化疗方案的选择及并发症的处理

化 疗 并 发 症 的 处 理化 疗 一 区 前 言 肿 瘤 化 疗 是 肿 瘤 的 三 大 治 疗 方 法 之 一 ，是 唯 一 的 全 身 性 治 疗 方 法 绝 大 多 数 的 恶 性 肿 瘤 对 于 化 疗 敏 感 或 比较 敏 感 ， 化 疗 是 肿 瘤 临 床 常 用 的 治 疗 方法 前 言 临 床 常 用 的 抗 肿 瘤 药 物 主 要 为 细 胞 毒 性药 物 。 这 类 药 物 主 要 是 作 用 于 处 在 细 胞增 殖 周 期 的 某 个 时 相 或 各 个 时 相 细 胞 ，通 过 影 响 DNA的 复 制 ， RNA的 转 录 ， 或蛋 白 质 的 合 成 等 环 节 达 到 抑 制 细 胞 增 殖的 目 的 化 疗 的 基 本 条 件 化 疗 的 基 本 条 件 肿 瘤 的 生 物 学 性 质 患 者 接 受 化 疗 的 条 件 和 耐 受 性 可 能 达 到 疗 效 肿 瘤 的 特 性 化 疗 应 严 格 的 限 制 在 获 得 了 恶 性 肿 瘤 的病 理 学 诊 断 之 后 开 始 评 估 肿 瘤 的 生 长 速 度 。 对 于 生 长 缓 慢 的交 界 性 肿 瘤 ， 不 需 要 化 疗 评 价 肿 瘤 的 范 围 、 临 床 期 别 、 以 及 对 化疗 的 敏 感 性 ， 对 于 一 些 临 床 期 别 很 早 的患 者 不 需 要 化 疗 患 者 及 治 疗 的 条 件 患 者 年 龄 ， 一 般 的 健 康 状 态 ， 以 及 既 往的 疾 病 史 患 者 的 情 感 、 社 会 、 以 及 经 济 状 况 患 者 以 往 的 化 疗 情 况 史 治 疗 机 构 对 于 化 疗 不 良 反 应 的 监 测 和 治疗 能 力 肿 瘤 常 用 的 化 疗 药 物 根 据 其 化 学 来 源 烷 化 剂 抗 代 谢 药 抗 生 素 激 素 类 植 物 碱 类 其 它 类 根 据 对 细 胞 增 殖 周 期 的 作 用 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 在 大 分 子 的 水 平直 接 破 坏 DNA的 双 链 ， 杀 伤 处 于 各 种 增 殖 状 态的 细 胞 。 对 肿 瘤 细 胞 的 作 用 较 强 而 快 ， 其 杀伤 的 作 用 随 着 剂 量 的 增 加 而 增 加 细 胞 周 期 特 异 性 药 物 在 小 分 子 的 水 平 阻断 DNA的 合 成 ， 进 而 影 响 RNA的 转 录 与 蛋 白 质的 合 成 ， 杀 伤 处 在 某 个 特 定 增 殖 时 相 的 细 胞 根 据 药 物 作 用 的 分 子 靶 点 作 用 于 DNA化 学 结 构 的 药 物 影 响 核 酸 合 成 的 药 物 作 用 于 核 酸 转 录 的 药 物 影 响 蛋 白 质 合 成 的 药 物 其 它 药 物 化 疗 的 不 良 反 应 和 分 级 化 疗 的 不 良 反 应化 疗 的 治 疗 作 用 抗 肿 瘤 药 物 所 具有 的 杀 伤 肿 瘤 细 胞 的 作 用化 疗 的 不 良 反 应 化 疗 对 于 人 体 某些 正 常 组 织 和 器 官 细 胞 产 生 的 伤 害 作 用 化 疗 的 不 良 反 应 副 反 应 毒 性 反 应 后 效 应 特 殊 反 应 化 疗 不 良 反 应 的 分 类 世 界 卫 生 组 