二尖瓣狭窄的护理.ppt

LOGO风湿性心脏病患者的护理 学习目标掌握疾病相关的治疗及护理措施2根据个案，提出问题，解决问题33了解疾病的特点及规律31 一、疾病介绍 心脏血液流动示意图v上下腔静脉右房三尖瓣右室肺动脉肺肺静脉左房二尖瓣左室主动脉瓣主动脉 心瓣膜示意图 心脏瓣膜病v概念：是指心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的器质性病变。v瓣膜的结构改变大致分两种：狭窄：指瓣膜张开的幅度不够，造成进入下一个心腔的血液减少。关闭不全：指瓣膜关的不严，造成部分血液返流 正常及病变瓣膜开闭示意图 二尖瓣狭窄 病因v1. 风湿性（最常见、占50%）：急性风湿热至少2年才出现瓣膜狭窄；v2. 反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿性热史（约50%）；v3. 其它病因罕见。 病理生理二狭时，血液从左房流入左室受阻-左房高压左房扩大左房衰竭晚期肺动脉高压呼吸困难咳嗽咯血 Kerley B线肺静脉高压、肺毛细血管高压左室失用性萎缩Graham Steell杂音4、5肋间收缩期杂音肺淤血三闭肺动脉扩张右心室扩大高压二尖瓣心 瓣口面积与临床关系v正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约46cm2，当瓣口面积减小一半才出现狭窄的相应表现。v分度：轻度:瓣口面积1.5cm 2；中度:瓣口面积为1.01.5cm 2；重度:瓣口面积1.0cm2。 临床表现 症状代偿期失代偿期右心衰竭期 失代偿期v 1. 呼吸困难 最早症状；v 2. 咯血 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。 咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。 肺梗死伴有咯血。 伴有肺部感染时可有痰中带血。v 3. 咳嗽v 4. 声音嘶哑 心脏瓣膜病的临床表现 右心衰竭期v 长期肺动脉高压，导致肺小动脉硬化，进而发展为右心室肥大和扩张体循环静脉淤血；肝肿大、压痛；下肢水肿；腹水。 临床表现体征v二尖瓣面容患者两颧呈紫红色、口唇轻度紫绀 临床表现体征体征意义或机理心尖搏动正常或不明显左室充盈少心尖区第一心音亢进+开瓣音左室充盈少，提示瓣膜弹性好心尖区第一心音减弱+开瓣音消失瓣叶钙化，弹性差心尖舒张期隆隆样中晚期杂音典型体征肺动脉瓣区第二音亢进（P2）肺动脉高压Graham Steell杂音肺动脉扩张导致相对肺动脉瓣关闭不 全三尖瓣区全收缩期吹风样杂音右室扩大导致相对性三闭 实验室及其他检查X线左心房大，晚期出现右心室大、肺淤血、间质性水肿ECG晚期右室大电轴右偏、右室肥厚；二尖瓣型P波超声心动图诊断二狭的可靠方法。能测定跨二尖瓣压差、二尖瓣口面积，判断狭窄程度心导管检查测定肺毛细血管压及左室压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积 X线检查v胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。v左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后 缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。 超声心动图v二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤动所致。 诊断v主要根据心尖区舒张期隆隆样杂音或伴舒张期震颤、第一心音亢进和肺动脉瓣区第二心音亢进。v目前多采用超声心动图诊断心脏瓣膜病。 