钙拮抗剂治疗高血压地位的再认识

钙 拮 抗 剂 治 疗 高 血 压 地 位 的再 认 识广 东 省 人 民 医 院 心 内 科广 东 省 心 血 管 病 研 究 所 陈 鲁 原 我 国 高 血 压 人 群 的 一 些 流 行 特 征 n 中 国 总 体 来 说 是 高 盐 饮 食 国 家 城 乡 居 民 平 均 每 人 每 日 盐 摄 入 量 为 12 g（ 2002）n 高 血 压 患 者 中 60 左 右 为 盐 敏 感 者 、 容 量 性 高 血 压n 老 年 高 血 压 患 者 众 多 ， 已 超 过 8 0 0 0 万 以 上 ， 多 为 单 纯 收 缩期 高 血 压 n 脑 卒 中 仍 是 我 国 人 群 高 血 压 主 要 并 发 症n 我 国 单 纯 夜 间 高 血 压 患 病 率 约 为 1 0 %， 高 于 欧 洲 的 7 %J Hum Hypertens， 1989， 3： 283 卫 生 部 ： 2002年 中 国 居 民 营 养 与 健 康 状 况 调 查 高 盐 饮 食 会 导 致 血 压 升 高 来 自 动 物 试 验 、 流 行 病 学 、 人 口 迁 移 研 究 、 干 预 试 验 、 临 床 治 疗 试 验和 遗 传 学 的 研 究 结 果 一 致 证 明 ： “ 盐 ” 与 高 血 压 密 切 相 关 膳 食 高 盐 摄 入 是 导 致 血 压 升 高 的 原 因 之 一人 口 迁 移 研 究动 物试 验 干 预 试 验临 床 治 疗 试 验 遗 传 学流 行 病 学 He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305. 王 文 主 编 . 盐 与 高 血 压 . 2009: 1-3. 2002年 全 国 营 养 调 查 ：1412108642 0 12 X2 倍中 国 城 乡 居 民每 日 每 人 慑 入 量 WHO推 荐每 日 每 人 慑 入 量食盐慑入量(g) 中 国 人 食 盐 摄 入 量 远 高 于 WHO推 荐 的 摄 入 量 人 群 例 数 检 出 例 数 %成 人青 少 年高 血 压正 常 血 压高 血 压正 常 血 压 341 200289 83149 55259 53 20.558.728.734.1家 族 史 阳 性 146 65 44.5盐 敏 感 者 在 我 国 人 群 中 的 分 布 INTERMAP: 尿 Na+/K+排 泄 值 日 本 中 国 英 国 美 国男 性尿 Na+ (mmol/day) 2 1 1 2 4 5 1 6 1 1 8 3尿 K+ (mmol/day) 4 9 .2 3 8 .6 7 4 .7 6 4 .4尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4 .5 6 .8 2 .3 3 .1女 性尿 Na + (mmol/day) 1 8 6 2 1 0 1 2 7 1 4 2尿 K+ (mmol/day) 4 8 .5 3 7 .9 6 1 .0 5 0 .8尿 Na+/K+ (mmol/mmol) 4 .1 6 .0 2 .2 3 .1.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 盐 敏 感 性 高 血 压 的 临 床 特 点 盐 负 荷 后 血 压 明 显 升 高 ， 限 盐 或 缩 容 后 血 压 降 低 血 压 的 昼 夜 差 值 缩 小 、 夜 间 谷 变 浅 ； 盐 负 荷 后 更加 明 显 血 压 的 应 激 反 应 增 强 靶 器 官 损 害 出 现 早 有 胰 岛 素 抵 抗 表 现 左 心 室 重 量 增 加 李 玉 明 . 中 华 心 血 管 病 杂 志 2003; 31(12): 955-7.Daniels SD, et al. Circulation 1990; 82(12): 1243-8. “ 限 盐 ”是 治 疗 高 血 压 的 重 要 干 预 措 施 根 据 我 国 情 况 对 改 善 膳食 结 构 预 防 高 血 压 提 出以 下 建 议 :减 少 钠 盐减 少 膳 食 脂 肪注 意 补 充 钾 和 钙 中 国 高 血 压 联 盟卫 生 部 心 血 管 病 防 治 研 究 中 心 中 国 高 血 压 指 南 ， 2005 中 国 高 血 压 防 治 指 南(2005年 修 订 版 ）中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会主 任 委 员 ： 刘 力 生副 主 任 委 员 ： 龚 兰 生 盐 敏 感 性 高 血 压 对 降 压 药 物 的 反 应 Weir等 随 机 交 叉 试 验 在 