COPD慢性阻塞性肺部疾病病例讨论

病例讨论慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 病例特点o 患 者 ， 女 ， 65岁 ， 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 伴 气 促 5年 ， 加 剧 6天 ， 于 2014.6.21入住 我 院 。o 缘 于 入 院 前 5年 “ 受 凉 ” 后 出 现 咳 嗽 、 咳 痰 ， 为 阵 发 性 咳 嗽 ， 痰 色 白 ， 量中 等 ， 不 粘 ， 易 咳 出 ， 伴 活 动 后 气 促 ， 休 息 后 气 促 可 缓 解 ， 无 畏 寒 、 发热 ， 无 咽 痛 等 不 适 ， 就 诊 当 地 医 院 ， 经 治 疗 后 （ 具 体 不 祥 ） 好 转 。 上 述症 状 每 年 冬 春 季 节 好 发 ， 每 次 持 续 时 间 长 短 不 等 （ 累 计 超 过 3个 月 ） 。 6天 前 因 “ 受 凉 ” 后 上 述 症 状 再 发 ， 且 症 状 较 前 加 重 ， 痰 色 黄 ， 量 多 ， 轻微 活 动 后 即 感 气 促 ， 无 发 热 、 浮 肿 ， 无 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 ， 就 诊 当 地医 院 ， 考 虑 “ 慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作 并 肺 部 感 染 ” ， 予 “ 抗 感 染 、 抗 炎平 喘 ” （ 具 体 用 药 不 祥 ） 等 治 疗 后 未 见 明 显 好 转 ， 为 进 一 步 诊 治 ， 转 诊我 院 。o 有 “ 高 血 压 病 ” 病 史 5年 。 o 有 吸 烟 史 50年 ， 约 20支 /天 ， 机 会 饮 酒 。 其 他 既 往 史 、 个 人 史 、 月 经 史 、婚 育 史 、 家 族 史 等 无 特 殊 。 病例特点-入院查体o T 37.0 ， P 94次 /分 ， R 21次 /分 ， BP 105/63mmHg， SpO2 91%（ 吸 氧 下 ） 。o 神 志 清 楚 ， 球 结 膜 稍 水 肿 ， 双 侧 触 觉 语 颤 对 称减 弱 ， 叩 诊 过 清 音 ， 双 肺 呼 吸 音 低 ， 双 肺 可 闻及 散 在 的 干 湿 性 啰 音 。 心 率 94次 /分 ， 律 齐 。 全腹 软 ， 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 双 下 肢 轻 度 浮 肿 。 病例特点-辅助检查（门诊）o 6.21 血 气 分 析 ： PH 7.253， PaO2 156.5mmHg， PaCO2 77.0mmHg， HCO3 34.3mmol L， BE 4.8mmol L ， SaO2 98.9%。o 6.21 血 常 规 ： NEUT% 91.1%， NEUT# 8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。o 6.21 DDi： 1.28ug/ml；o 6.21 生 化 八 项 ： 钠 127.6mmol L ， 氯 80.2mmol L 。o 6.21 头 颅 +肺 部 CT： 1.脑 肿 胀 ， 可 疑 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ； 2.右额 叶 小 片 状 低 密 度 灶 ， 考 虑 腔 梗 ； 3.肺 气 肿 ； 4.双 肺 散 在 陈旧 性 病 灶 。o 6.21 复 查 头 颅 CT、 床 边 心 脏 彩 超 、 凝 血 四 项 、 肝 功 能 均 阴性 。 病例特点-辅助检查（住院）o 入 院 后 完 善 相 关 检 查 。o 6.21 血 气 分 析 ： PH 7.317， PaO2 99.2mmHg， PaCO2 59.6mmHg， HCO3 30.8mmol L ， BE 3.5mmol L，SaO2 96.8%。o 6.22 血 气 分 析 ： PH 7.32， PaO2 87.3mmHg， PaCO2 67mmHg， HCO3 34.8mmol L ， BE 6.8mmol L ，SaO2 95.3%。