颅底结构的影像解剖及病变分析.ppt

张 培 n 解 剖 关 系 复 杂 ， 孔 、 裂 、 管 众 多n 位 置 深 在 ， 涉 及 面 广n 与 颅 内 外 结 构 关 系 密 切n 为 沟 通 颅 内 外 神 经 、 血 管 进 出 的 通 道 颅底内面观n 颅底内面由筛骨、额骨、蝶骨、颞骨、枕骨和顶骨参与构成，形成颅前窝、颅中窝和颅后窝，由前向后呈阶梯状局部加深，与脑的底面相适应。 颅 前 窝 颅前窝由额骨眶板、筛骨筛板、蝶骨小翼和蝶骨体的前部构成，以蝶骨小翼和鞍结节与颅中窝分界。 颅前窝是颅底三个凹陷中最高的一个，位于眶、鼻腔之上，构成二者的顶， 其前方与额窦仅以一骨板相隔，其下方与筛窦相邻，故某些疾患可相互波及。 颅前窝的骨板极薄，是颅前窝骨折的常见部位，大脑额叶及有关的嗅神经、嗅球和嗅束均位于颅前 窝，同时视交叉、垂体及大脑颞叶前端也与颅前窝相邻，这些结构的手术有时须经颅前窝才能到达。 嗅沟 鸡冠嗅球 前 颅 窝 病 变n 脑 膜 源 性 ： 如 脑 膜 瘤n 骨 源 性 ： 如 骨 肉 瘤 ， 骨 纤 维 异 常 增 生 症n 嗅 神 经 来 源 ： 嗅 神 经 母 细 胞 瘤n 其 他 ： 鼻 腔 、 鼻 窦 、 眼 眶 肿 瘤 等 M，42岁 M， 54岁 ， 头 痛 伴 左 侧 眼 球 突 出 3月手 术 病 理 ： 左 侧 颅 鼻 眶 沟 通 低 分 化鳞 状 细 胞 癌 筛 骨 及 蝶 骨 纤 维 异 常 增 生 症M，19岁 颅中窝 颅中窝middle cranial fossa 较颅前窝深且大，尤其是外侧，前界是蝶骨小翼后缘、前床突和交叉沟，后界是颞骨岩部上缘和蝶骨鞍背，外侧界是颞骨鳞部、顶骨和蝶骨大翼。中央部较窄，由蝶骨体形成。 蝶鞍sella turcica 蝶鞍位于颅中窝底的中部，形似马鞍形，其前部正中有鞍结节tuberculum sellae， 鞍结节后方为垂体窝hypophyseal fossa。窝底构成蝶窦顶的一部分，小儿垂体窝底较厚，可达20 mm。但蝶窦随年龄增加而扩大，故窝底也随之变薄，成人多数为1 mm。较薄的窝底有利于经蝶窦进行垂体手术。鞍背dorsum sellae突向上前。鞍背的上外侧角膨大成后床突posterior clinoid process。颈动脉沟carotid groove位于蝶鞍的两侧，为颈动脉管的延续。颈动脉管位于颞骨岩部前壁内，其内侧部邻近破裂孔处形成裂口。颈动脉管内侧端以蝶小舌 lingual of sphenoid bone 为界。它续于破裂孔上面。 沟内侧缘小的突起为中床突middle clinoid process，它可连接到前床突。 颅中窝颅中窝的外侧部 承托大脑颞叶。前面是蝶骨大翼的脑面，后面是颞骨岩部的前面，外侧是界于前二者之间的颞骨鳞部脑面。眶位于前方，颞窝位于外侧，颞下窝位于下方。颅中窝借眶上裂superior orbital fissures 与眶交通，裂的上界是蝶骨小翼，下界是蝶骨大翼，内侧界是蝶骨体；裂的内侧较宽，长轴向下内前倾斜。眶上裂有眼神经终末支、眼静脉、动眼神经、滑车神经、展神经和小血管通过。卵圆孔foramen ovale 位于颈动脉沟外侧，有下颌神经通过。其前方是圆孔foramen rotundurn，其中有上颌神经通过。后外则是棘孔foramen spinousum。 脑膜中动脉沟groove for middle meningeal a. 从棘孔行向外侧。 