织 （ WHO） 分 类 急 性 毒性 和 亚 急 性 毒 性 、 慢 性 毒 性 、 后 期 毒 性 临 床 分 类 立 即 反 应 、 早 期 反 应 、 近 期 反应 、 迟 发 反 应 器 官 分 类 造 血 器 官 、 胃 肠 道 、 肝 、 肾 和泌 尿 系 、 肺 、 心 脏 、 神 经 系 统 、 皮 肤 等 转 归 分 类 可 逆 性 和 非 可 逆 性 毒 性 后 果 分 类 为 非 致 死 性 和 致 死 性 毒 性 肿 瘤 常 用 化 疗 药 物 的 近 期 不 良 反 应药 物 早 期 毒 性 近 期 毒 性 恶 心 呕 吐 其 它 骨 髓 抑 制 其 它顺 铂 (HD) + + + 肾 、 耳 及 周 围 神 经 毒 性顺 铂 (LD) + + + 肾 、 耳 及 周 围 神 经 毒性卡 铂 + + +紫 杉 醇 + 过 敏 反 应 + 脱 发 、 周 围 神 经 毒 性 心 律 失 常5-FU + 腹 泻 + 咽 炎环 磷 酰 胺 + + + 药 物 性 膀 胱 炎 、 脱 发异 环 磷 酰 胺 + + + 出 血 性 膀 胱 炎 、 CN神 经阿 霉 素 + + 局 部 刺 激 + 心 毒 性 、 脱 发 、 粘 膜 炎更 生 霉 素 + + 皮 肤 红 斑 + 粘 膜 炎 、 口 炎博 莱 霉 素 + 发 热 肺 纤 维 化 、 皮 肤 色 素 沉 着 过 敏 反 应VP16 + + 局 部 刺 激 + 脱 发长 春 新 碱 + 局 部 刺 激 周 围 神 经 毒 性 化 疗 前 的 预 处 理 化 疗 前 预 处 理 化 疗 开 始 前 针 对 药 物 潜 在 的 不 良 反 应 而实 施 的 某 种 预 防 性 治 疗 措 施 。 目 的 降 低 较 严 重 的 早 期 不 良 反 应 ； 减 轻 对 终 末 器 官 可 逆 性 的 损 害 主 要 包 括 止 吐 治 疗 大 量 水 化 预 防 高 敏 反 应 止 吐 治 疗 分 类 急 性 呕 吐 化 疗 开 始 后 第 一 个 24小 时 内 出 现 的呕 吐 迟 发 性 呕 吐 发 生 在 化 疗 的 24小 时 后 的 呕 吐 ，也 可 以 发 生 在 化 疗 的 16 24小 时 后 ， 持 续 72 96小时 。 先 发 性 呕 吐 接 受 化 疗 药 物 前 开 始 的 呕 吐 ， 这一 症 状 可 以 持 续 到 化 疗 期 间 ， 以 及 化 疗 之 后 止 吐 治 疗诱 发 呕 吐 的 机 制 刺 激 大 脑 的 化 学 感 受 区 大 量 分 泌 某 些 神经 介 质 刺 激 上 消 化 道 传 入 迷 走 神 经 上 的 5-HT3受 体 止 吐 治 疗影 响 呕 吐 的 因 素 ： 化 疗 剂 量 化 疗 的 疗 程 数 性 别 年 龄 止 吐 治 疗常 用 的 止 吐 药 物 （ 5-HT3受 体 拮 抗 剂 ）1、 枢 复 宁 ， 恩 丹 西 酮 口 服 药 物 的 生 物 利 用 度 为 60 ， 药 物 的 清 除 半 衰 期 为 3小 时 。 DDP化疗 前 30分 钟 恩 丹 西 酮 8mg静 脉 入 ， 可 于 4、 8小 时 各 入 一 次 。 一 天 的用 量 不 得 超 过 24mg。 副 反 应 有 ， 头 痛 ， 嗜 睡 ， 便 秘2、 呕 必 停 口 服 的 生 物 利 用 度 为 60 ， 消 除 半 衰 期 为 8小 时 ， 从 而 使 该 药 的 吸 收 快 ， 排 泄 慢 。 