预见性护理在危重病人中的应用

南丁格尔-护理札记 一 名 护 士 如 果 直 到 你的 病 人 告 诉 你 或 提 醒 你 这 样 做 的时 候 你 才 去 做 ， 那 么 他 们 要 护 士还 有 什 么 意 义 ？ 前 瞻 性 的 发 现 患 者 的 问 题 ， 提 供 预 见 性 护 理 该 怎 么办 呢 ？可 能 会 发生 什 么 事 ？ 预 见 性 护 理 护 士 运 用 护 理 程 序 对 患 者 进 行 全 面 综合 的 分 析 与 判 断 ， 提 前 预 知 存 在 的 护 理风 险 ， 从 而 采 取 及 时 有 效 的 护 理 措 施 ，避 免 护 理 并 发 症 的 发 生 ， 提 高 护 理 质 量和 患 者 的 满 意 度 。 预 见 性 护 理 适 用 于 初 诊 或 入 院 患 者 的 早 期 评 估 判 断 ，是 院 内 后 续 护 理 的 出 发 点 。 主 要 指 针 对 每 种疾 病 的 发 生 、 发 展 及 病 情 变 化 规 律 ， 可 能 出现 的 并 发 症 ， 以 及 现 存 的 和 潜 在 的 护 理 危 险问 题 ， 对 患 者 的 身 心 状 况 、 病 情 严 重 程 度 作出 评 估 ， 从 而 提 出 预 见 性 护 理 措 施 。 分 析 判 断 现 存 潜 在 回 避 风 险护 理 干 预 获 得 效 益预 见 性 护 理 预 见 性 护 理 的 意 义:采 取 先 预 防 后 治 疗 的 原 则 ， 保 证 患 者 安 全 ， 避 免 护 理 纠 纷 和 护 理 事 故 的 发 生 。:为 患 者 提 供 安 全 、 有 序 、 优 质 、 个 体 化 的 最 佳 护理 服 务 ， 促 使 其 早 日 康 复 ， 提 高 患 者 的 满 意 度:预 见 性 是 保 证 性 的 前 提 ， 预 见 性 护 理 保 证 的 是 护理 安 全 性 和 护 理 质 量 ,从 而 实 现 强 化 基 础 护 理 、 发 展专 科 护 理 、 升 华 整 体 护 理 的 目 标 。 护 士 必 须 认 识 到 ： 预 见 性 思 维 能 力 是 提 高 临 床 工 作 效率 ， 为 患 者 提 供 优 质 护 理 服 务 所 必 备 的 能 力 。 临 床 典 型 应 用抢 救 病 人 的 预 见 性 护 理临 床 危 重 病 人 的 预 见 性 护 理 DB CA 重 、 忙 、险 、 杂 营 养 状 况 差 ， 自 身 免 疫 力 低 下 各 种 侵 入 性 操 作 多 病 情 危 重 、 复 杂 、 变 化 快危 重 病 人 的 特 点监 护 导 线 多 ， 留 置 导 管 多 DB CA 急 、 忙 、重 、 杂多 以 一 种 或 多 种 重 症 危 象 为 首 发 表 现 提 供 的 是 一 种 未 知 的 高 风 险 服 务 应 以 预 见 性 思 维 观 察 患 者 病 情 变 化 患 者 多 为 突 发 病 情 变 化抢 救 的 特 点 123 正 确 评 估 病 情正 确 应 用 抢 救 设 备合 理 使 用 急 救 药 品抢 救 病 人 的 预 见 性 护 理护 士 的 自 身 素 质4 正 确 评 估 病 情认 真 听 取 患 者 的 主 诉 和 家 属 的 代 诉建 立 静 脉 通 道 ， 给 氧 ， 持 续 心 电 监 护快 速 评 估 病 情严 密 观 察 病 情 变 化及 时 处 理 各 种 急 症 危 象 正 确 应 用 抢 救 设 备及 时 的 准 备 抢 救 并 正 确 地 配 合 医 生 