眶 上 裂 圆 孔 及 上 颌 神 经 卵 圆 孔 及 下 颌 神 经 棘 孔 翼 管 翼 腭 窝 (pterygopalatine fossa)n 为 上 颌 骨 体 、 蝶 骨 翼 突 和 腭 骨 之 间 的 狭 窄 间 隙n 内 容 物 ： 上 颌 动 脉 终 末 支 及 伴 行 小 静 脉 、 上 颌神 经 和 翼 腭 神 经 节n 翼 腭 窝 的 交 通 ：q 向 后 -圆 孔 -颅 中 窝q 向 后 下 -翼 管 -破 裂 孔 q 向 下 -腭 大 孔 -口 腔q 向 外 -翼 上 颌 裂 -颞 下 窝q 向 内 -蝶 腭 孔 -蝶 筛 隐 窝 、 鼻 腔q 向 前 上 -眶 下 裂 -眼 眶 翼 腭 窝 翼 腭 窝 神 经 鞘 瘤n 起 源 于 Schwann细 胞 ， 生 长 缓 慢 ， 较 大 时 产 生压 迫 症 状n 翼 腭 窝 内 边 界 清 楚 的 圆 形 肿 块n 翼 腭 窝 扩 大 ， 局 部 骨 质 呈 压 迫 性 改 变n CT呈 等 或 低 密 度 ， 肿 块 较 小 时 常 不 能 显 示n MRI因 细 胞 成 分 含 量 不 同 ， 表 现 不 一 F， 35岁翼 腭 窝 神 经 鞘 瘤 翼 腭 窝 继 发 恶 性 肿 瘤n 鼻 咽 癌 为 侵 犯 翼 腭 窝 最 常 见 恶 性 肿 瘤 ， 其 他 还有 上 颌 窦 癌 、 上 腭 癌 、 鼻 腔 癌 等n 在 邻 近 原 发 肿 瘤 基 础 上 ， 翼 腭 窝 不 规 则 软 组 织肿 块 ， 翼 腭 窝 扩 大 ， 局 部 骨 质 浸 润 性 破 坏 M， 53岁鼻 咽 癌 侵 犯 右 侧 翼 腭 窝 翼 腭 窝 炎 性 假 瘤n 常 继 发 于 邻 近 的 眼 眶 、 鼻 窦 等 部 位 的 炎 性 病 变 ，为 原 因 不 明 的 非 特 异 性 炎 症n CT： 翼 腭 窝 脂 肪 低 密 度 被 软 组 织 影 取 代 ， 边 界不 清 ， 周 围 骨 质 表 现 为 增 生 或 硬 化n MRI： 脂 肪 高 信 号 被 低 或 等 信 号 取 代 ， T2WI明 显低 信 号 为 典 型 表 现 ， 增 强 后 明 显 强 化 M49岁 海 绵 窦 (cavernous sinus)n 为 硬 脑 膜 静 脉 窦 ， 位 于 垂 体 和 蝶 骨 体 两 侧 ， 自眶 上 裂 内 段 到 颞 骨 岩 部 尖 端n 通 过 结 构 ： 颈 内 动 脉 ， 动 眼 、 滑 车 、 三 叉 神 经的 眼 支 和 上 颌 支 、 展 神 经n 血 流 及 交 通 ：q 前 ： 为 眼 静 脉 和 蝶 顶 窦 q 外 ： 大 脑 中 静 脉 、 导 静 脉 、 脑 膜 中 动 脉q 下 ： Vesalius导 静 脉 、 并 与 翼 丛 相 交 通q 后 ： 岩 上 窦 、 岩 下 窦q 内 ： 海 绵 间 窦 海 绵 窦 前 及 中 央 部 层 面 海 绵 窦 病 变 海 绵 窦 神 经 鞘 瘤n 主 要 来 源 于 三 叉 神 经 （ 1， 2支 多 见 ） ， 其 次 来源 于 展 神 经n 原 发 部 位 不 同 ， 海 绵 窦 神 经 鞘 瘤 累 及 结 构 不 同n 海 绵 窦 增 宽 、 膨 隆 ， 较 大 病 变 可 骑 跨 中 后 颅 窝n 主 要 和 脑 膜 瘤 鉴 别 M， 24岁右 侧 眼 球 突 出 4月 颅 眶 沟 通 脑 膜 瘤F， 56岁 F， 42岁 右侧海绵窦脑膜瘤 海 绵 窦 区 动 脉 瘤n 在 形 态 上 分 为 囊 形 、 梭 形 和 梭 囊 混 合 形n MR表 现 与 流 速 、 腔 内 是 否 存 在 血 栓 及 腔 内 形 成血 栓 的 时 间 有 关 ， 信 号 多 样n MR表 现 为 流 空 信 号 及 搏 动 伪 影 提 示 动 脉 瘤n MRA和 CTA可 明 确 诊 断 海 绵 窦 区 动 脉 瘤 Tolosa-Hunt综 合 征n 又 名 痛 性 眼 肌 麻 痹 综 合 征 ， 为 原 因 不 明 的 海 绵窦 非 特 异 性 炎 症n 好 发 年 龄 3075岁 ， 男 性 稍 多 ， 单 侧 多 见n 临 床 表 现 单 侧 急 性 或 亚 急 性 发 作 的 眶 后 疼 痛 和颅 神 经 麻 痹 症 状 ， 激 素 治 疗 有 效n MR表 现 为 海 绵 窦 增 宽 ， T1、 T2等 或 稍 低 信 号 ，增 强 明 显 强 化 n 诊 断 前 需 