精神疾病的识别与转诊

精神疾病的识别与转诊苏州大学附属广济医院苏州大学教育学院李鸣 精神疾病的流行病学调查患病率：1 .4 -4 .6 （全球） 2 0 .3 （美）1 0 .7 （中） 精神分裂症发病率（广义）：1 .5 （狭义）：0 .1 抑郁症患病率：1 .1 5 -6 .8 %（中） 病因学 -神经生物化学 -遗传学症状与诊断学 -常见症状 -诊断标准(CCMD、DSM、ICD)治疗学 -药物治疗机理 病因学生物化学 -神经递质 -精神疾病机理遗传学 -家族调查、双生子调查、寄养子调查 -染色体研究 精神疾病症状认知障碍情感障碍意志、行为障碍 精神症状认知障碍感觉障碍：过敏、减退、倒错、内感性不适知觉障碍：错觉、幻觉、思维鸣响、功能性幻听 感知综合障碍思维障碍：联想障碍：速率：奔逸、迟缓、贫乏、病理性赘述 连贯：散漫、破裂、中断、云集 逻辑：象征、语词新作、逻辑倒错 形式：持续语言、重复、刻板、模仿 精神症状认知障碍思维障碍：内容障碍：妄想（关系、被害、夸大、疑病、读心症）自知力：又称内省力。是指病人对其本身精神病状态的认识能力， 即是否察觉或辨识自己有病和精神状态是否正常，能否正 确分析和判断， 并指出自己既往和现在的表现与体验中 哪些是属于病态。 精神症状情感障碍高涨、欣快、低落、焦虑、脆弱、爆发、易激惹、迟钝、淡漠、倒错、恐惧、病理性激情、强制性哭笑、矛盾情感 精神症状意志、行为障碍意志增强、减退、缺乏、倒错、矛盾意向亢奋、木僵、违拗、被动服从、刻板动作、作态 精神疾病诊断 ICD、 DSM、CCMD意识清晰、智力完整症状标准、严重度标准、病程标准、排除标准 DSM五轴：轴一,精神疾病 轴二，人格、智能障碍 轴三，躯体疾病 轴四，心理社会因素 轴五，社会功能水平 精 神 分 裂 症 （ CCMD-3） 症 状 标 准 至 少 有 下 列 2项 并 非 继 发 于 意 识 障 碍 、 智 能 障 碍 、 情 感高 涨 或 低 落 ， 单 纯 型 分 裂 症 加 规 定 ： 1 反 复 出 现 的 言 语 性 幻 听 ； 2 明 显 的 思 维 松 弛 、 思 维 破 裂 、 言 语 不 连 贯 ， 或 思 维 贫 乏 或 思 维 内容 贫 乏 ； 3 思 想 被 插 入 、 被 撤 走 、 被 播 散 、 思 维 中 断 ， 或 强 制 性 思 维 ； 4 被 动 、 被 控 制 ， 或 被 洞 悉 体 验 ； 5 原 发 性 妄 想 （ 包 括 妄 想 知 觉 ， 妄 想 心 境 ） 或 其 他 荒 谬 的 妄 想 ； 6 思 维 逻 辑 倒 错 、 病 理 性 象 征 性 思 维 ， 或 语 词 新 作 ； 7 情 感 倒 错 ， 或 明 显 的 情 感 淡 漠 ； 8 紧 张 综 合 征 、 怪 异 行 为 ， 或 愚 蠢 行 为 ； 9 明 显 的 意 志 减 退 或 缺 乏 。 严 重 标 准 自 知 力 障 碍 ， 并 有 社 会 功 能 严 重受 损 或 无 法 进 行 有 效 交 谈 。 病 程 标 准 1 符 合 病 症 标 准 和 严 重 标 准 至 少 已 持 续 1个 月 ，单 纯 型 另 有 规 定 。 2 若 同 时 符 合 分 裂 症 和 情 感 性 精 神 障 碍 的 症状 标 准 ， 当 情 感 症 状 减 轻 到 不 能 满 足 情 感 性 精神 障 碍 症 状 标 准 时 ， 分 裂 症 状 需 继 续 满 足 分 裂症 的 症 状 标 准 至 少 2周 以 上 ， 方 可 诊 断 为 分 裂症 。 