vX线检查呈梨形心影。v心电图出现二尖瓣型P波。v既往如有风湿史更有助确立诊断。 鉴别诊断1.左心房粘液瘤2. “功能性”二尖瓣狭窄见于各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流的血液的冲击等情况。这类“功能性”心杂音常不粗糙，历时一般较短，不出现开瓣音3.先天性二尖瓣狭窄 并发症 v肺部感染 长期肺淤血，易致肺部感染，为诱发或加重心力衰竭的主要诱因。 v心力衰竭 为死亡主要原因。v心律失常 以心房颤动最为常见,常使心力衰竭加重，并易发生栓塞。 v感染性心内膜炎v栓塞 在并发心房颤动患者中尤为常见。v急性肺水肿 是重度二尖瓣狭窄早期的并发症。 治疗一、药物治疗：v适于轻中度者，症状较轻，无介入或外科治疗指征；v常用药物：青霉素（预防B族溶血性链球菌感）； -受体阻滞剂、洋地黄（用于控制房颤心室率，窦律时无益）；口服抗凝剂（房颤时）；v其它措施：限制食盐摄入，有症状者限制活动，中度无症状者每年随访超声心动图。 治疗二、介入性治疗v经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV），主要适用于单纯二尖瓣狭窄、瓣口面积0.81.2cm2，无明显关闭不全，无房颤与血栓的患者。 LOGO何谓二尖瓣球囊扩张术？ 三、外科手术 1. 瓣膜分离或修补，矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题。 2. 瓣膜置换，通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，导致使用年限缩短，再次手术率较高；机械瓣：以人工材料如硅胶、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用寿命长，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝； v 治 疗v强心 地高辛v利尿 呋塞米、螺内酯v扩管 欣康v抗感染 西力欣、诺佳等v平喘 安塞玛v营养心肌 KICv保护胃粘膜：泮立苏 、麦滋林v升白细胞、血小板：血美安胶囊v补钾：补达秀v吸氧 护理 护理诊断及护理措施vP:气 体 交 换 受 损 与 心 衰 所 致 肺 淤 血 、 肺 泡 通 气功 能 降 低 有 关vI: (1)休 息 ： 取 舒 适 体 位 休 息 ； 病 人 感 明 显 呼 吸 困 难 、 气短 时 停 止 活 动 卧 床 休 息 ， ； 加 强 夜 间 巡 视 ；v（ 2） 必 要 时 低 流 量 （ 2-4L/min） 鼻 导 管 吸 氧 ；v (3)输 液 护 理 ： 控 制 输 液 速 度 和 量 ， 一 般 每 天 输 液1500ml,速 度 每 分 钟 10-30滴 为 宜 ， 减 轻 心 脏 负 荷 ；v（ 4） 病 情 监 测 ： 注 意 呼 吸 困 难 状 况 有 无 改 善 ， 听 诊 有 无肺 部 湿 罗 音 ， 必 要 时 监 测 血 样 饱 和 度 、 血 气 分 析 ；vO:病 人 住 院 期 间 呼 吸 困 难 减 轻 或 消 失 ， 10月 15日 出 院 时 能由 强 迫 坐 位 改 为 半 卧 位 休 息 v咳嗽，咳痰：与肺部淤血，肺部感染有关vI: 遵 医 嘱 使 用 抗 生 素v 保 持 病 房 环 境 舒 适 通 风 ， 使 病 人 尽 量 安 静 休 息v 指 导 其 深 吸 气 咳 嗽 方 法 ， 必 要 时 协 助 拍 背vO:出院时肺部感染好转，咳嗽咳痰减轻 vP： 体 液 过 多 ： 与 心 衰 致 体 循 环 淤 血 ， 水 钠 潴 留有 关 ；vI:（ 1） 休 息 ： 适 当 限 制 活 动 ， 半 卧 位 休 息 以 增 加 肾 血 流量 ； 指 导 患 者 早 晨 或 日 间 服 用 利 尿 药 ， 避 免 夜 间 排 尿 过 频影 响 休 息v （ 2） 饮 食 护 理 ： 低 盐 易 消 化 饮 食 ， 少 量 多 餐 ， 伴 低 蛋 白血 症 时 可 静 脉 补 充 清 蛋 白 。 