高 盐 摄 入 阶 段 ， CCB伊 拉 地 平 使 盐 敏 感 患 者 血 压 降 低1 8 .7 /1 9 .6 mm Hg， 而 在 低 盐 摄 入 阶 段 ， 血 压 仅 降 低6 .9 /1 2 .0 mmHg； 伊 拉 地 平 使 非 盐 敏 感 患 者 在 高 盐 摄 入 阶 段 ， 血 压 降 低1 2 .6 /-7 .6 mmHg； 由 此 表 明 在 高 盐 摄 入 状 态 下 钙 拮 抗 剂 的降 压 效 果 非 常 突 出 大 规 模 多 中 心 临 床 研 究 （ N=1 ,9 1 6 ) 在 低 盐 阶 段 ACEI比 CCB更 显 著 地 降 低 坐 位 SBP和 DBP 在 高 盐 阶 段 ， CCB降 低 血 压 较 ACEI更 明 显 Hypertension. 1997;30:422Am J Hypertens. 2000； 13:1180-8 CCBvs. 对 照 药 降 压 疗 效 加 权 2 4 h-BP平 均 降 幅 2 4 h-SBP降 幅 2 4 h-DBP降 幅优 5 /3mmHg 2 -1 1 mmHg 0 -5mmHg东 亚 患 者 对 CCB比 对 其 他 降 压 药 物 有 更 好 的 血 压 反 应 ；CCB的 长 效 性 在 高 质 量 降 压 中 起 重 要 作 用CCB在 亚 州 高 血 压 患 者 中 的 降 压 疗 效 CCB:中 国 人 群 使 用 最 多 的 降 压 药 种 类台 湾 CCB 41% CCB 46%CCB 36% 我 国 高 血 压 人 群 的 一 些 流 行 特 征 n 中 国 总 体 来 说 是 高 盐 饮 食 国 家 城 乡 居 民 平 均 每 人 每 日 盐 摄 入 量 为 12 g（ 2002）n 高 血 压 患 者 中 60 左 右 为 盐 敏 感 者 、 容 量 性 高 血 压n 老 年 高 血 压 患 者 众 多 ， 已 超 过 8000万 以 上 ， 多 为 单 纯 收 缩期 高 血 压 n 脑 卒 中 仍 是 我 国 人 群 高 血 压 主 要 并 发 症n 我 国 单 纯 夜 间 高 血 压 患 病 率 约 为 1 0 %， 高 于 欧 洲 的 7 %J Hum Hypertens， 1989， 3： 283 卫 生 部 ： 2002年 中 国 居 民 营 养 与 健 康 状 况 调 查 老 年 人 高 血 压65岁 以 上 高 血 压 患 者 的 数 量 占 该 人群 的 三 分 之 二 以 上这 是 高 血 压 控 制 率 最 低 的 一 组 人 群 JNC - 7 *P=.01; P=.003; P=.03; 2001， 14:241 P 0.005 ACEI CCB 利 尿 剂收缩压下降(mmHg) - 阻 滞 剂0-5-10-15-20 NS NSCCB对 收 缩 压 的 降 压 效 果 突 出 Kazuo Eguchi, et al. AJH 2 0 0 4 ; 1 7 :1 1 2 1 1 7 长 效 CCB降 低 24h收 缩 压 显 著 优 于 ARB76名 高 血 压 患 者 治 疗 16周 后 观 察 两 类 药 物 对 患 者 24h动 态 血 压 控 制 情 况氨 氯 地 平(n=38) P=0.008缬 沙 坦(n=38)24-h收缩压变化(mmHg) 14 7 7mmHg 荟 萃 分 析 ： 对 脑 卒 中 事 件 的 影 响 长 效 CCB氨 氯 地 平 vs. ARBs 氨 氯 地 平 较 好 ARBs较 好IDNT VALUECASE-J所 有 试 验 异 质 性 P= 0.46 30/579322/764960/2354412/10,582 18/567281/759647/2349346/10,512 16% (8) P = 0.020.5 1.0 1.5 2.0*厄 贝 沙 坦 、 缬 沙 坦 、 坎 地 沙 坦 ARBs 氨 氯 地 平 试 验 事 件 数 / 研 究 对 象 人 数异 质 性 检 验 危 险 比 (95%可 信 区 间 ) 差 别 (SD) Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. Relative risk estimates of stroke in 46 drug comparison trials BMJ 2009; 338:16651683. 中 国 系 列 大 型 高 血 压 临 床 研 究时 间 试 验 名 称 治 疗 药 心 脑 事 件1987 Syst-China, STONE 钙 拮 抗 剂 CINT （ CCB）1993 PATS 吲 达 帕 胺 2000 FEVER CCB+ 利 尿 剂 2007 CHIEF CCB+ ARB ？ + Statin ？ 31% 18% 4% +1%P=0.031 P=0.009 P=0.26 P=0.89VS. 安 慰 剂 VS. ACEIVS. ARB VS. 利 尿 剂 /受 体 阻 滞 剂(%) Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361. PREVENT (n=825)CAMELOT (n=1318)IDNT (n=1136) ALLHAT/Lis (n=18102)CAMELOT/Ena (n=1336) IDNT/Irb (n=1146) VALUE (n=15245)ALLHAT/Diu (n=24309)ASCOT (n=19257)氨 氯 地 平 降 低 冠 心 病 事 件 优 于 ARB， 与 ACEI相 当 Prognostic Effects of Benidipine in Patients With Vasospastic Angina: Comparison With Diltiazem and Amlodipine 2 7 Fukumoto, et al. J Cardiovas Pharmacol 51(3):253-257, March 2008. n=148n=313n=111 Prognostic Effects of Benidipine in Patients With Vasospastic Angina: Comparison With Diltiazem and Amlodipine Fukumoto, et al. J Cardiovas Pharmacol 51(3):253-257, March 2008. 钙 拮 抗 剂 治 疗 高 血 压 的 主 要 长 处高 钠 摄 入 不 影 响 降 压 疗 效老 年 患 者 有 较 好 降 压 疗 效抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用我 国 有 大 量 的 临 床 研 究 证 据无 绝 对 禁 忌 症适 用 于 合 并 外 周 血 管 病 患 者 钙拮抗剂ACEI阻 滞 剂 ARB噻 嗪 类利 尿 剂阻 滞 剂 ESC/ESH 2007钙拮抗剂噻嗪类利尿剂阻滞剂ARBACEI JSH 2009JSH2009去除了阻滞剂的一线治疗地位，形成五角形联用方案，并凸显了钙拮抗剂在联合用药中的地位Hypertens Res ,2009 ,32 :32107.联 合 方 案 ： 从 ESC/ESH2007到 JSH2009两 种 药 物 联 合 参 考 方 案 ACCOMPLISH研 究主 要 终 点 的 Kaplan Meier分 析Cumulative event rate HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% Decrease in risk The first CV event / Time of death (day) p = 0ACEI / HCTZCCB / ACEI 650 526.0002 Preliminary result in March 2008 recent large-scale trials for the ACEI/CCB combination. The ARB /CCB combination also appears to be rational and effective. These combinations can thus be recommended for priority use.Box 6 . Combination therapy Journal of Hypertension 2009, 27:212121582009年 欧 洲 高 血 压 指 南 更 新 意 见 我 国 高 血 压 人 群 的 一 些 流 行 特 征 n 中 国 总 体 来 说 是 高 盐 饮 食 国 家 城 乡 居 民 平 均 每 人 每 日 盐 摄 入 量 为 12 g（ 2002）n 高 血 压 患 者 中 6 0 左 右 为 盐 敏 感 者 、 容 量 性 高 血 压n 老 年 高 血 压 患 者 众 多 ， 已 超 过 8 0 0 0 万 以 上 ， 多 为 单 纯 收 缩期 高 血 压 n 脑 卒 中 仍 是 我 国 人 群 高 血 压 主 要 并 发 症n 我 国 单 纯 夜 间 高 血 压 患 病 率 约 为 10%， 高 于 欧 洲 的 7%J Hum Hypertens， 1989， 3： 283 卫 生 部 ： 2002年 中 国 居 民 营 养 与 健 康 状 况 调 查 