产科危急重症处理剖析

产科危急重症处理 硫 酸 镁 的 母 胎 安 全 性 母 体 不 良 反 应1.静 脉 注 射 硫 酸 镁 常 引 起 潮 红 、 出 汗 、 口 干 等 症 状 ； 快 速 静 脉 注 射 时 可 引 起 恶 心 、 呕 吐 、 心 慌 、 头 昏 ， 个 别 出 现 眼 球 震 颤 ， 减 慢 注 射 速 度 症 状 可 消 失 。2.肾 功 能 不 全 ， 可 发 生 血 镁 积 聚 血 Mg2+达 5mmol/L， 可 出 现 肌 肉 兴 奋 性 受 抑 制 ， 感觉 反 应 迟 钝 ， 膝 腱 反 射 消 失 ， 呼 吸 开 始 受 抑 制 ； 血 Mg2+达 6mmol/L， 可 发 生 呼 吸 停 止 和 心 律 失 常 ，心 脏 传 导 阻 滞 ， 严 重 者 心 跳 停 止 。 母体不良反应 3.连 续 使 用 硫 酸 镁 可 引 起 便 秘 ， 部 分 病 人 可 出 现麻 痹 性 肠 梗 阻 ， 停 药 后 好 转 。 4.极 少 数 血 钙 降 低 ， 可 出 现 低 钙 血 症 。 5.少 数 孕 妇 出 现 肺 水 肿 。 6.还 可 引 起 皮 疹 、 低 血 压 及 休 克 。 药物过量及中毒急性镁中毒表示为血压急剧下降和呼吸麻痹；腱反射消失是观察镁中毒的一个有用体征。硫酸镁用药过量： 应施以人工辅助通气， 并缓慢注射钙剂解救： 常用1 0 %葡萄糖酸钙溶液 1 0 ml缓慢注射 使 用 硫 酸 镁 时 应 注 意 1 、 肾 功 能 不 全 时 慎 用 ， 并 密 切 监 测 血 镁 浓 度 。 严 重 肾 功 能 受 损 时 ， 48小 时 内 用 药 剂 量 不 应 超 过 20g 2、 每 次 用 药 前 和 用 药 过 程 中 应 定 时 观 察 若 发 现 膝 腱 反 射 明 显 减 弱 或 消 失 ， 呼 吸 频 率 低 于 14-16次 /分 ， 应 及 时 停 药 尿 量 少 于 25-30ml/小 时 或 600ml/24小 时 等 任 一 情 况3、 用 药 过 程 中 突 然 出 现 胸 闷 、 胸 痛 、 呼 吸 急 促 ， 应 警 惕 肺 水肿 ， 及 时 听 诊 ， 必 要 时 行 胸 部 X线 摄 片 检 查 。4、 保 胎 治 疗 时 ， 不 宜 与 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 同 时 应 用 （ 如 利托 君 ） 否 则 容 易 引 起 心 血 管 系 统 不 良 反 应 。 对 分 娩 方 式 、 产 后 出 血 的 影 响 有 争 议 有 研 究 表 明 在 子 痫 前 期 患 者 产 程 中 肌 内 注射 硫 酸 镁 5g所 测 得 宫 腔 内 压 接 近 治 疗 量 时 不影 响 子 宫 收 缩 的 频 率 和 强 度 ； 但 可 降 低 宫 腔 静 压 ， 改 善 胎 盘 血 流 量 。 硫 酸 镁 对 胎 心 的 影 响 出 现 胎 心 缓 慢 胎 心 变 异 减 少 胎 心 加 速 的 幅 度 可 能 会 减 少 10-15bpm。 硫 酸 镁 增 加 早 产 儿 动 脉 导 管 未 闭 风 险 产 前 应 用 硫 酸 镁 可 能 会 增 加 早 产 儿 发 生 动脉 导 管 未 闭 的 风 险 ； 早 产 儿 血 清 镁 水 平 越 高 ， 早 产 儿 发 生 动 脉导 管 未 闭 的 风 险 越 高 ； 新 生 儿 高 镁 血 症 镁 离 子 可 以 自 由 通 过 胎 盘 ， 造 成 新 生 儿 高 镁 血症 ； 新 生 儿 表 现 ： 肌 张 力 低 、 吸 吮 力 差 、 不 活 跃 、哭 声 不 响 亮 等 ， 少 数 出 现 呼 吸 抑 制 ； 新 生 儿 的 高 镁 血 症 常 需 要 气 管 内 插 管 人 工 辅 助通 气 和 复 苏 术 ， 或 者 间 歇 正 压 通 气 ， 同 时 施 以静 脉 钙 剂 救 治 。 宫 内 暴 露 硫 酸 镁 与 新 生 儿 骨 骼 异 常 2013年 5月 30日 FDA发 布 消 息 ， 通 过 其 不 良事 件 报 告 系 统 确 认 18例 有 关 宫 内 硫 酸 镁 暴 露与 新 生 儿 骨 骼 异 常 的 报 告 ： 镁 暴 露 时 间 为 9.6周 （ 8-12周 ） ， 估 计 孕 妇总 给 药 剂 量 3700g。 