呕 必 停 5mg一 天 静 脉 给 药 一 次 ， 可 维 持 止 吐 效 果 24小 时 。 副 作 用 小3、 康 泉 ， 格 拉 司 琼 消 除 半 衰 期 为 9小 时 。 静 脉 入 3mg一 次 ， 可 维 持 止 吐 效 果 24小 时 。 副 反 应 轻 肾 脏 及 泌 尿 道 毒 性 的 预 防 顺 铂 肿 瘤 化 疗 中 最 为 常 用 的 化 疗 药 物 剂 量 限 制 性 毒 性 。 约 有 35%的 患 者 出 现 剂量 相 关 性 或 剂 量 累 积 性 肾 毒 性 损 伤 的 最 初 部 位 是 肾 脏 的 近 曲 小 管 和 远 曲 小管 ， 影 响 肾 脏 的 排 泄 功 能 障 碍 电 解 质 钠 、 钾 、 镁 等 排 泄 的 增 加 ， 以 低 血 镁最 为 常 见 肾 脏 及 泌 尿 道 毒 性 的 预 防 大 量 水 化 是 最 关 键 的 措 施 充 分 的 水 化 可 以 使 尿 中 的 顺 铂 得 到 稀 释 ， 缩短 了 药 物 与 泌 尿 系 接 触 的 时 间 生 理 盐 水 的 预 水 化 ， 高 氯 浓 度 可 以 抑 制 顺 铂在 肾 小 管 内 的 水 解 ， 提 高 对 肾 脏 的 保 护 作 用 充 分 的 预 水 化 可 以 将 肾 毒 性 降 低 至 5%。 肾 脏 及 泌 尿 道 毒 性 的 预 防 水 化 的 目 标 是 在 入 顺 铂 前 的 12小 时 ， 以 及之 后 的 46小 时 将 尿 量 维 持 在 每 小 时 不 少 于100ml 水 化 的 时 间 在 12 18小 时 水 化 量 2500 3000ml/日 水 化 的 配 方 顺 铂 的 速 度 应 不 超 过 每 分 钟 1mg 对 于 心 、 肾 功 能 不 全 者 应 避 免 使 用 顺 铂 肾 脏 及 泌 尿 道 毒 性 的 预 防环 磷 酰 胺 与 异 环 磷 酰 胺 经 过 肾 脏 排 泄 ， 引 起 出 血 性 膀 胱 炎 低 剂 量 环 磷 酰 胺 （ 1000mg/m2） 化 疗 时 ，出 血 性 膀 胱 炎 的 发 生 率 小 于 10%。 一 般 以 水化 预 防 异 环 磷 酰 胺 引 起 的 出 血 较 为 严 重 ， 美 斯 那（ Mesna） 解 救 。 一 般 以 异 环 磷 酰 胺 一 日 用量 的 60%， 于 异 环 磷 酰 胺 开 始 后 的 0、 4、 8小 时 分 三 次 静 脉 入 高 敏 反 应 的 预 防 发 生 率 约 为 5% 最 常 引 起 高 敏 反 应 的 化 疗 药 物 为 紫 杉 醇和 铂 类 其 它 药 物 还 包 括 ， 博 莱 （ 平 阳 ） 霉 素 、阿 霉 素 、 鬼 臼 素 、 环 磷 酰 胺 、 异 环 磷 酰胺 、 氨 甲 喋 呤 、 氟 鸟 嘧 啶 等 高 敏 反 应 的 预 防紫 杉 醇 类 一 期 临 床 试 验 中 ， 其 引 发 生 率 接 近 30%。 经过 适 当 的 预 防 ， 发 生 率 小 于 10% 主 要 发 生 在 化 疗 的 初 始 疗 程 ， 表 现 为 I型 变 态反 应 。 症 状 出 现 一 般 出 现 在 紫 杉 醇 化 疗 后 最初 的 几 分 钟 内 预 防 措 施 包 括 ， 在 用 药 前 给 予 地 塞 米 松 、 苯海 拉 明 、 西 米 替 丁 出 现 反 应 后 ， 立 即 停 药 ， 予 抗 过 敏 治 疗 。 