ， 此 时 应 拔 去 导 管 并 行 导 管 培 养 。 同时 应 行 血 培 养 （ I 级 ） 。 至 少 应 同 时 进 行 两 个 血 培 养 。 这 两 个 标 本 分 别 来 自 外 周 和导 管 （ I 级 ） 。 没 有 必 要 对 ICU患 者 拔 除 的 所 有 血 管 导 管 都 常 规 进 行 培 养 ， 仅 需 对 可 疑 是 感 染 源 的导 管 进 行 培 养 （ 级 ） 。 肺 炎 是 ICU内 病 人 获 得 性 感 染 的 第 二 种 常 见 病 因 ， 也 是 发 热 的 普 遍 原 因 ， 大 多数 病 人 都 是 在 机 械 通 气 的 情 况 下 发 生 。 如 果 ICU内 发 热 患 者 通 过 临 床 或 影 像 学 检 查 怀 疑 有 下 呼 吸 道 感 染 ， 要 遵 循 下 列原 则 ：(1)需 进 行 胸 部 影 像 学 检 查 。 大 多 数 情 况 下 ， 床 边 直 立 的 前 后 位 胸 片 是 最 方 便 的检 查 。 如 果 临 床 需 要 ， 尤 其 是 对 免 疫 缺 陷 的 患 者 需 要 排 除 机 会 性 感 染 时 ， 则 要 进 行 胸 部 正 侧 位 摄 片 或 CT检 查 (I级 )。(2)在 应 用 或 更 换 抗 生 素 之 前 ， 需 取 得 l份 下 呼 吸 道 分 泌 物 的 标 本 进 行 直 接 涂 片检 查 并 送 培 养 。 若 体 格 检 查 和 影 像 学 检 查 提 示 肺 炎 ， 则 需 根 据 患 者 情 况 和 当 地 医 疗 条 件 决 定 是 否 进 行 气 管 镜 或 其 他 有创 的 检 查 ( 级 )。 (3)进 行 微 生 物 检 查 的 气 道 分 泌 物 必 须 在 2h内 送 至 实 验 室 并及 时 处 理 ( 级 )。(4)经 实 验 室 确 认 合 格 的 气 道 分 泌 物 标 本 ， 需 进 行 革 兰 氏 染色 、 常 规 需 氧 及 兼 性 厌 氧 菌 培 养 。 根 据 流 行 病 学 需 要 ， 决定 是 否 进 行 其 他 染 色 、 快 速 检 测 、 培 养 等 裣 查 ( 级 )。(5)呼 吸 道 标 本 定 量 培 养 这 项 技 术 还 没 有 被 列 为 常 规 的 检 查项 目 ( 级 )。(6)如 果 患 者 存 在 胸 腔 积 液 ， 并 且 临 近 肺 组 织 有 浸 润 或 者 有其 他 依 据 怀 疑 胸 腔 感 染 ， 而 且 也 能 安 全 的 抽 取 ， 则 应 该 在超 声 引 导 下 抽 取 胸 水 进 行 革 兰 氏 染 色 和 常 规 培 养 ( 级 )。 许 多 ICU病 人 会 有 由 肠 内 营 养 或 药 物 引 起 的 腹 泻 ， 绝 大 多 数 肠 源 性 发热 是 由 梭 菌 属 引 起 ， 对 腹 泻 开 始 前 的 60天 内 接 受 抗 生 素 治 疗 或 化 疗 的病 人 出 现 发 热 或 白 细 胞 增 多 时 都 要 怀 疑 肠 源 性 发 热 。 胃 肠 道 感 染 评 估 的 推 荐 意 见 ：(1)送 1份 粪 便 标 本 进 行 艰 难 梭 菌 共 同 抗 原 的 检 查 ， EIA法 检 测 艰 难 梭 菌 毒 素 A和 B， 或 进 行组 织 培 养 法 检 查 ( 级 )。(2)如 果 第 1份 粪 便 标 本 经 EIA法 检 测 艰 难 梭 菌 的 结 果 是 阴 性 ， 则 需 再 送 一 次 进 行 EIA法 检 测 。若 第 1份 标 本 的 共 同 抗 原 检 测 结 果 阴 性 ， 则 不 需 要 送 第 2份 标 本 ( 级 )。(3)如 果 患 者 病 情 危 重 ， 不 能 进 行 艰 难 梭 菌 的 快 速 检 测 或 检 测 结 果 阴 性 ， 需 要 考 虑 进 行 纤 维乙 状 结 肠 镜 检 查 ( 级 )。4)如 果 患 者 病 情 危 重 ， 在 获 得 检 查 结 果 之 前 可 经 验 性 应 用 万 古 霉 素 治 疗 。 