排 除 标 准 排 除 器 质 性 精 神 障 碍 ， 及 精神 活 性 物 质 和 非 成 瘾 物 质 所 致 精 神 障 碍 。尚 未 缓 解 的 分 裂 症 病 人 ， 若 又 罹 患 本 项 中前 述 两 类 疾 病 ， 应 并 列 诊 断 。 精神分裂症诊断标准（DSM-IV） A 特 征 性 症 状 在 1 个 月 内 如 果 得 到 有 效 治 疗 ，可 少 于 1 个 月 )存 在 至 少 两 项 下 述 症 状 。 (1)妄 想 。 (2)幻 觉 。 (3) 言 语 紊 乱 (例 如 ， 经 常 言 语 离 题 或 吉 诺 不 连 贯 )。 (4) 明 显 的 行 为 紊 乱 或 紧 张 性 行 为 。 (5) 阴 性 症 状 ， 即 情 感 平 淡 、 言 语 贫 乏 或 意 志 减 退 。 注 :如 1妄 想 内 容 荒 谬 怪 异 ， 或 幻 觉 是 对 患 者 的 行 为 或 思 想作 实 况 广 播 样 的 评 议 ， 或 有 2 个 以 上 声 音 在 互 相 对 话 ， 仅需 1 项 便 已 足 够 。 B. 社 交 或 职 业 功 能 失 调 自 起 病 以 来 大 部 分 时 间 内 ，一 个 以 上 主 要 功 能 (如 工 作 、 人 际 关 系 或 自 我 照 料功 能 )明 显 低 于 病 前 水 平 (儿 童 或 少 年 期 起 病 者 ，社 交 、 学 业 或 职 业 功 能 不 能 达 到 预 期 的 发 展 水 平 )。 C 病 期 症 状 连 续 存 在 至 少 6 个 月 ， 此 6个 月 包 括 至少 1 个 月 符 合 A 项 标 准 的 (急 性 期 )症 状 ， (如 经有 效 治 疗 ， 限 期 可 少 于 1 个 月 ) ， 可 包 括 前 驱 期或 残 留 期 症 状 。 在 前 驱 期 或 残 留 剧 中 ， 可 能 仅 有阴 性 症 状 或 A 项 标 准 中 2种 或 2 种 以 上 较 轻 表 现 的症 状 (例 如 ， 古 怪 想 法 、 不 寻 常 的 知 觉 体 验 )。 且排 除 分 裂 情 感 性 精 神 障 碍 及 心 境 障 碍 D急 性 症 状 期 没 有 重 性 抑 郁 发 作 、 躁 狂 发 作 或 混 合发 作 过 虽 然 在 活 动 期 有 心 境 发 作 ， 但 其 持 续 时 间较 急 性 期 和 残 留 期 总 时 间 短 。 因 此 可 排 除 分 裂 情感 性 精 神 障 碍 及 伴 有 精 神 病 性 表 现 的 心 境 障 碍 。 E排 除 物 质 因 素 或 躯 体 情 况 病 情 并 非 由 于 物 质 因 素(如 ， 成 瘾 、 药 物 滥 用 或 治 疗 药 物 )或 躯 体 因 素 的直 接 生 理 效 应 所 致 。 F与 全 面 发 育 障 碍 的 关 系 如 有 婴 幼 儿 孤 独 症 或 其他 全 面 发 育 障 碍 的 病 史 ， 需 要 有 至 少 一 个 月 的 明显 的 妄 想 或 幻 觉 症 状 (如 经 有 效 治 疗 ， 病 期 可 少 于l 个 月 ) ， 才 能 附 加 精 神 分 裂 症 的 诊 断 。 精神分裂症诊断标准（ICD-1 0） 1.症 状 标 准 具 备 下 述 ( 1) - (4)中 的 任 何 一 组 (如 不 甚 明 确 常 需 要两 个 或 多 个 症 状 )或 (5)-(9) 至 少 两 组 症 状 群 中 的 十 分 明 确 的 症 状 。 (1)思 雄 鸣 响 、 思 维 插 入 、 思 维 被 撤 走 及 思 维 广 播 。 (2) 明 确 涉 及 躯 体 或 四 肢 运 动 ， 或 特 殊 思 维 、 行 动 或 感 觉 的 被 影 响 、被 控 制 或 被 动 妄 想 、 妄 想 性 知 觉 。 (3) 对 患 者 的 行 为 进 行 跟 踪 性 评 论 ， 或 彼 此 对 患 者 加 以 讨 论 的 幻 听 ，或 来 源 于 身 体 某 一 部 分 的 其 他 类 型 的 幻 听 。 (4) 与 文 化 不 相 称 且 根 本 不 可 能 的 其 他 类 型 的 持 续 性 妄 想 ， 如 具 有 某种 宗 教 或 政 治 身 份 ， 或 超 人 的 力 量 和 能 力 (如 能 控 制 天 气 ， 或 与 另 一世 界 的 外 来 者 进 行 交 流 )。 (5) 伴 转 瞬 即 逝 或 未 充 分 形 成 的 无 明 显 情 感 内 容 的 妄 想 ， 或 伴 有 持 久的 超 价 观 念 ， 或 连 续 数 周 或 数 月 每 日 均 出 现 的 任 何 感 官 的 幻 觉 。 (6) 思 潮 断 裂 或 无 关 的 插 入 语 ， 导 致 语 言 不 连 贯 ， 或不 中 肯 或 语 词 新 作 。 (7) 紧 张 性 行 为 ， 如 兴 奋 、 摆 姿 势 ， 或 蜡 样 屈 曲 、 违拗 、 缄 默 及 木 僵 。 (8) 阴 性 症 状 ， 如 显 著 情 感 淡 漠 、 言 语 贫 乏 、 情 感 迟钝 或 不 协 调 ， 常 导 致 社 会 退 缩 及 社 会 功 能 下 降 ， 但 须澄 清 这 些 症 状 并 非 由 抑 郁 症 或 神 经 阻 滞 剂 治 疗 所 致 。 (9) 个 人 行 为 的 某 些 方 而 发 生 显 著 而 持 久 的 总 体 性 质的 改 变 ， 表 现 为 丧 失 兴 趣 、 缺 乏 目 的 、 懒 散 、 自 我 专注 及 社 会 退 缩 。 2.严 重 程 度 标 准 无 3.病 程 标 准 特 征 性 症 状 在 至 少 l 个 月 以 上 的 大 部分 时 间 内 肯 定 存 在 。 4.排 除 标 准 有 3 条 。 (1)存 在 广 泛 情 感 症 状 时 ， 就 不 应 作 出 精 神 分 裂 症的 诊 断 ， 除 非 分 裂 症 的 症 状 早 于 情 感 症 状 出 现 。 (2) 分 裂 症 的 症 状 和 情 感 症 状 两 者 一 起 出 现 ， 程度 均 衡 ， 应 诊 断 分 裂 情 感 性 障 碍 。 (3 )严 重 脑 病 、 癫 痫 、 药 物 中 毒 或 药 物 戒 断 状 态应 排 除 。 精神疾病的药物治疗药物作用机理药物分类 细 胞 体 轴 突末 梢 分解代谢MAO贮存受体CAMPATP 突触后神经元突触间隙突触前神经元细胞摄取囊泡摄取合成 抗精神病药物分类抗精神病药抗抑郁药物心境稳定剂抗焦虑药物 抗精神病药物典型抗精神病药 （氯丙嗪、氟哌啶醇）非典型抗精神病药 （维思通、奥氮平、思瑞康、阿立哌唑）长效制剂 （五氟利多、芮达） 抗抑郁药物选择性5 -HT再摄取抑制剂（SSRI) （百忧解、赛乐特、佐乐福）三环类抗抑郁剂（TCAs) （丙米嗪、阿米替林）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) （吗氯贝胺） 5 -HT和NE再摄取抑制剂（SNRI) （博乐欣、怡诺思） 心境稳定剂锂盐（碳酸锂 Li）卡马西平（CBZ)丙戊酸盐（VPA) 抗焦虑药苯二氮卓类 （安定类）非苯二氮卓类 （丁螺环酮、坦度螺酮、佐匹克隆）