每 日 食 盐 摄 入 量 在 5g以 下 ， 每天 入 水 量 在 1500ml以 下 ； （ 3） 使 用 利 尿 剂 的 护 理 见 用 药 护 理 （ 4） 病 情 监 测 ： 定 期 测 量 体 重 ， 准 确 记 录 24h出 入 量 ， 若病 人 尿 量 小 于 30ml/h应 通 知 医 生 。 注 意 有 无 恶 心 、 呕 吐 、腹 部 不 适 ， 注 意 颈 静 脉 充 盈 程 度 ， 肝 脏 大 小 ， 水 肿 消 退 情况 观 察 病 情 变 化 ； 注 意 监 测 血 压 及 实 验 室 检 查 结 果 如 电 解质 ， 肾 小 球 滤 过 率 等 ； 肝 脾 触 诊 不 断 减 小vO： 病 人 双 下 肢 水 肿 和 腹 水 减 轻 ， 具 体 腿 围 和 腹 围减 少 ， 体 重 减 轻 vP： 水 、 电 解 质 紊 乱 ： 与 输 液 ， 利 尿 剂 药 物 的 使用 有 关vI:（ 1） 注 意 观 察 药 物 疗 效 及 不 良 反 应 （ 2）维 持 和 监 测 水 平 衡 :量 出 为 入 ， 严 格 记 录 24h出 入 液 量 ， 观察 有 无 体 液 过 多 的 表 现 ； （ 3） 监 测 并 及 时 处 理 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 紊 乱 ： 监 测 电 解质 变 化 ， 如 有 无 低 Na+、 低 K+、 低 Cl-及 有 无 电 解 质 紊 乱 表现 ； 适 当 通 过 饮 食 补 充 Na+,K+;监 测 有 无 酸 碱 失 衡 及 相 应表 现 ； （ 4） 遵 医 嘱 用 药 改 善 水 、 电 解 质 、 酸 碱 状 况 ， 缺 啥 补 啥O： 患 者 15日 出 现 低 钠 低 钾 低 氯 ， 给 与 对 症 处 理 19日 出 院 时恢 复 正 常 vP:活 动 无 耐 力 ： 与 心 衰 所 致 心 排 血 量 下 降 有 关vI: （ 1） 评 估 ， 遵 医 嘱 用 强 心 药 （ 2） 病 人 应 严 格 卧 床 ， 外 出 做 检 查 时 应 有 轮 椅 或 平车 辅 助 。 （ 3） 协 助 和 指 导 病 人 生 活 自 理 ： 卧 床 期 间 加 强 生 活护 理 ， 进 行 床 上 主 动 和 被 动 活 动 防 止 血 栓 形 成 。 鼓 励 病 人在 活 动 范 围 内 自 理 生 活 ， 指 导 家 属 协 助 病 人 料 理 生 活 ， 满足 基 本 生 活 需 求 ； 一 般 为 6 10周 。 在 恢 复 期 内 仍 应 在 医生 指 导 下 有 限 度 的 进 行 体 力 活 动 ,避 免 进 行 过 重 的 体 力 活动 。 并 注 意 保 暖 ,防 止 受 凉 感 冒 或 上 呼 吸 道 感 染O： 病 人 活 动 耐 力 增 加 ， 下 床 活 动 心 慌 气 短 较 前 减 轻 且 心 率血 压 正 常 ； vP： 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 与 长 期 卧 床 ， 水 肿 ，营 养 不 良 有 关vI： （ 1） 衣 着 宽 松 柔 软 ， 敦 促 其 每 2小 时 变 换 体 位 ， 适 当按 摩 骨 隆 突 ； 注 意 清 洁 皮 肤 ， 大 汗 后 及 时 更 换 被 服 ； 及 时整 理 床 单 位 ， 防 止 碎 屑 残 渣 等 损 伤 皮 肤 ；v （ 2） 及 时 观 察 有 无 皮 肤 的 红 肿 受 损 迹 象 ；v （ 3） 注 射 时 保 护 皮 肤 和 血 管 ；v （ 4） 加 强 营 养 ， 保 证 足 够 的 热 量 和 蛋 白 摄 入 。 