若 两 次 较 可 靠 的粪 便 检 查 结 果 均 为 阴 性 ， 则 不 建 议 经 验 性 治 疗 ( 级 )。 (5)对 予 来 院 时 没 有 腹 泻 以 及 非 HIV感 染 的 患 者 ， 很 少 需 要 进 行 其 他 肠 道 病 原 菌 的 粪 便 培 养 。只 有 在 流 行 病 学 需 要 或 者 针 对 免 疫 缺 陷 的 患 者 时 ， 才 需 要 进 行 其 他 肠 道 病 原 菌 的 粪 便培 养 和 虫 卵 、 寄 生 虫 的 检 查 级 ( 级 ) 。 (1)对 于 发 生 尿 路 感 染 高 危 因 素 的 患 者 (肾 移 植 、 粒 细 胞 减 少 或 近 期 有 尿 路 手 术 尿 路 梗 阻 的 患 者 )， 如 果 有 尿 路 感 染 的 临 床 征 象 ， 有 必 要 进 行 相 应 的 实 验 室 检 查 。 取 尿 液 进 行 镜检 、 革 兰 氏 染 色 和 培 养 ( 级 )。(2)对 于 留 置 导 尿 管 的 患 者 ， 不 能 从 引 流 袋 中 取 尿 液 ， 而 应 该 由 导 尿 管 口 留 取 ( 级 ) 。(3)为 防 止 细 菌 的 繁 殖 ， 尿 样 须 在 1h内 送 楚 至 实 验 室 进 行 检 验 。 如 果 送 检 时 间 大 于 1h， 尿样 需 要 冷 藏 处 理 。 也 可 以 使 用 防 腐 剂 ， 但 更 推 荐 冷 藏 处 理 ( 级 )。(4)对 于 留 置 导 尿 的 患 者 ， 如 果 尿 液 培 养 的 菌 量 大 于 103cfu mL， 就 可 确 诊 为 菌 尿 或 念 珠 菌 尿 。 但 即 使 培 养 出 更 多 的 菌 量 或 者 存 在 脓 尿 ， 也 不 能 肯 定 导 管 相 关 性 菌 尿 或 念 珠 菌 尿 是 引 起 患 者 发 热 的 原 因 。 通 常 情 况 下 这 不 会 引 起 发 热 (I级 )。(5)如 果 怀 疑 患 者 存 在 尿 管 相 关 的 尿 路 源 性 的 脓 毒 症 ， 将 尿 样 进 行 离 心 和 革 兰 氏 染 色 ， 有助 于 识 别 病 原 菌 和 选 择 相 应 的 抗 感 染 治 疗 (I级 )。 (6)对 于 留 置 导 尿 者 ， 不 推 荐 使 用 快 速 试 纸 法 来 评 估 可 能 的 导 尿 管 相 关 的 感 染 (I级 )。 病 因 ： 解 剖 结 构 异 常 致 引 流 不 畅 （ 最 常 见 ） 、 经 鼻 插 管 至 胃 或 气 管 （ 经 鼻 气管 插 管 7天 后 鼻 窦 炎 的 发 生 率 约 33%） 、 上 颌 面 部 的 创 伤 等 。 细 菌 性 窦 炎 的 诊 断 标 准 为 ： 两 项 主 要 标 准 ： 咳 嗽 ， 脓 性 鼻 腔 分 泌 物 持 续 7天 以上 ； 或 一 项 主 要 标 准 加 两 项 次 要 标 准 ： 头 痛 或 耳 痛 ， 面 部 痛 或 牙 齿 痛 ， 发 热 ，咽 喉 痛 ， 呼 吸 气 味 臭 或 呼 吸 困 难 持 续 7天 以 上 。 推 荐 意 见 ： (1)如 果 临 床 征 象 提 示 患 者 发 热 可 能 由 鼻 窦 炎 所 致 ， 需 要 行 鼻 窦 CT检 查 ( 级 )。 (2)如 果 经 验 性 治 疗 无 效 ， 则 需 要 在 无 菌 条 件 下 进 行 相 应 鼻 窦 的 穿 刺 抽 液 检 查( 级 )。 (3)抽 出 的 鼻 窦 积 液 应 做 革 兰 氏 染 色 ， 进 行 需 氧 、 厌 氧 菌 和 真 菌 的 培 养 以 明 确致 病 菌 ， 并 作 相 应 的 药 敏 试 验 (I级 )。 (1)至 少 每 日 一 次 检 查 发 热 患 者 的 手 术 切 口 ， 注 意 有 无 红 肿 、 化 脓 、 压 痛等 症 状 ( 级 )。(2)如 果 怀 疑 有 切 口 感 染 ， 需 要 敞 开 切 口 ， 并 送 标 本 培 养 ( 级 )。(3)如 果 存 在 手 术 部 位 的 感 染 ， 需 要 从 切 口 最 深 处 或 手 术 器 官 处 取 得 分 泌物 进 行 革 兰 氏 染 色 和 培 养 。 