操 作思 维 定 势 在 快 速 反 应 、 灵 活 机 动 、 果 断 处 理 上理 解 危 重 病 抢 救 和 抢 救 物 品 的 关 系有 危 机 意 识 和 预 见 性 的 完 善 准 备急 救 设 备 物 资 始 终 保 持 最 佳 状 态 合 理 使 用 急 救 药 品静 脉 给 药 的 多 通 路 分 配根 据 病 情 预 见 性 设 定 提 前 量注 意 药 物 的 配 伍 禁 忌静 脉 穿 刺 工 具 和 穿 刺 部 位 的 最 佳 选 择疾 病 理 论 知 识 与 抢 救 药 品 的 掌 握 具 备 机 敏 、 沉 着 、 稳 定 等 良 好 的 心 理 素 质 一 定 的 组 织 协 调 能 力 高 度 的 注 意 力 和 领 悟 力在 瞬 间 的 抢 救 中 充 分 发 挥 个 体 娴 熟 的 抢 救 技 能 思 维 在 特 殊 环 境 中 始 终 处 于 最 佳 状 态 护 士 的 自 身 素 质 消 毒 片 在 床 头 桌 上 当 成 药 片 口 服 致 胃 肠 道 化 学 性 损 伤 压 脉 带 未 取 下 致 上 肢 坏 死 截 肢 积 攒 安 眠 药 片 自 杀 静 脉 用 药 组 液 体 误 换 到 膀 胱 冲 洗 通 道 上 药 品 、 液 体 过 期 ， 有 杂 质 ， 姓 名 错 误 ， 处 理 医 嘱 错 误 舌 下 含 化 心 痛 定 致 过 敏 性 休 克 ： 及 时 监 测 生 命 体 征 静 滴 药 物 间 起 反 应 长 期 应 用 利 尿 剂 的 并 发 症 ： 血 容 量 不 足 致 低 血 压 休 克 ， 电解 质 紊 乱 如 低 血 钾 。 药 物 浓 度 高 致 化 学 性 腹 膜 炎 :腹 腔 内 用 药 抗 病 毒 药 物 滴 速 过 快 致 急 性 肾 损 伤 无 论 熟 悉 、 不 熟 悉 的 药 物 ， 都 应 警 惕 ！ 更 换 尿 袋 后 无 尿 液 引 流 出 ， 患 者 自 诉 有 尿 意 ， 请 泌 尿 外 会 诊 ：打 开 被 子 发 现 尿 管 脱 落 观 察 敷 料 渗 液 ， 发 现 肾 盂 造 瘘 引 流 管 体 外 长 度 增 加 ， B超 示 引流 管 脱 出 类 推 ： 深 静 脉 置 管 、 腹 腔 引 流 管 、 胸 腔 引 流 管 、 胃 管 标 注 ： 引 流 管 名 称 、 置 管 时 间 、 体 外 长 度 护 理 观 察 胃 管 抽 吸 ： 咖 啡 样 液 体 “ 首 印 效 应 ” 勿 以 恶 小 而 为 之 ， 勿 以 善 小 而 不 为 规 范 入 院 接 待 礼 仪 ， 倡 导 文 明 服 务 用 语 “ 四 心 ” ： 热 心 接 待 每 一 位 患 者 ， 耐 心 解 释 每 一 个 提 问 ， 细心 做 好 每 一 项 工 作 ， 爱 心 献 给 每 一 位 病 人 ； “ 五 点 ” ： 微 笑多 一 点 ， 语 言 礼 貌 点 ， 解 释 耐 心 点 ， 工 作 主 动 点 ， 服 务 热 情点 。 “ 一 个 落 实 ” ： 落 实 首 问 负 责 制 ； “ 两 个 主 动 ” ： 主 动 介 绍 ，主 动 服 务 ； “ 三 个 有 ” ： 患 者 有 人 管 ， 语 言 有 称 谓 ， 护 理 有重 点 ； “ 四 个 无 ” ： 无 难 听 话 ， 无 难 看 脸 ， 无 难 办 事 ， 无 乱环 境 。 