遵 医 嘱输 血 浆 等 血 制 品vO： 病 人 住 院 期 间 皮 肤 未 发 生 压 疮 . vP:睡 眠 形 态 紊 乱 ： 与 持 续 气 短 及 心 理 压 力 过 大 有关vI: (1)保 持 环 境 安 静 ； 睡 前 勿 饱 食 ， 勿 饮 刺 激 性 饮 料 ； 采用 适 当 方 式 进 行 睡 前 放 松 ； （ 2） 取 舒 适 卧 位 ， 如 低 半 卧 位 ； （ 3） 视 情 况 给 与 2-4l/min鼻 导 管 吸 氧 ； （ 4） 对 其 进 行 心 理 辅 导 ， 减 轻 其 压 力 （ 5） 必 要 时 遵 医 嘱 用 镇 静 安 定 类 药 物 帮 助 入 睡 ； （ 6） 遵 医 嘱 用 药 。 O:病 人 睡 眠 质 量 改 善 ， 日 间 精 神 状 况 良 好 v P:营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 与 右 心 衰 致 胃 肠淤 血 ， 食 欲 下 降 ， 长 期 摄 入 不 足 有 关vI： （ 1） 选 择 营 养 好 、 易 消 化 、 低 盐 、 低 脂 肪 、 高 维 生 素 、高 钾 的 食 物 。 应 限 制 钠 盐 摄 入 ,少 吃 咸 菜 、 咸 肉 、 咸 酱 瓜等 。v （ 3） 在 活 动 耐 力 范 围 内 适 度 活 动 或 卧 床 每 天 饭 后 顺 时针 按 摩 腹 部 20分 钟 ， 促 进 肠 蠕 动 增 进 食 欲 ； （ 4） 遵 医 嘱 用 强 心 ， 利 尿 药 （ 见 用 药 护 理 ） （ 5） 必 要 时 静 脉 补 充 营 养 ； （ 6） 监 测 营 养 状 况 ： 监 测 反 应 机 体 营 养 状 况 的 指 标 是否 改 善 ， 如 血 浆 清 蛋 白 ， 皮 褶 厚 度 等 ；O： 病 人 食 欲 增 加 ， 营 养 状 况 改 善 ， 出 院 时 营 养 指 标 如 皮 褶厚 度 等 有 所 增 加 。 vP:身 体 意 象 的 改 变 ： 与 身 体 消 耗 ， 大 量 腹 水 有 关 I ： (1)鼓 励 其 适 当 进 行 颜 面 修 饰 ， 掩 饰 病 容 。 穿 宽 大 衣服 ， 遮 掩 腹 水 造 成 的 形 象 变 化 （ 2） 多 与 患 者 进 行 心 理 疏 导 ， 使 其 正 视 及 接 受 自 身的 形 象 变 化 （ 3） 鼓 励 其 与 相 同 境 遇 的 病 友 沟 通 ， 寻 找 心 理 安 慰 （ 4） 对 其 家 人 进 行 教 育 ， 说 明 身 体 的 变 化 是 正 常 的 ，帮 助 患 者 一 起 正 确 认 识 。 O： 患 者 及 家 属 能 接 受 自 己 身 体 形 象 的 改 变 ， 积 极 配 合 治疗 vP： 预 期 性 悲 哀 与 慢 性 病 反 复 长 期 发 作 ， 治 疗 无效 有 关vI： （ 1） 倾 听 患 者 心 声 ,消 除 思 想 顾 虑 ,向 其 介 绍 风 心 病 的治 疗 进 展 、 治 疗 前 景 ,进 行 成 功 治 疗 病 例 的 举 例 ,增 强 治 疗信 心 。 （ 2） 让 患 者 共 同 参 与 决 定 治 疗 方 案 ， 考 虑 到 病 人 对 经济 因 素 的 担 心 ； （ 3） 关 注 患 者 社 会 支 持 系 统 ， 特 别 是 其 丈 夫 对 她 的态 度 。