组 织 活 检 或 抽 吸 法 取 标 本 优 于 拭 子 法 (级 )。(4)浅 表 手 术 切 口 感 染 的 分 泌 物 并 不 需 要 进 行 革 兰 氏 染 色 和 培 养 ， 因 为 敞开 后 引 流 以 及 局 部 切 口 的 处 理 就 已 足 够 ， 并 不 一 定 需 要 抗 生 素 治 疗 。不 推 荐 进 行 浅 表 分 泌 物 的 拭 子 检 查 ， 因 为 经 常 会 被 皮 肤 表 面 的 细 菌 所污 染 ( 级 )。(5)烧 伤 创 面 的 感 染 需 要 按 照 相 应 的 指 南 来 确 定 ( 级 )。 (1)对 于 新 出 现 发 热 的 患 者 ， 如 果 出 现 难 以 解 释 的 意 识 改 变 或 局 部 神 经 体 征 ， 在没 有 禁 忌 证 的 情 况 下 ， 需 要 考 虑 进 行 腰 穿 检 查 ( 级 )。(2)如 果 新 近 发 热 的 患 者 出 现 新 的 局 部 神 经 体 征 。 并 提 示 有 枕 骨 大 孔 以 上 水 平 的病 变 ， 在 腰 穿 检 查 前 常 需 要 进 行 影 像 学 检 查 。 如 果 发 现 有 肿 块 存 在 ， 需 要 请神 经 内 科 神 经 外 科 会 诊 以 确 定 最 佳 的 诊 断 方 法 ( 级 )。(3)对 于 有 颅 内 植 入 物 的 发 热 患 者 ， 需 要 从 脑 脊 液 池 中 抽 取 脑 脊 液 检 查 。 如 果 脑脊 液 流 向 蛛 网 膜 下 腔 被 阻 断 ， 此 时 仍 然 从 腰 大 池 抽 取 脑 脊 液 要 谨 慎 考 虑 (级 )。(4)如 果 脑 室 置 管 的 患 者 出 现 昏 迷 或 脑 膜 炎 体 征 ， 应 拔 除 引 流 管 并 进 行 导 管 尖 端的 培 养 ( 级 )。(5)脑 脊 液 需 进 行 革 兰 氏 染 色 和 细 菌 培 养 ， 检 测 葡 萄 糖 、 蛋 白 质 以 及 进 行 细 胞 计数 和 分 类 。 根 据 患 者 病 情 决 定 是 否 进 行 结 核 、 病 毒 、 真 菌 和 脑 瘤 等 相 关 的 检查 ( 级 )。 输 血 后 单 核 细 胞 增 多 症 输 注 含 有 白 细 胞 的 血 产 品 可 能 导 致 巨 细 胞 病毒 的 传 播 而 引 起 感 染 或 由 输 血 引 起 的 抗 原 刺 激 导 致 巨 细 胞 病 毒 CMV活 化 。 症 状 通 常 出 现 于 输 血 后 一 个 月 。 尽 管 体 温 可 高 达 40 ， 但 一 般无 临 床 中 毒 症 状 .当 病 人 出 现 峰 型 热 且 对 抗 生 素 治 疗 不 敏 感 ， 或 当 病人 的 病 原 微 生 物 培 养 为 阴 性 时 ， 应 想 到 病 人 可 能 为 单 核 细 胞 增 多 症 。非 典 型 性 淋 巴 细 胞 增 多 而 全 血 象 降 低 和 轻 微 的 肝 功 能 测 试 升 高 时 ， 也是 此 综 合 症 的 一 个 表 征 。 潜 在 的 感 染 源 包 括 非 局 限 性 的 中 耳 炎 ， 骶 尾 部 或 背 部 或 头 部 的 褥 疮 ，会 阴 或 肛 周 脓 肿 ， 以 及 不 易 察 觉 的 但 需 要 仔 细 排 除 的 卫 生 绵 塞 。 Drew WL Miner RC: Transfusion-related cyto-megalovirus infection following noncardiac sur-gery. JW1 1982: 247:2389-2391 Lerner PI, Sampliner JE: Transfusion-associated cytomegalovirus mononucleosis. Ann Surg 1977; 185:406-410 相 当 一 部 分 感 染 病 人 是 不 发 热 的 ： 如 老 年 人 ， 腹 部 开 放 伤 的 病 人 ， 大 面 积 烧 伤 的 病 人 ，接 受 体 外 模 式 人 工 氧 合 的 病 人 和 持 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 的 病 人 ， 充 血 性 心 力 衰 竭 的 病 人 ，终 末 期 肝 病 病 人 ， 或 慢 性 肾 衰 竭 病 人 ， 服 用 抗 炎 药 和 退 烧 药 的 病 人 。 