压 疮 坠 床 化 学 药 物 渗 漏 冻 伤 、 烫 伤 跌 倒 角 膜 干 燥 溃 疡 关 节 畸 形 、 肌 肉 萎 缩 、 垂 足 非 计 划 性 拔 管 加 强 危 险 因 素 评 估 (压 疮 评 估 ） 翻 身 ， 床 上 移 动 时 严 禁 拖 、 拉 、 拽 等 动 作 使 用 气 垫 床 ， 保 持 床 单 位 的 清 洁 、 干 燥 、 无 渣 屑 保 持 皮 肤 的 清 洁 ， 患 服 随 脏 随 换 重 视 观 察 骨 牵 引 、 约 束 带 、 三 通 、 肝 素 帽 、 胃 管 、 面 罩 、气 管 套 管 固 定 带 等 放 置 位 置 的 皮 肤 情 况 必 要 时 给 予 减 压 贴 覆 盖 骨 突 处 大 小 便 失 禁 者 注 意 保 持 肛 周 及 会 阴 部 清 洁 、 干 燥 加 强 营 养 ， 增 加 皮 肤 抵 抗 力 常见护理并发症的预见性护理 化 学 药 物 渗 漏 的 预 见 性 护 理 选 择 粗 直 、 弹 性 好 、 避 开 关 节 及 静 脉 瓣 血 管 穿 刺 长 时 间 或 长 期 输 液 者 尽 量 选 择 留 置 针 穿 刺 大 剂 量 使 用 多 巴 胺 、 去 甲 肾 等 血 管 活 性 药 物 时 应 选 用 中 心静 脉 穿 刺 长 期 化 疗 者 ， 尽 量 选 用 经 外 周 PI CC导 管 ， 使 用 留 置 针 化 疗者 ， 特 殊 化 疗 药 物 使 用 时 要 全 程 守 候 使 用 甘 露 醇 、 钙 剂 等 易 致 组 织 坏 死 的 药 物 前 应 确 认 输 液 通畅 、 回 血 良 好 、 局 部 无 渗 漏 时 方 可 使 用 输 液 过 程 中 ， 加 强 巡 视 ， 及 时 听 取 患 者 主 诉 常见护理并发症的预见性护理 角 膜 干 燥 、 溃 疡 的 预 见 性 护 理 加 强 眼 部 的 清 洁 昏 迷 患 者 眼 睑 不 能 闭 合 者 遵 医 嘱 给 予 眼 药 水 或 眼 膏 点 眼 给 予 无 菌 凡 士 林 纱 布 覆 盖 双 眼 给 予 胶 布 封 住 上 下 眼 睑 ， 启 封 时 动 作 轻 柔 防 止 异 物 入 眼 常见护理并发症的预见性护理 关 节 畸 形 、 肌 肉 萎 缩 、 垂 足 的 预 见 性 护 理 保 持 肢 体 的 功 能 位 置 清 醒 患 者 指 导 床 上 主 动 活 动 ， 昏 迷 患 者 定 期 加 强 被 动 肢 体功 能 锻 炼 双 足 底 放 置 软 枕 或 穿 布 鞋 预 防 垂 足 预 见 性 护 理 的 临 床 应 用 （ 举 例 ） 原 发 性 高 血 压 病 种 简 介原 发 性 高 血 压 是 最 常 见 的 心 血 管 疾 病 。 其 发病 与 遗 传 ， 精 神 、 神 经 作 用 ， 肾 素 -血 管 紧 张素 -醛 固 酮 系 统 平 衡 失 调 ， 钠 过 多 ， 胰 岛 素 抵抗 ， 避 孕 药 使 用 ， 吸 烟 、 饮 酒 过 度 ， 肥 胖 及前 列 腺 A或 E不 足 等 有 关 。 1、 评 估 病 史 资 料 （ 1)患 者 有 无 家 族 遗 传 性 高 血 压 病 史 ， 有 无 糖 尿 病 、 高 血 脂 、冠 心 病 、 脑 卒 中 或 肾 脏 病 家 族 史 ， 有 无 长 期 精 神 紧 张 、 吸 烟 、饮 酒 过 度 、 肥 胖 、 长 期 食 盐 过 多 。 （ 2)根 据 患 者 临 床 表 现 和 症 状 ， 评 估 有 无 潜 在 并 发 症 的 危 险 。 （ 3)评 估 影 响 高 血 压 病 程 及 疗 效 的 个 人 心 理 、 社 会 和 环 境 因素 ： 包 括 家 庭 情 况 、 工 作 环 境 和 文 化 程 度 。 （ 4） 测 量 血 压 。 必 要 时 测 量 双 下 肢 血 压 ， 计算 体 重 指 数 ， 测 量 腰 围 和 臀 围 ， 检 查 眼 底 ，观 察 有 无 （ 皮 质 醇 增 多 症 ） 面 容 、 神 经 纤 维瘤 性 皮 肤 斑 、 甲 状 腺 功 能 亢 进 性 突 眼 征 、 下肢 ； 听 诊 颈 动 脉 、 胸 主 动 脉 、 腹 部 动 脉 及 股动 脉 有 无 杂 音 ； 甲 状 腺 触 诊 ， 心 肺 检 查 ， 肾脏 肿 大 ， 四 肢 动 脉 搏 动 情 况 ， 神 经 系 统 检 查 。 2、 判 断 危 险 因 素（ 1） 有 高 血 压 急 症 的 危 险 ： 包 括 高 血 压 脑 病 、颅 内 出 血 、 急 性 心 肌 梗 死 、 急 性 左 心 衰 竭 伴肺 水 肿 、 不 稳 定 性 心 绞 痛 、 致 命 性 动 脉 出 血或 主 动 脉 夹 层 动 脉 瘤 等 。 （ 2） 有 意 外 伤 害 的 危 险 。 在 评 估 病 史 资 料 并 且 判 断 危 险 因 素 的基 础 上 ， 我 们 护 士 怎 样 实 施 预 见 性 护理 ？ 具 体 措 施 有 哪 些 呢 ？ 3、 提 出 预 见 性 护 理 措 施 （ 1） 对 潜 在 高 血 压 急 症 的 护 理 措 施 ：患 者 应 入 住 监 护 室 ， 持 续 监 测 血 压 和 尽 快 应 用 合 适的 降 压 药 。首 选 静 脉 降 压 药 ， 降 压 目 标 是 1h使 动 脉 压 迅 速 下 降 ，但 下 降 幅 度 不 超 过 25%；在 2-6h内 血 压 水 降 至 约 160/100-110mmHg.（ 防 止 血压 过 快 降 低 引 起 肾 、 脑 或 冠 状 动 脉 缺 血 ） 。 如 果 降 低 的 血 压 水 平 可 耐 受 且 临 床 情 况 稳 定 ，在 24-48h内 逐 步 降 低 血 压 达 到 正 常 水 平 。严 密 监 护 生 命 体 征 和 神 志 ， 及 时 发 现 高 血 压急 症 各 类 的 临 床 表 现 。 当 血 压 180/120mmHg伴 即 将 发 生 或 进 行 性 靶 器 官 损 害 ， 需 立 即 卧床 休 息 ， 严 密 观 察 病 情 ， 持 续 监 测 血 压 ， 尽快 应 用 适 合 的 降 压 药 并 进 行 有 针 对 性 的 护 理措 施 。 （ 2） 预 防 意 外 伤 害 的 发 生 ：评 估 患 者 有 无 发 生 坠 床 的 危 险 。 嘱 患 者 起 床 或 体 位 变 化 时避 免 用 力 过 猛 、 突 然 变 换 体 位 ， 床 上 排 尿 ， 协 助 患 者 生 活 护理 ， 加 用 床 挡 ， 避 免 坠 床 。 避 免 潜 在 的 危 险 因 素 。 如 剧 烈 运 动 、 迅 速 改 变 体 位 、 活 动场 所 光 线 暗 、 病 室 内 有 障 碍 物 、 地 面 滑 、 蹲 坑 的 厕 所 等 。 警 惕 急 性 低 血 压 反 应 。 使 用 降 压 药 后 如 有 晕 厥 、 恶 心 、 乏力 ， 立 即 平 卧 ， 采 取 头 低 足 高 位 ， 增 加 脑 部 血 流 量 ； 如 有 头晕 、 眼 花 、 耳 鸣 等 症 状 时 应 卧 床 休 息 。 院内与院际安全转运的预见性护理 转 运 前 的 准 备 积 极 进 行 转 运 前 复 苏 、 稳 定 患 者 的 病 情 是 降 低 转 运 不 良 事件 发 生 率 最 行 之 有 效 的 预 防 措 施 。 