O:病 人 的 治 疗 依 从 性 增 强 ， 对 疾 病 能 积 极 应 对 v潜在并发症：消化道大出血 与肝硬化导致食管胃底静脉曲张有关vI: 预 防 出 血 ： 应 食 菜 泥 、 肉 末 、 软 食 ， 进 餐 时 细 嚼 慢咽 ； 勿 选 用 坚 硬 ， 有 棱 角 ， 有 刺 的 食 物v预 防 感 冒 和 便 秘 ， 防 止 剧 烈 咳 嗽 和 便 秘 诱 发 曲 张 静 脉 破 裂v 监 测 血 压 和 心 率 ， 观 察 有 无 呕 血 ， 鲜 血 便 ， 黑 便 v 紧 急 处 理v遵 医 嘱 给 与 静 脉 补 液 ， 必 要 时 输 血v密 切 监 测 生 命 体 征 ， 注 意 血 压 和 脉 搏 的 变 化v观 察 出 血 量v呕 血 时 ， 使 病 人 头 偏 一 侧 ， 防 止 窒 息v安 慰 病 人 ， 让 病 人 保 持 镇 静v遵 医 嘱 给 与 止 血 药 ， 并 配 合 医 生 积 极 止 血vO：住 院 期 间 能 及 时 发 现 并 纠 正 出 血 vP： 潜 在 并 发 症 ： 洋 地 黄 中 毒vI: (1)向 患 者 解 释 洋 地 黄 治 疗 的 必 要 性 及 其 中 毒 表 现 。 嘱严 格 按 医 嘱 用 药 ， 给 药 前 自 数 脉 搏 ， 当 脉 搏 60次 /分 或 节律 不 规 则 应 暂 停 用 药 并 通 知 医 生 ；v （ 2） 观 察 洋 地 黄 中 毒 的 表 现 ： 洋 地 黄 中 毒 最 重 要 的 是各 种 心 律 失 常 ， 如 室 性 期 前 收 缩 。 最 早 出 现 胃 肠 道 反 应 ，如 食 欲 下 降 、 恶 心 、 呕 吐 ， 还 有 神 经 系 统 症 状 如 头 痛 、 倦怠 、 黄 视 绿 视 等 ； （ 3） 洋 地 黄 中 毒 时 ， 立 即 停 用 药 物 ， 停 用 排 钾 利 尿 药并 适 当 补 钾 ， 心 律 失 常 时 针 对 性 用 抗 心 律 失 常 药 ， 快 速 首选 苯 妥 英 钠 ， 缓 慢 型 首 选 阿 托 品vO： 病 人 住 院 期 间 未 发 生 洋 地 黄 中 毒 ， 出 院 后 能 及 时 发 现并 纠 正 洋 地 黄 中 毒 v其 他 护 理 诊 断 ：v迁 移 压 力 （ 综 合 症 ） ： 有 自 我 伤 害 的 危 险v社 交 隔 离 ： 与 疾 病 导 致 活 动 无 耐 力 有 关v照 顾 者 角 色 紧 张 ： 与 病 人 家 属 长 期 照 顾 导 致 体 力 、 精 神 、经 济 上 负 担 过 重 有 关 。 健康教育 v 强调避免增加心脏负荷:防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等。如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时,及时就诊,采取有效治疗。v教导病人尽可能改善居住环境中潮湿、寒冷等不利条件。注意口腔卫生,避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触,一旦发生上感、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗。 v教会病人自己监测生命体征变化,尤其是自测v脉搏。及时发现和控制房性早搏、房性心动过速,预防v房颤。如出现发热、关节疼痛、环形红斑、皮下结节等,v则及时到医院给予抗风湿治疗，以免加重病情。v教会病人观察治疗是否有效:如自觉呼吸轻快，气短减轻，腹围，腿围减小等。鼓励其坚持治疗，多享受天伦之乐v病人出院时,鼓励他们保持愉快的心情,乐观、v稳定的情绪。提倡健康生活方式,坚持定时定量服药,v遵循服药注意事项,通过饮食、营养、锻炼等方面增加v机体抵抗力,预防感冒。 LOGO