体 温 过 低 或 过 高的 病 人 可 能 有 危 及 生 命 的 感 染 提 示 感 染 的 症 状 和 体 征 ： 比 如 用 其 它 方 法 无 法 解 释 的 血 压 过 低 ， 心 动 过 速 ， 呼 吸 急 促 ，精 神 错 乱 ， 寒 战 ， 皮 肤 损 伤 ， 呼 吸 系 统 表 现 ， 少 尿 ， 乳 酸 酸 中 毒 ， 白 细 胞 增 多 ， 白 细胞 减 少 ， 未 成 熟 中 性 粒 细 胞 （ 如 带 状 细 胞 ） 大 于 10%， 或 血 小 板 减 少 等 。 血 清 降 钙 素 原 和 内 毒 素 活 性 检 测 ： 可 用 作 鉴 别 发 热 是 否 由 感 染 引 起 的 辅 助 手 段 ( 级 )。病 毒 感 染 、 近 期 手 术 和 慢 性 炎 症 状 态 不 会 引 起 降 钙 素 原 浓 度 升 高 ； 内 毒 素 阴 性 结 果 可较 特 异 性 的 排 除 革 兰 阴 性 菌 感 染 （ 98.6%） 。 肿 瘤 坏 死 因 子 a， 白 介 素 6， c反 应 蛋 白 ， 髓 系 触 发 受 体 ： 已 经 通 过 测 试 可 以 用 来 鉴 定 感染 和 其 他 炎 性 反 应 。 Ugarte H. Silva E. Mercan D, et al: Procal-citonin used as a marker of infection in the intensive care unit. Crif Care Med 1999; 27:498-504 Suprin E. Camus C, Gacouin A. et al: Pro-calcitonin: A valuable indicator of infection in a medical 1CU? Intensive Care Med 2000; 26:1232-1238. Marshall JC. Walker PM. Foster DM, et al: Measurement of endotoxin activity in criti-cally ill patients using whole blood neutro-phil dependent chemiluminescence. Crit Care 2002; 6:342-348 Marshall JC, Foster D, Vincent JL. et al: Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: Results of the MEDIC study. J Infect Dis 2004; 190: 527-534 药 物 相 关 性 发 热 ： 诊 断 的 基 础 是 体 温 的 升 高 和 下 降 是 和 给 药 和 撤 药 相 关 的 。 恶 性 高 热 （ malignant hyperthermia） 和 神 经 安 定 药 恶 性 综 合 征 （ neuroleptic malignant syndrome） ： 当 发 热 特 别 高 时 ， 尤 其 是 不 进 行 治 疗 可 能 危 及 病 人 的 生 命 。 停 药 综 合 征 ： 也 许 是 和 发 热 相 关 的 。 