o 尿 常 规 、 粪 常 规 、 生 化 全 套 、 痰 涂 片 、 痰 结 核 菌 涂 片 、痰 培 养 、 输 血 前 普 查 、 心 电 图 等 基 本 正 常 。 入院诊断o 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 伴 气 促 5年 ，每 年 冬 春 季 节 好 发 ， 每 次 持续 累 计 超 过 3个 月 。 此 次 发 病咳 嗽 、 咳 痰 症 状 加 剧 6天 ， 痰黄 ， 量 多 。 查 体 肺 部 可 闻 及湿 啰 音 ， 结 合 血 象 高 。 慢 性 支 气 管 炎 急 性 发 作并 肺 部 感 染o 血 气 分 析 结 果 失 代 偿 性 呼 吸 性 酸 中 毒并 代 谢 性 碱 中 毒o 肺 部 及 头 颅 CT结 果 阻 塞 性 肺 气 肿 ； 蛛 网 膜下 腔 出 血 待 排 ； 腔 隙 性脑 梗 塞o 高 血 压 病 史 高 血 压 病 3级 （ 极 高 危 ）o 生 化 八 项 结 果 血 电 解 质 紊 乱 （ 低 钠 、低 氯 血 症 ） 治疗o 一 般 处 理 ： I级 护 理 ， 心 电 、 血 压 、 血 氧 饱 和 度 监 测 ，吸 氧 ， 记 24小 时 尿 量 等 。o 抗 菌 药 物 ：o （ 2013年 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 诊 治 指 南 ） 使 用 指 针 ： (1)呼 吸 困 难 加 重 、 痰 量 增 加 和 脓 性 痰 是 3个 必 要 症 状 ； (2)脓 性 痰 在 内 的 2个 必 要 症 状 ； (3)需 要 有 创 或 无 创 机 械通 气 治 疗 。o 初 始 抗 菌 治 疗 的 建 议 ： 对 无 铜 绿 假 单 胞 菌 危 险 因 素 者 ，主 要 依 据 急 性 加 重 严 重 程 度 、 当 地 耐 药 状 况 等 选 用 ，病 情 较 重 者 可 用 b-内 酰 胺 类 酶 抑 制 剂 、 第 2代 头 孢 菌素 类 、 氟 喹 诺 酮 类 和 第 3代 头 孢 菌 素 类 。拉 氧 头 孢 +拜 复 乐 治疗o 支 气 管 扩 张 剂 b2受 体 激 动 剂 ： 特 布 他 林 0.5mg bid 雾 化 吸 入 抗 胆 碱 能 药 物 ： 异 丙 托 溴 铵 0.5mg bid 雾 化 吸 入 茶 碱 类 药 物 ： 多 索 茶 碱 0.2 bid iv-vpo 糖 皮 质 激 素 ： 氢 化 泼 尼 松 10mg bid 雾 化 吸 入o 呼 吸 兴 奋 剂 ： 尼 可 刹 米 1.125 bid iv-vpo 其 他 ： 化 痰 、 制 酸 护 胃 、 营 养 脑 神 经 、 纠 正 水 电 解 质 紊乱 等 治 疗 。 入院第3天o 入 院 后 第 3天 ， 患 者 出 现 神 志 不 清 ， 呼 之 能 应 ， 无 口 吐白 沫 、 大 小 便 失 禁 、 四 肢 抽 搐 等 。o 查 体 ： 神 志 呈 嗜 睡 状 态 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 约 3mm，对 光 反 射 存 在 ， 球 结 膜 水 肿 ， 双 肺 呼 吸 音 低 ， 双 肺 可 闻及 散 在 的 干 湿 性 啰 音 。 心 率 104次 /分 ， 律 齐 。 全 腹 软 ，无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 双 下 肢 轻 度 浮 肿 。患 者 神 志 不 清 的 原 因 ？ 神志不清的原因o 代 谢 性 脑 病 ： 慢 性 支 气 管 炎 患 者 ， 此 次 发 病 有 呼 吸 衰 竭 ， 查 体 有 球 结 膜 水 肿 。 患 者 有 高 血 压 病 史 。o 颅 脑 疾 病 ： 有 高 血 压 病 史 ， 门 诊 头 颅 CT提 示 脑 肿 胀 ， 蛛 网 膜 下 腔 出 血 待 排 。o 其 他 ： 肺 性 脑 病高 血 压 性 脑 病脑 血 管 意 外 神志不清的处理o 急 查 血 气 分 析 ： PH 7.302， PaO2 101.0mmHg， PaCO2 80.1mmHg， HCO3 40mmol L ， BE 10.5mmol L， SaO2 96.6%。o 请 神 经 内 科 、 神 经 外 科 会 诊 ， 均 考 虑 “ 肺 性 脑 病 ” 诊 断可 能 。 