排 除 肿 瘤 ， 特 别 是 鼻 咽 癌 侵 犯 海 绵 窦 M， 57岁 ， 左 额 部 疼 痛 左 眼 外 展 受 限 中 颅 窝 骨 源 性 病 变 软 骨 肉 瘤n 为 缓 慢 生 长 的 恶 性 软 骨 性 肿 瘤 ， 源 于 软 骨 、 软骨 化 骨 或 脑 膜 原 始 间 充 质 细 胞n 占 颅 底 肿 瘤 6%， 2/3起 源 于 岩 枕 裂 ， 1/3源 于 蝶骨 底 前 部n 颅 底 中 线 旁 肿 瘤 伴 骨 质 破 坏 ， 侵 袭 性 生 长 ，50%以 上 可 见 特 征 性 软 骨 样 钙 化 基 质 软 骨 肉 瘤 累 及 颞 骨 岩 部 颅后窝 颅后窝posterior cranial fossa 最大、最深，前界为鞍背、蝶骨体后面和枕骨基底部，后界为枕鳞下部，外侧界为颞骨岩部、颞骨乳突部和枕骨侧部，上后界为顶骨乳突角。颅后窝容纳小脑、脑桥和延髓。 颈 静 脉 孔 （ jugular foramen）n 位 于 前 外 侧 颞 骨 岩 部 与 后 内 侧 枕 骨 之 间n 颞 骨 岩 部 的 颈 静 脉 嵴 将 其 分 为 前 内 方 较 小 的 神 经部 和 后 外 侧 较 大 的 血 管 部n 神 经 部 通 过 结 构 ： 舌 咽 神 经 及 鼓 室 支 （ Jacobsen神 经 ） 、 岩 下 窦n 血 管 部 通 过 结 构 ： 迷 走 神 经 及 听 支 （ Arnold神经 ） 、 副 神 经 和 颈 内 静 脉 颈 静 脉 孔 颈 静 脉 球 瘤 （ glomus jugulare tumor)n 多 发 生 于 颈 静 脉 球 外 膜 的 球 样 小 体n 浸 润 性 生 长 的 分 叶 状 实 性 肿 块 ， 血 供 丰 富 ， 内含 丰 富 的 血 管 网 和 血 窦n 常 以 搏 动 性 耳 鸣 、 听 力 减 退 为 首 发 症 状n 颈 静 脉 孔 区 不 规 则 软 组 织 肿 块 ， 常 累 及 骨 室 ，可 跨 颅 内 外 生 长n MRI： 盐 -胡 椒 征 为 特 征 性 表 现 颈 静 脉 球 瘤 后 颅 窝 神 经 鞘 瘤n CPA区 最 常 见n 听 神 经 瘤 表 现 内 听 道 扩 大 ， 局 部 明 显 强 化 肿 块n 三 叉 神 经 鞘 瘤 多 呈 哑 铃 型 骑 跨 中 后 颅 窝n 舌 下 神 经 鞘 瘤 位 于 舌 下 神 经 走 行 区 ， 可 跨 颅 内外 生 长 ， 病 侧 舌 下 神 经 管 扩 大 双 侧 三 叉 神 经 鞘 瘤 舌 下 神 经 管 舌下神经鞘瘤 舌下神经鞘瘤 脊 索 瘤 （ chordoma）n 35%发 生 于 颅 底 ， 50%发 生 于 骶 尾 骨 ， 15%发 生于 椎 体n 以 斜 坡 为 中 心 的 破 坏 性 肿 块 ， 最 常 发 生 于 蝶 -枕 骨 软 骨 联 合 处n MR T2WI不 均 匀 高 信 号 ， T1WI信 号 多 样 ， 增 强后 不 均 匀 强 化n 主 要 和 垂 体 大 腺 瘤 、 软 骨 肉 瘤 、 颅 咽 管 瘤 、 转移 瘤 鉴 别 M， 43岁 T1WI T1WI+C n 颅 底 区 域 病 变 ， 首 先 要 注 意 与 正 常 解 剖 结 构 相鉴 别n 颅 底 某 些 区 域 的 肿 瘤 有 明 显 的 区 域 性 ， 只 特 发于 某 些 部 位n 部 分 颅 底 病 变 需 结 合 CT诊 断 颅 神 经 病 变 视N动眼N三叉N展N面听N滑车N n 三 叉 神 经 痛 、 面 肌 痉 挛 、 舌 咽 神 经 痛 等 是一 组 相 应 颅 神 经 过 度 兴 奋 ， 功 能 异 常 的 疾病 。n 分 为 继 发 性 与 原 发 性 。n 继 发 性 多 由 于 桥 小 脑 角 区 占 位 性 病 变 直 接压 迫 相 应 颅 神 经 引 起 。 n 原 发 性 其 病 因 目 前 尚 未 完 全 肯 定 。