其 他 治 疗 以 及 非 感 染 性 炎 症 反 应 所 致 的 发 热无 结 石 胆 囊 炎 、 急 性 心 肌 梗 死 、 肾 上 腺 机 能 不全 、 血 制 品 的 输 注 、 细 胞 因 子 相 关 性 发 热 、 心肌 梗 死 后 综 合 征 （ 心 包 损 伤 综 合 征 ） 、 脂 肪 栓塞 、 ARDS的 纤 维 增 殖 期 、 痛 风 、 异 位 骨 化 、免 疫 重 建 炎 症 综 合 征 、 颅 内 出 血 、 治 疗 后 梅 毒增 剧 反 应 、 胰 腺 炎 、 肺 梗 塞 、 无 菌 性 肺 炎 、 休克 、 甲 状 腺 危 象 、 移 植 排 异 、 肿 瘤 溶 解 综 合 征 、 静 脉 血 栓 形 成 药 物 相 关 发 热 ： 抗 感 染 药 物 （ 尤 其 -内 酰 胺 类 ） 、 抗 癫 痫 药 物 （ 尤 其 苯 妥 英 ） 、 抗 心律 失 常 药 物 （ 尤 其 奎 尼 丁 、 普 鲁 卡 因 胺 ） 、 抗 高 血 压 药 物 （ 尤 其 甲 基 多 巴 ） 引 起 发 热最 为 常 见 。 超 敏 反 应 引 起 发 热 如 阿 巴 卡 韦 （ abacavir） 和 奈 韦 拉 平 （ nevirapine） 给 药 部 位 的 局 部 炎 症 反 应 （ 静 脉 炎 、 无 菌 性 脓 肿 或 软 组 织 反 应 ） 引 起 发 热 ， 如 两 性 霉素 B、 红 霉 素 、 氯 化 钾 、 磺 胺 类 药 物 、 细 胞 毒 类 化 疗 药 物 等 药 物 和 给 药 系 统 污 染 药 物 刺 激 机 体 产 热 （ 如 甲 状 腺 素 ） ， 或 者 减 少 机 体 散 热 （ 如 阿 托 品 、 肾 上 腺 素 ） ， 某 些 药 物 影 响 体 温 调 节 中 枢 （ 如 丁 酸 酚 酮 类 神 经 安 定 药 、 酚 噻 嗪 类 、 抗 组 织 胺 类 药 、 抗帕 金 森 病 类 药 物 ） ， 药 物 热 的 临 床 表 现 无 特 异 性 ， 发 热 不 总 是 在 用 药 后 立 即 发 生 ， 通 常 用 药 后 数 天开 始 发 热 ， 停 药 后 需 要 较 长 时 间 体 温 才 能 恢 复 正 常 。 一 项 调 查 发 现 ， 用 药 和 出 现 药 物热 间 隔 时 间 平 均 为 21天 （ 中 间 值 为 8） ， 停 药 后 需 13天 恢 复 正 常 体 温 ， 甚 至 需 要 7天以 上 才 退 热 。 发 生 药 物 热 的 病 人 中 ， 小 部 分 病 人 会 出 现 皮 疹 ， 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 也 不常 见 。 Lipsky BA. Hirschmann JV: Drug fever. JAMA 1981; 245:851-854 Mackowiak PA: Drug fever: Mechanisms, maxims and misconceptions. Am J Med Sci 1987; 294:275-28 Mermet LA: Bacteriology, safety and preven-tion of infection associated with continuous intravenous infusions. Blood Coagul Fibrinolysis 1996; 7(Suppl 1):S45-S51 Cunha BA: Drug fever: The importance of recognition. Postgrad Med 1986; 80: 123-129 发 热 经 验 性 治 疗 的 推 荐 意 见 ：(1)如 果 临 床 评 估 后 提 示 发 热 是 由 感 染 所 致 ， 尤 其 是针 对 病 情 危 重 或 恶 化 的 患 者 ， 在 获 取 标 本 送 培 养后 ， 要 尽 可 能 快 地 开 始 经 验 性 的 抗 感 染 治 疗 (I级 )。(2)要 根 据 可 疑 的 感 染 部 位 、 多 重 耐 药 菌 感 染 的 可 能性 以 及 当 地 细 菌 的 敏 感 性 等 因 素 ， 针 对 性 地 选 择初 始 的 经 验 性 抗 感 染 治 疗 (I级 ) 。中 医 中 药 ： 血 必 净 ICU病 人 病 情 危 重 且 复 杂 发 热 原 因 的 多 样 化 感 染 的 不 典 型 性 综 合 分 析 指 南 指 导 谢 谢 ！