o 处 理 ： 调 低 氧 流 量 ， 监 测 血 气 分 析 甲 强 龙 80mg qd 静 脉 滴 注 尼 可 刹 米 1.875 bid iv-vp 甘 油 果 糖 脱 水 减 轻 颅 内 压 监测血气分析o 6.23 血 气 分 析 ： PH 7.307， PaO2 59.0mmHg， PaCO2 73.1mmHg，HCO3 36.9mmol L ， BE 8.1mmol L， SaO2 85.9%。o 6.24 血 气 分 析 ： PH 7.302， PaO2 99.1mmHg， PaCO2 76.4mmHg，HCO3 38.1mmol L ， BE 9.0mmol L， SaO2 96.5%。o 6.24 血 气 分 析 ： PH 7.337， PaO2 97.5mmHg， PaCO2 56.6mmHg，HCO3 30.6mmol L ， BE 3.8mmol L， SaO2 96.9%。o 6.26 血 气 分 析 ： PH 7.354， PaO2 74.4mmHg， PaCO2 60.5mmHg，HCO3 34mmol L ， BE 6.9mmol L， SaO2 93.5%。o 6.28 血 气 分 析 ： PH 7.39， PaO2 74.8mmHg， PaCO2 49.5mmHg，HCO3 30.3mmol L ， BE 4.7mmol L， SaO2 94.4%。 患 者 于 07.01神 志 转 清 。 治疗药物调整o 抗 菌 药 ： 拉 氧 头 孢 +拜 复 乐 头 孢 唑 肟 +克 林 霉 素o 糖 皮 质 激 素 ：o 呼 吸 兴 奋 剂 ： 尼 可 刹 米 1.875 bid 1.125 bid 甲 强 龙80mg qd 甲 强 龙 80mg qd甲 强 龙 40mg qd(午 后 ) 甲 强 龙 40mg qd氢 泼 40mg qd 氢 泼 40mg bid 氢 泼40mg qd 美 卓 乐12mg qd4天 3天3天3天 4天 3天 完善诊断o 完 善 检 查 ： 07.08肺 功 能 ： FEV1/FVC 54.93%,FEV1实 /预 44.8% 以 阻 塞 性 为 主 的 混 合 性 通 气 功 能 障 碍 ， 弥 散 功能 中 度 减 退 ， 气 道 阻 力 高 。o 完 善 诊 断 ： 慢 性 阻 塞 性 肺 病 急 性 加 重 期 并 肺 部 感 染o 慢 阻 肺 综 合 评 估 ： D组 风 险 高 ， 症 状 多 ， 呼 吸 困 难 等 级 2级 ， 重 度气 流 受 限 。 患 者 咳 嗽 、 咳 痰 、 气 促 症 状 好 转 ， 并 于 07.10出 院 。 mMRC症状评估 呼 吸 困 难 呼 吸 困 难 严 重 程 度 评 价 等 级 0级 只 有 在 剧 烈 活 动 时 感 到 呼 吸 困 难 1级 在 平 地 快 步 行 走 或 步 行 爬 小 坡 时 出 现 气 短 2级 由 于 气 短 ， 平 地 行 走 时 比 同 龄 人 慢 或 者 需 要 停 下 来 休 息 3级 在 平 地 行 走 约 100 m或 数 分 钟 后 需 要 停 下 来 喘 气 4级 因 为 严 重 呼 吸 困 难 而 不 能 离 开 家 ， 或 在 穿 脱 衣 服 时 出 现 呼 吸 困 难 表1改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 肺功能评估肺功能分级气流受限程度FEV1占预计值%I级轻度80%II级中度50%-79%III级重度30%-49%IV级极重度30%气 流 受 限 严 重 程 度 的 肺 功 能 分 级 注 ： 为 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 的 FEV1值 慢阻肺综合评估的示意图C组D组A组B组mMRC2级风险（气流受限分级） IV级III级II级I级 稳定期治疗：o 稳 定 期 治 疗 ： 长 期 氧 疗 ICS+b2受 体 激 动 剂 ： 信 必 可 都 保 2吸 bid 吸 入 抗 胆 碱 能 药 物 ： 噻 托 溴 铵 18ug qd 吸 入 茶 碱 类 药 物 ： 多 索 茶 碱 0.2 bid 磷 酸 二 酯 酶 4(PDE-4)抑 制 剂 :顺 尔 宁 10mg qn 其 他 治 疗 ： 化 痰 、 提 高 免 疫 力 等 。