转 运 前 应 确 保 气 道 的 安 全 性 ， PaO2 60mmHg， spaO2 90%方 可 转 运 转 运 前 应 建 立 两 条 静 脉 通 路 ， 待 血 流 动 力 学 基 本 稳 定 收 缩压 （ SBP) 90mmHg， 平 均 动 脉 压 （ MAP) 65mmHg后 方 可转 运 院内与院际安全转运的预见性护理 转 运 前 的 准 备 转 运 前 应 尽 可 能 维 持 患 者 循 环 、 呼 吸 的 稳 定 ， 并 对 原 发 病进 行 有 针 对 性 的 处 理 。 创 伤 患 者 应 使 用 颈 托 等 保 持 脊 柱 的 稳 定 ， 长 骨 骨 折 应 使 用夹 板 固 定 肠 梗 阻 、 机 械 通 气 患 者 应 留 置 胃 管 转 运 时 间 长 或 使 用 利 尿 剂 的 患 者 应 留 置 尿 管 如 有 指 征 ， 应 行 胸 管 引 流 ， 转 运 中 保 持 引 流 瓶 在 患 者 胸 部水 平 下 60-100cm。 留 置 的 各 种 导 管 应 做 好 标 记 （ 深 度 、 名 称 、 置 入 时 间 ) 院内与院际安全转运的预见性护理 转 运 前 的 准 备 准 备 好 急 救 药 品 、 氧 气 、 监 护 器 材 转 运 前 应 与 接 收 方 进 行 沟 通 ， 做 好 充 分 准 备 ， 保 证 转 运 安全 。 转 运 途 中 监 护 转 运 过 程 尽 可 能 保 持 原 有 监 测 治 疗 措 施 的 连 续 性 转 运 途 中 患 者 的 情 况 及 所 有 医 疗 行 为 应 全 程 记 录 院内与院际安全转运的预见性护理 转 运 交 接 到 达 接 收 科 室 或 医 院 后 ， 转 运 人 员 应 与 接 收 科 室 或 医 院 负责 接 收 医 务 人 员 进 行 正 式 交 接 以 保 持 治 疗 护 理 的 连 续 性 。 护 理 交 接 内 容 ： 生 命 体 征 、 神 志 、 瞳 孔 、 诊 断 、 病 情 、 治疗 、 特 殊 检 查 阳 性 结 果 、 仪 器 参 数 、 皮 肤 、 导 管 、 切 口 敷料 、 引 流 、 医 疗 护 理 文 书 完 整 性 、 转 运 过 程 有 意 义 的 临 床事 件 ， 双 方 交 接 后 书 面 签 字 确 认 。 概 念 ： 认 定 病 人 的 血 液 、 体 液 、 分 泌 物 、 排 泄 物 均 具 有 传染 性 ， 必 须 进 行 隔 离 ， 不 论 是 否 有 明 显 的 血 迹 污 染 或 是 否接 触 不 完 整 的 皮 肤 与 粘 膜 ， 接 触 上 述 物 质 者 ， 必 须 采 取 防护 措 施 。 其 基 本 特 点 为 ： 1、 既 要 防 止 血 源 性 疾 病 的 传 播 ， 也 要 防 止 非 血 源 性 疾 病 的 传 播 。 2、 强 调 双 向 防 护 ， 既 防 止 疾 病 从 病 人 传 至 医 务 人 员 ， 又防 止 疾 病 从 医 务 人 员 传 至 病 人 。 3、 根 据 疾 病 的 主 要 传 播 途 径 ， 采 取 相 应 的 隔 离 措 施 ， 包括 接 触 隔 离 、 空 气 隔 离 和 微 粒 隔 离 。 其 重 点 是 洗 手 和 洗 手 的 时 机 。 大 家 熟 悉 吧 ？ 预 见 性 护 理 并 不 深 奥 ， 只 要 大 家 工 作 中 用 心 ， 认 真 学 习 并 细 心 体 会 ， 它 的 应 用 就 无 处 不 在 ！