The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes PS Sever, PM Rothwell, SC Howard, JE Dobson, B Dahlf, H Wedel, NR Poulter, for the ASCOT InvestigatorsInternational Centre for Circulatory Health, Imperial College LondonandStroke Prevention Research Unit, University of Oxford ASCOT-Blood pressure variability: methods(based on over 1 million BP readings) 单 次 随 访 BPV： 每 次 随 访 记 录 3个 血 压 值 ， 用 SD和 三 次 测量 的 范 围 表 示 ， 单 次 随 访 变 异 系 数 CV用 来 衡 量 单 次 随 访变 异 性 的 变 化 随 访 期 间 BPV： 用 5年 间 10次 随 访 平 均 血 压 的 标 准 差 (SD)和 变 异 系 数 CV(SD/均 值 )表 示 的 24h动 态 血 压 BPV： 按 照 日 间 vs 夜 间 和 晨 峰 期 间 (0900-1100h 间 最 高 SBP 减 去 0600-0800h间 最 低 SBP)分 层 分 析 1 1 0 1 9 名 符 合 治 疗 中 分 析 的 标 准 ， 阿 替 洛 尔 组 共 发 生 3 5 0 例卒 中 和 7 0 4 例 冠 脉 事 件 ， 氨 氯 地 平 组 分 别 为 2 7 9 例 和 6 1 1 例 Rothwell PM, et al. The Lancet, 2010， 375:895 - 905 Group distribution (SD and CV) of measures of SBP at baseline and at each follow-up visit in the two treatment groups Rothwell PM, et al. The Lancet, 2010， 375:895 - 905 Average within-visit CV in the two treatment groups during follow-up 独 立 于 SBP均 值 的 变 异 系 数 SBP变 异 系 数 Stroke and coronary risk expressed by decile of measure of visit-to-visit SBP variability SBP标 准 差 AtenololAmlodipineStroke Risk Coronary Risk Decile of measure Decile of measure ASCOT-Blood pressure variability 血 压 变 异 性 与 脑 卒 中 风 险 显 著 相 关 。 相 邻 两 次 就 诊 间 的 诊 室 血 压 波 动 对 卒 中 和 冠 状 动脉 事 件 的 预 测 力 远 远 优 于 平 均 血 压 钙 拮 抗 剂 治 疗 组 血 压 随 时 间 的 波 动 显 著 小 于 阿 替洛 尔 治 疗 组 应 该 考 虑 各 类 降 压 药 物 所 引 起 不 同 的 冠 心 病 和 脑卒 中 的 获 益 是 否 来 源 于 它 们 对 收 缩 压 变 异 性 的 不同 影 响 CCB亚 洲 证 据长 效 CCB降 24h血 压 优 于 其 他 药 物长 效 CCB心 血 管 获 益 证 据 明 确长 效 CCB降 低 卒 中 风 险 证 据 明 确长 效 CCB高 钠 摄 入 对 效 果 无 影 响 高 钠 抑 制 RAS活 性 亚 洲 高 血 压 患 者应 优 先 选 择以 长 效 CCB为基 础 的 治 疗 方 案 Thank you 贝 尼 地 平 ,苄 尼 地 平 【 外 文 名 】 Benidipine, Coniel【 药 理 作 用 】 为 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 药 。可 舒 张 血 管 ， 能 降 低 血 压 和 增 加 冠 脉 流 量 ，作 用 比 硝 苯 地 平 强 。 口 服 后 吸 收 迅 速 ， 但生 物 利 用 度 较 低 ， 仅 10 左 右 在 肝 代 谢 ，t1/2约 2小 时 。 口 服 ， 1日 1次 ， 每 次 2 4mg，早 饭 后 服 。 . L-type/T-type calcium channel blocker