胎 儿 高 镁 血 症 胎 儿 低 钙 血 症 新 生 儿骨 骼 异 常 、 新 生 儿 骨 质 减 少 、 肋 骨 和 长 骨多 处 骨 折 ， 这 种 骨 折 是 一 过 性 可 缓 解 。 宫 内 暴 露 硫 酸 镁 与 新 生 儿 骨 骼 异 常 与 宫 内 硫 酸 镁 暴 露 3d的 新 生 儿 相 比 ， 宫 内 暴 露 7d的新 生 儿 发 生 新 生 儿 骨 骼 异 常 的 更 多 。 无 宫 内 硫 酸 镁 暴 露 的 新 生 儿 与 暴 露 时 间 7d者 相 比 ， 出生 时 血 清 钙 、 镁 、 磷 和 骨 钙 素 水 平 有 显 著 差 异 。 出 生 后数 天 内 得 到 恢 复 。 新 生 儿 骨 骼 异 常 与 宫 内 暴 露 硫 酸 镁 5-7d相 关 ， 包 括 X线 检 查 可 显 示 长 骨 （ 如 肱 骨 ） 干 骺 端 透 亮 带 。 宫 内 保 留 硫 酸 镁 对 新 生 儿 骨 骼 的 长 期 影 响 目 前 尚 无 随 访证 据 。 宫 内 暴 露 硫 酸 镁 与 新 生 儿 骨 骼 异 常 FDA在 妊 娠 期 用 药 安 全 性 分 类 中 将 硫 酸 镁 、 A类 降 为 D类 （ D类 ： 药 物 对 胎 儿 有 明 确 的 危 害 证 据 ， 但 在 某 些 情 况 下 ， 用 药 对 妊 娠 女性 的 益 处 大 于 危 害 。 ） 临 床 应 用 时 需 要 严 格 控 制 用 药 时 间 可 长 期 反 复 应 用 硫酸镁在早产中的应用 最 新 指 南 推 荐 妊 娠 32周 前 早 产 者 常 规 应 用 硫 酸 镁作 为 胎 儿 中 枢 神 经 系 统 保 护 剂 治 疗 。 循 证 研 究 指 出 ， 硫 酸 镁 不 但 能 降 低 早 产 儿 脑 瘫 风险 ， 而 且 能 减 轻 妊 娠 32周 早 产 儿 的 脑 瘫 严 重 程 度 。 ACOG及 其 母 胎 医 学 协 会 最 近 发 表 的 共 识 ， 仍 然推 荐 对 产 前 子 痫 和 子 痫 患 者 ， 32孕 周 的 早 产 应用 硫 酸 镁 。 PPROM（推荐和结论A级） 在 32孕 周 前 发 生 的 PROM患 者 如 果 不 存 在 母 儿 禁忌 症 ， 应 该 期 待 治 疗 直 至 33+6周 远 离 足 月 的 PROM患 者 在 期 待 治 疗 过 程 中 ， 推 荐48小 时 内 注 射 氨 苄 西 林 和 红 霉 素 的 疗 程 ， 随 后 5天服 用 阿 莫 西 林 和 红 霉 素 以 延 长 妊 娠 和 减 少 感 染 及与 孕 周 相 关 的 新 生 儿 患 病 率 PPROM（推荐和结论A级） 所 有 胎 儿 有 存 活 能 力 的 PROM孕 妇 ， 包 括 那 些 已明 确 B族 链 球 菌 携 带 者 和 分 娩 前 携 带 状 况 的 妇 女 ，不 论 早 期 的 治 疗 情 况 都 应 该 接 受 时 药 物 预 防 以 防止 B族 链 球 菌 的 垂 直 传 播 。 32孕 周 前 PROM孕 妇 为 了 降 低 RDS、 围 产 儿 死 亡 率和 其 它 患 病 率 的 风 险 ， 应 给 与 一 个 疗 程 产 前 皮 质类 固 醇 的 处 理 。 PPROM（推荐和结论A级） 在 到 达 或 超 过 34孕 周 的 妇 女 发 生 PROM， 建 议 给与 分 娩 。 32-33+6周 的 PROM， 如 果 能 确 定 胎 肺 已 成 熟 ， 可以 考 虑 引 产 。 除 非 有 效 临 产 或 者 分 娩 迫 在 眉 睫 ， 否 则 对 PROM的 患 者 应 避 免 宫 颈 指 检 。 PPROM（推荐和结论C级） 是 否 使 用 宫 缩 抑 制 剂 没 有 特 别 的 推 荐 。 基 于 已 有 的 证 据 ， 对 32-33+6周 皮 质 类 固 醇 使 用 的有 效 性 尚 不 确 定 ， 但 尤 其 当 确 诊 胎 儿 肺 未 成 熟 时治 理 可 能 是 有 益 的 。 对 一 个 胎 儿 有 生 存 能 力 的 未 足 月 PROM的 妇 女 ，在 家 中 期 待 治 疗 的 安 全 性 尚 未 确 定 。 双胎分娩孕周双胎种类终止妊娠孕周（w）证据等级无 并 发 症 的DCDA 38w B无 并 发 症 的MCDA 36-37w BMCDA一 胎 死亡 若 34w 分 娩若 34w 根 据 条 件 决 定 CMCMA 32-34w C