n 目 前 认 为 其 最 常 见 病 因 是 由 于 相 应 颅 神经 REZ（ Root Entry、 Exit Zone) 受 搏动 性 血 管 压 迫 ， 造 成 局 部 神 经 脱 髓 鞘 ，导 致 神 经 纤 维 接 触 传 导 过 度 兴 奋 。 n 颅 神 经 微 血 管 减 压 术 （ Microvascular decompression, MVD)是 目 前 有 效 的 治 疗方 法 。n 术 前 明 确 的 病 因 诊 断 ， 对 于 筛 选 手 术 病 人 ，指 导 术 中 正 确 判 断 责 任 血 管 的 来 源 、 把 握神 经 血 管 关 系 十 分 重 要 。 MR检 查 方 法n 常 规 MRIn MRTA（ Magnetic Resonance Tomographic Angiography)： 3D-TOF-SPGR 常 规 MR的 局 限 性n 常 规 MRI对 神 经 血 管 压 迫 显 示 率 低 ， 仅 为 10 53 。n 较 粗 大 的 动 脉 多 可 显 示 ， 小 血 管 无 法 直 接 分 辨 。特 别 是 小 脑 前 下 动 脉 (AICA)、 小 脑 后 下 动 脉(PICA)及 其 分 支 等 一 些 相 对 较 细 小 的 责 任 血 管 。 MRTA的 优 点n 3D-TOF-MRA技 术 增 加 了 血 流 和 静 态 组 织 间 的对 比 度 ， 提 高 了 血 管 压 迫 神 经 阳 性 符 合 率 。n 多 方 位 薄 层 成 像 判 断 颅 神 经 与 血 管 的 关 系 。n 可 通 过 最 大 密 度 投 影 (MIP)技 术 实 现 椎 基 底动 脉 系 统 成 像 ， 有 助 了 解 责 任 血 管 的 来 源 与行 径 。n 增 强 MRTA可 提 高 静 脉 责 任 血 管 的 检 出 率 。 正 常 三 叉 神 经 F,58Y.Right trigeminal neuralgia. 责 任 血 管n 90%为 动 脉 ， 10%为 静 脉 。n 压 迫 三 叉 神 经 常 见 的 动 脉 为 SCA、 AICA、 PICA、BA； 位 置 偏 移 或 增 粗 的 桥 脑 横 静 脉 和 桥 静 脉 是常 见 的 致 病 静 脉 。n 压 迫 面 神 经 常 见 的 动 脉 为 PICA、 AICA、 VA、SCA、 BA。n 压 迫 舌 咽 神 经 多 见 于 PICA、 VA。 责 任 血 管 n MRTA 检 查 中 神 经 与 周 围 血 管 关 系 的 判 断 标准 : n 压 迫 关 系 :神 经 血 管 接 触 部 位 示 神 经 根 有压 迹 改 变 ; n 接 触 关 系 :神 经 根 与 邻 近 血 管 之 间 的 最 短距 离 等 于 此 血 管 的 管 壁 厚 度 ， 神 经 根 无 明 显压 迹 ; n 无 接 触 关 系 :神 经 根 与 邻 近 血 管 之 间 的 最短 距 离 大 于 此 血 管 的 管 壁 厚 度 。 F,37Y. Left trigeminal neuralgia. F,26Y. Left trigeminal neuralgia. MRTA的 局 限 性n 三 叉 神 经 根 及 面 听 神 经 邻 近 的 小 血 管 袢 环 绕 神经 走 行 ,MRTA成 像 时 可 造 成 假 阳 性n 少 数 三 叉 神 经 痛 及 面 肌 痉 挛 患 者 是 由 于 静 脉 压迫 所 致 ,MRTA成 像 对 静 脉 通 常 不 显 示 ,可 以 出 现假 阴 性n MRTA 在 判 断 是 否 有 神 经 血 管 接 触 关 系 上 存 在着 一 定 的 主 观 因 素 男 61岁 右 眶 上 反 复 发 作 电 击 样 疼 痛 6年 M,64y.Right trigeminal neuralgia 女 47岁反 复 发 作 左 侧 面部 肌 肉 抽 搐 20天