一般 停 药 30分 钟 后 再 次 用 药 ， 绝 大 多 数 患 者 都能 够 完 成 紫 杉 醇 的 化 疗 高 敏 反 应 的 预 防铂 类 发 生 率 顺 铂 为 5% 20%， 卡 铂 为 12% 多 发 生 在 化 疗 了 多 个 疗 程 后 ， 平 均 的 疗 程 数为 8个 症 状 一 般 比 较 轻 微 ， 化 疗 的 几 天 后 轻 度 皮 疹或 搔 痒 。 卡 铂 的 过 敏 中 约 有 一 半 发 生 在 用 药的 最 初 几 分 钟 内 一 般 不 需 特 别 的 预 处 理 ， 一 般 不 需 停 药 。 症状 严 重 者 ， 对 症 处 理 化 疗 并 发 症 的 处 理 骨 髓 抑 制 白 细 胞 血 小 板 红 细 胞 抗 肿 瘤 药 物 毒 副 反 应 的 WHO分 度 标 准 项 目 0度 I度 II度 III度 IV度血 液 学 血 红 蛋 白 (g/L) 110 95 109 80 94 65 79 65 白 细 胞 (109/L) 4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 1.0 粒 细 胞 血 小 板 (109/L) 100 75 99 50 74 25 49 10 N 10 N 10 N 10 N 10 N 口 腔 正 常 疼 痛 、 红 斑 红 斑 、 溃 疡 溃 疡 不 能 进 食 进 一 般 饮 食 只 进 流 食 恶 心 呕 吐 无 恶 心 短 暂 呕 吐 呕 吐 需 治 疗 难 控 制 的 呕 吐 腹 泻 无 短 暂 (2天 ) 不 能 耐 受 ,需 治 疗 血 性 腹 泻肾 尿 素 氮 10 N 10 N 肌 酐 10 N 10 N 蛋 白 尿 无 +, 1g% 肾 病 综 合 症 血 尿 无 镜 下 血 尿 严 重 血 尿 严 重 血 尿 +血 块 泌 尿 道 梗 阻 骨 髓 抑 制 粒 细 胞 下 降 减 少 接 触 外 界 ， 严 重 者 单 间 隔 离 支 持 疗 法 预 防 性 抗 生 素 的 应 用 少 量 输 新 鲜 血 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 （ G-CSF） 的 应 用 骨 髓 抑 制G-CSF 刺 激 骨 髓 的 粒 单 系 造 血 祖 细 胞 向 成 熟 中性 粒 细 胞 的 分 化 、 增 殖 促 进 骨 髓 内 成 熟 中 性 粒 细 胞 向 外 周 血 释放 激 活 成 熟 中 性 粒 细 胞 的 功 能 ， 延 长 其 生命 刺 激 骨 髓 的 造 血 干 细 胞 向 外 周 血 释 放 骨 髓 抑 制血 小 板 下 降 卧 床 软 食 替 代 治 疗 肾 损 害 肾 功 能 的 监 测 和 评 价 ： 血 肌 酐 ， 24小 时尿 肌 酐 清 除 率 ， 肾 血 流 图 避 免 同 时 使 用 肾 毒 性 的 药 物 大 量 水 化 对 呕 吐 等 化 疗 并 发 症 的 处 理 肾 功 能 异 常 的 剂 量 调 整 方 案 肝 损 害 对 肝 功 能 的 测 定 和 评 估 轻 度 异 常 者 化 疗 同 时 的 保 肝 降 酶 治 疗 重 度 异 常 者 应 停 止 化 疗 肝 功 能 异 常 时 化 疗 剂 量 的 调 整 方 案 谢 谢